Отдаленные результаты лечения больных детской и юношеской дистрофической формой coxa vara

Аннотация

Из находившихся под нашим наблюдением 76 больных детской и юношеской дистро­фической формой соха ѵага 74 получали активное консервативное или оперативное лече­ние (у 7 проводилось лечение обоих тазобедренных суставов).

Полный текст

Преобладает мнение о неэффективности консервативного лечения. На наш взгляд, это обусловлено поздним выявлением заболевания, когда развиваются значительные деструктивные изменения и варусная деформация шейки бедренной кости. Наш опыт показывает, что консервативное лечение в начальной стадии заболевания, когда вирус­ная деформация шейки еще незначительна, вполне эффективно.

Консервативным лечением решаются две задачи: устранение статической нагрузки и усиление кровоснабжения шейки бедренной кости. Мы применяли консервативное ле­чение (разгрузка конечности, щадящий режим, парафиновые аппликации и ионофорез с 10% раствором СаСІ2 на область тазобедренного сустава) при I—II стадии детской и юношеской дистрофической соха ѵага, при варусной деформации шейки не менее 110— 105° (4 больных). При шеечно-диафизарном угле менее 105° неблагоприятные биоме­ханические условия в тазобедренном суставе, возникающие при возобновлении и нагрузки на конечность, могут способствовать рецидиву заболевания.

Оперативное лечение больных детской и юношеской дистрофической формой соха ѵага подразделяется на два вида: биологическая стимуляция шейки бедренной кости и коррегирующая подвертельная остеотомия в сочетании с биологической стимуляцией.

Биологическая стимуляция заключается в просверливании канала в шейке вдоль оси от безымянной ямки до головки бедренной кости, с обязательным прохождением через зону резорбции. В созданный канал забивают костный штифт из гомо- или гетеро­трансплантата. Подобным оперативным вмешательством достигается двоякий эффект: стимулируется нормализация кровоснабжения шейки бедренной кости, а следовательно, и процесса эпифизарного остеогенеза; повышается механическая прочность шейки бед­ренной кости, что предотвращает прогрессирование вирусной деформации. После опера­ции биостнмуляции мы назначали разгрузку конечности на 3 месяца и соблюдение щадящего режима еще на 3 месяца. Через месяц после операции проводили курс физио­терапевтического лечения (парафин, ионофорез с СаСl2).

Оперативная биостимуляция шейки бедренной кости была проведена нами у 8 боль­ных. У них были I—II—III ст. детской и юношеской дистрофической соха ѵага с шееч­но-диафизарным углом не менее 105°.

Подв ер тельная коррегирующая остеотомия бедренной кости применялась при варусных деформациях шейки от 105° и ниже при различных стадиях заболевания. При развитии в эпифизарной ростковой зоне дистрофического процесса (а он был в подав­ляющем большинстве случаев) подвертельная остеотомия сочеталась с биостимуляцией шейки бедренной кости.

В предыдущие годы в детском отделении Казанского НИИТО применялась подвер­тельная остеотомия без дополнительной фиксации костных фрагментов. Однако опыт показал, что довольно часто после оперативной коррекции происходит самопроизволь­ное уменьшение шеечно-диафизарного угла до 100—90° вследствие тяги ягодичных мышц. Применение клиновидной подвертельной остеотомии приводило к укорочению конечности. Клиновидная подвертельная остеотомия без фиксации отломков была осу­ществлена у 31 больного на 35 тазобедренных суставах.

Подвертельная остеотомия — транспозиция с фиксацией отломков прямым метал­лическим штифтом по Ф. Р. Богданову произведена нами у 9 больных на 9 тазобедрен­ных суставах. Мы убедились, что и эта методика не лишена недостатков. Так, боль­шие трудности представляет введение металлического штифта в нужном направлении через большой вертел в положении коррекции шеечно-диафизарного угла, когда ягодич­ные мышцы предельно напряжены, и удержать отломки в нужном положении весьма трудно. При ретроградном введении штифт прорезал губчатую кость и не создавал надежной фиксации отломков.

С 1964 г. нами применяется собственная методика подвертельной ос те отомни-транс­позиции с фиксацией отломков дугообразным металлическим штифтом, введенным транскортикально интрамедуллярно снизувверх через периферический отломок в центральный (Казанский мед. ж., 1967, 2). Вслед за операцией конечность фиксируют тазобедренной гипсовой повязкой на 2,5—3 месяца. После снятия гипса назначают раз­грузку конечности на 3 месяца с одновременным проведением физиотерапевтического лечения и лечебной гимнастики. По нашей методике было прооперировано 20 больных (22 тазобедренных сустава).

Мы придавали большое значение послеоперационному ведению наших больных. Как после биостимуляции, так и после подвертельной остеотомии важную роль играет разгрузка конечности с одновременным применением методов консервативного лечения.

Оценка результатов лечения. Отличный результат — больной жалоб не предъявляет, болей нет, походка правильная, движения в тазобедренном суставе в пол­ном объеме, симптом Тренделенбурга отрицательный, укорочения конечности нет или оно незначительно (не более 1 см), шеечно-диафизарный угол 120—135°, дистрофиче­ский процесс в шейке бедренной кости ликвидирован.

Хороший результат — жалоб нет, болей нет, больной чуть заметно хро­мает, движения в тазобедренном суставе в полном объеме, симптом Тренделенбурга отрицательный, укорочение конечности на 1—2 см, шеечно-диафизарный угол 105—120°, дистрофический процесс ликвидирован.

Удовлетворительный результат — больной отмечает усталость в тазо­бедренном суставе после длительной ходьбы, болей нет, определяется умеренная хро­мота, в тазобедренном суставе некоторое ограничение отведения, симптом Тренделенбур­га отрицательный, укорочение конечности до 3 см, шеечно-диафизарный угол 90—105°, дистрофический процесс ликвидирован.

Неудовлетворительный результат — боли в тазобедренном суставе, при ходьбе, значительная хромота, ограничение движений в тазобедренном суставе, слабо положительный симптом Тренделенбурга, укорочение конечности свыше 3 см, шеечно-диафизарный угол меньше 90°, дистрофический процесс в шейке бедренной кости сохраняется.

Отдаленные результаты всех видов лечения изучены у 66 больных (72 сустава) в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Данные сведены в таблицу, где первая цифра показы­вает количество больных, цифра в скобках — количество суставов.

После консервативного лечения отличные результаты получены у 2 больных с I— II ст. заболевания, удовлетворительные—у больных с III ст. заболевания, которым консервативное лечение проводилось ввиду противопоказаний к оперативному вмешательству (сопутствующие заболевания). У них дистрофический процесс был ликвидиро­ван, но вирусная деформация шейки сохранилась.

Вид лечения	Результаты
	отличные	хорошие	удовлетво­рительные	неудовлетво­рительные
Консервативное	2	—	2	—
Оперативная биостимуляция	3(4)	2	2	—
Клиновидная подвертельная остео­томия	1	17	8 (9)	2
Подвертельная остеотомия-транс­позиция по Богданову	4	—	2	1
Подвертельная остеотомия-транс­ позиция по нашей методике	10	7 (8)	2 (3)	1
Всего	20 (21)	26 (27)	16(18)	4

При биологической стимуляции отличные и хорошие результаты получены в на­чальных стадиях заболевания, удовлетворительные—в запущенных случаях.

Применявшиеся ранее виды подвертельной клиновидной остеотомии дали большей частью хорошие (17) и удовлетворительные (8) результаты.

Предложенная нами подвертельная остеотомия-транспозиция с фиксацией отлом­ков дугообразным металлическим штифтом в большинстве случаев дала отличные (10) и хорошие (7) результаты. Один неудовлетворительный исход возник у 19-летнего больного вследствие допущенных ошибок в оперативной технике и длительной гипсовой иммобилизации (4 месяца).