Long-term results of treatment of patients with childhood and juvenile dystrophic form of coxa vara

Abstract

Of the 76 patients with pediatric and adolescent dystrophic forms of the plow Laga, 74 who were under our supervision received active conservative or surgical treatment (7 patients underwent treatment of both hip joints).

Full Text

Из находившихся под нашим наблюдением 76 больных детской и юношеской дистро­фической формой соха ѵага 74 получали активное консервативное или оперативное лече­ние (у 7 проводилось лечение обоих тазобедренных суставов).

Преобладает мнение о неэффективности консервативного лечения. На наш взгляд, это обусловлено поздним выявлением заболевания, когда развиваются значительные деструктивные изменения и варусная деформация шейки бедренной кости. Наш опыт показывает, что консервативное лечение в начальной стадии заболевания, когда вирус­ная деформация шейки еще незначительна, вполне эффективно.

Консервативным лечением решаются две задачи: устранение статической нагрузки и усиление кровоснабжения шейки бедренной кости. Мы применяли консервативное ле­чение (разгрузка конечности, щадящий режим, парафиновые аппликации и ионофорез с 10% раствором СаСІ2 на область тазобедренного сустава) при I—II стадии детской и юношеской дистрофической соха ѵага, при варусной деформации шейки не менее 110— 105° (4 больных). При шеечно-диафизарном угле менее 105° неблагоприятные биоме­ханические условия в тазобедренном суставе, возникающие при возобновлении и нагрузки на конечность, могут способствовать рецидиву заболевания.

Оперативное лечение больных детской и юношеской дистрофической формой соха ѵага подразделяется на два вида: биологическая стимуляция шейки бедренной кости и коррегирующая подвертельная остеотомия в сочетании с биологической стимуляцией.

Биологическая стимуляция заключается в просверливании канала в шейке вдоль оси от безымянной ямки до головки бедренной кости, с обязательным прохождением через зону резорбции. В созданный канал забивают костный штифт из гомо- или гетеро­трансплантата. Подобным оперативным вмешательством достигается двоякий эффект: стимулируется нормализация кровоснабжения шейки бедренной кости, а следовательно, и процесса эпифизарного остеогенеза; повышается механическая прочность шейки бед­ренной кости, что предотвращает прогрессирование вирусной деформации. После опера­ции биостнмуляции мы назначали разгрузку конечности на 3 месяца и соблюдение щадящего режима еще на 3 месяца. Через месяц после операции проводили курс физио­терапевтического лечения (парафин, ионофорез с СаСl2).

Оперативная биостимуляция шейки бедренной кости была проведена нами у 8 боль­ных. У них были I—II—III ст. детской и юношеской дистрофической соха ѵага с шееч­но-диафизарным углом не менее 105°.

Подв ер тельная коррегирующая остеотомия бедренной кости применялась при варусных деформациях шейки от 105° и ниже при различных стадиях заболевания. При развитии в эпифизарной ростковой зоне дистрофического процесса (а он был в подав­ляющем большинстве случаев) подвертельная остеотомия сочеталась с биостимуляцией шейки бедренной кости.

В предыдущие годы в детском отделении Казанского НИИТО применялась подвер­тельная остеотомия без дополнительной фиксации костных фрагментов. Однако опыт показал, что довольно часто после оперативной коррекции происходит самопроизволь­ное уменьшение шеечно-диафизарного угла до 100—90° вследствие тяги ягодичных мышц. Применение клиновидной подвертельной остеотомии приводило к укорочению конечности. Клиновидная подвертельная остеотомия без фиксации отломков была осу­ществлена у 31 больного на 35 тазобедренных суставах.

Подвертельная остеотомия — транспозиция с фиксацией отломков прямым метал­лическим штифтом по Ф. Р. Богданову произведена нами у 9 больных на 9 тазобедрен­ных суставах. Мы убедились, что и эта методика не лишена недостатков. Так, боль­шие трудности представляет введение металлического штифта в нужном направлении через большой вертел в положении коррекции шеечно-диафизарного угла, когда ягодич­ные мышцы предельно напряжены, и удержать отломки в нужном положении весьма трудно. При ретроградном введении штифт прорезал губчатую кость и не создавал надежной фиксации отломков.

С 1964 г. нами применяется собственная методика подвертельной ос те отомни-транс­позиции с фиксацией отломков дугообразным металлическим штифтом, введенным транскортикально интрамедуллярно снизувверх через периферический отломок в центральный (Казанский мед. ж., 1967, 2). Вслед за операцией конечность фиксируют тазобедренной гипсовой повязкой на 2,5—3 месяца. После снятия гипса назначают раз­грузку конечности на 3 месяца с одновременным проведением физиотерапевтического лечения и лечебной гимнастики. По нашей методике было прооперировано 20 больных (22 тазобедренных сустава).

Мы придавали большое значение послеоперационному ведению наших больных. Как после биостимуляции, так и после подвертельной остеотомии важную роль играет разгрузка конечности с одновременным применением методов консервативного лечения.

Оценка результатов лечения. Отличный результат — больной жалоб не предъявляет, болей нет, походка правильная, движения в тазобедренном суставе в пол­ном объеме, симптом Тренделенбурга отрицательный, укорочения конечности нет или оно незначительно (не более 1 см), шеечно-диафизарный угол 120—135°, дистрофиче­ский процесс в шейке бедренной кости ликвидирован.

Хороший результат — жалоб нет, болей нет, больной чуть заметно хро­мает, движения в тазобедренном суставе в полном объеме, симптом Тренделенбурга отрицательный, укорочение конечности на 1—2 см, шеечно-диафизарный угол 105—120°, дистрофический процесс ликвидирован.

Удовлетворительный результат — больной отмечает усталость в тазо­бедренном суставе после длительной ходьбы, болей нет, определяется умеренная хро­мота, в тазобедренном суставе некоторое ограничение отведения, симптом Тренделенбур­га отрицательный, укорочение конечности до 3 см, шеечно-диафизарный угол 90—105°, дистрофический процесс ликвидирован.

Неудовлетворительный результат — боли в тазобедренном суставе, при ходьбе, значительная хромота, ограничение движений в тазобедренном суставе, слабо положительный симптом Тренделенбурга, укорочение конечности свыше 3 см, шеечно-диафизарный угол меньше 90°, дистрофический процесс в шейке бедренной кости сохраняется.

Отдаленные результаты всех видов лечения изучены у 66 больных (72 сустава) в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Данные сведены в таблицу, где первая цифра показы­вает количество больных, цифра в скобках — количество суставов.

После консервативного лечения отличные результаты получены у 2 больных с I— II ст. заболевания, удовлетворительные—у больных с III ст. заболевания, которым консервативное лечение проводилось ввиду противопоказаний к оперативному вмешательству (сопутствующие заболевания). У них дистрофический процесс был ликвидиро­ван, но вирусная деформация шейки сохранилась.

Вид лечения	Результаты
	отличные	хорошие	удовлетво­рительные	неудовлетво­рительные
Консервативное	2	—	2	—
Оперативная биостимуляция	3(4)	2	2	—
Клиновидная подвертельная остео­томия	1	17	8 (9)	2
Подвертельная остеотомия-транс­позиция по Богданову	4	—	2	1
Подвертельная остеотомия-транс­ позиция по нашей методике	10	7 (8)	2 (3)	1
Всего	20 (21)	26 (27)	16(18)	4

При биологической стимуляции отличные и хорошие результаты получены в на­чальных стадиях заболевания, удовлетворительные—в запущенных случаях.

Применявшиеся ранее виды подвертельной клиновидной остеотомии дали большей частью хорошие (17) и удовлетворительные (8) результаты.

Предложенная нами подвертельная остеотомия-транспозиция с фиксацией отлом­ков дугообразным металлическим штифтом в большинстве случаев дала отличные (10) и хорошие (7) результаты. Один неудовлетворительный исход возник у 19-летнего больного вследствие допущенных ошибок в оперативной технике и длительной гипсовой иммобилизации (4 месяца).