О релапаротомии при ранних послеоперационных осложнениях

Аннотация

Тактика хирурга при острых осложнениях после операций на органах брюшной полости за последние годы подвергается пересмотру. Если еще недавно предпочтение отдавалось методам консервативной терапии, то теперь все чаще высказывается мнение о пользе раннего и по возможности радикального оперативного лечения этих осложне­ний [1, 2, 3, 4].

Полный текст

В нашей клинике с 1951 по 1965 г. повторному чревосечению подверглось 38 муж­чин и 26 женщин в возрасте от 11 до 80 лет, им было произведено 55 релапаротомий в сроки от нескольких часов до 15 суток. Большинство (29) релапаротомий предпринято после операции резекции желудка; реже они производились после аппендэктомии (9), холецистэктомии (6), резекции кишки (4) и прочих операций (7).

Показанием для повторных вмешательств служили; у 8 больных эвентрация, у 4 — кровотечение, у 5 — острая кишечная непроходимость, у 37 — перитонит и внутри­брюшные абсцессы.

Если при эвентрациях и внутренних кровотечениях хирургическая тактика разра­ботана достаточно подробно, то вопрос о показаниях и объеме оперативного вмеша­тельства при перитонитах все еще не получил окончательного разрешения. Трудности диагностики, тяжелое состояние больных, отсутствие уверенности в благоприятном исходе нередко приводят к тому, что хирурги прибегают к релапаротомии, лишь окон­чательно убедившись в неэффективности консервативной терапии. В результате упус­кается возможность осуществления радикальной операции, и вмешательство ограничи­вается или вскрытием уже сформировавшихся гнойников, или дренированием брюшной полости.

Из наблюдавшихся нами 37 больных послеоперационным перитонитом у 29 было разлитое воспаление брюшины (у 16 оно возникло вследствие недостаточности швов, у 9 — из-за некрозов или перфорации стенки полых органов) и у 8 — ограниченное (у 2 больных оно было вызвано недостаточностью швов гастроэнтероанастомоза и культи двенадцатиперстной кишки, у 2 других — инфицированием гематомы и у 4 — Недостаточной эвакуацией воспалительного экссудата и неполноценным дренированием брюшной полости после операций по поводу деструктивного аппендицита и холе­цистита).

Релапаротомия (вскрытие и дренирование брюшной полости) закончилась выздо­ровлением только у 5 больных ограниченным перитонитом, остальные же погибли от нарастающей интоксикации и истощения, в том числе и оба больных с недостаточностью швов. Эта по существу паллиативная операция оказалась совершенно неэффективной при разлитом перитоните. Из 20 больных, оперированных по такой методике с перито­низацией участков некроза кишки или желудка (у 4) и наложением подвесной энтеростомии (у 12), в живых осталось только 2.

Столь высокую послеоперационную летальность нельзя объяснить только тяжестью состояния больных или крайней несвоевременностью релапаротомии. 5 больных с недо­статочностью швов анастомоза, у которых отмечалось довольно острое начало перито­нита, были оперированы в первые часы после установления диагноза и, несмотря на это, все погибли. По-видимому, лечебная ценность релапаротомии и дренирования брюшной полости без устранения причин, вызвавших осложнение, крайне невелика.

Мы не наблюдали также и заметного положительного влияния подвесной энтеростомии на течение послеоперационного перитонита. Не устраняя пареза кишечника и ин­токсикации, эта операция нередко, особенно у истощенных больных, осложнялась прорезыванием швов и нагноением раны в области энтеростомы.

Неудовлетворительные результаты консервативных операций при послеоперацион­ном перитоните побудили нас к более радикальному лечению. У 9 больных, помимо дренирования брюшной полости, были дополнительно наложены швы при несостоятель­ности анастомоза, ушиты и перитонизированы перфоративные отверстия, резецирована омертвевшая кишка. Выздоровело 4 человека.

Возражения, что подобная тактика оправдана лишь при относительно раннем по­вторном вмешательстве и отсутствии глубоких изменений со стороны тканей и органов брюшной полости, не лишены, конечно, оснований. Однако мы полагаем, что при реше­нии вопроса о показаниях к релапаротомии следует исходить прежде всего из оценки возможностей осуществления у больного радикальной операции. У крайне тяжелых и ослабленных больных релапаротомия едва ли целесообразна.

Особенно показательна эффективность повторных радикальных чревосечений при лечении послеоперационной кишечной непроходимости. Из 5 наблюдавшихся нами боль­ных с послеоперационной непроходимостью у 4 был заворот или ущемление кишки и только у одной — спаечная непроходимость. Эта больная, оперированная по поводу острого аппендицита, дважды подвергалась релапаротомии: при первой был удален воспаленный дивертикул Меккеля и рассечены сращения, при второй резецирована деформированная рубцами кишечная петля. Остальным больным произведено раскру­чивание или резекция омертвевшей кишки при завороте. Умер один больной с заворо­том тощей кишки после резекции желудка.

Таким образом, несмотря на тяжелое состояние больных, подвергшихся релапаротомии, нам удалось получить выздоровление у 50% оперированных. Поэтому мы счи­таем необходимым чаще прибегать к повторным операциям при тяжелых внутрибрюшных осложнениях, добиваясь раннего и по возможности радикального их устранения.