Emergency corticosteroid therapy in obstetric and gynecological practice

Abstract

In obstetric and gynecological practice, acute blood loss is often found, which is often combined with shock, especially with ectopic pregnancy, uterine ruptures, as well as with severe and prolonged surgical intervention.

Full Text

В акушерской и гинекологической практике часто встречается острая кровопотеря, которая нередко сочетается с шоком, особенно при внематочной беременности, разры­вах матки, а также и при тяжелом и длительном оперативном вмешательстве.

Уменьшение массы циркулирующей крови, низкое АД приводят к кислородной недостаточности мозга и к функциональным изменениям в нервной системе, в даль­нейшем появляются вторичные изменения функций эндокринных желез, которые носят приспособительный, компенсаторный характер.

Известно, что течение шока зависит от интенсивности и характера эндокринных реакций в ответ на травму и кровопотерю (И. Р. Петров, 1961). В приспособительно­компенсаторных реакциях организма на травму и кровопотерю особое место занимает диэнцефало-гипофизарно-адреналовая система. В начальной фазе шока в результате возбуждения центральной нервной системы увеличивается выделение гипофизом АКТГ, который стимулирует выделение гормонов коры надпочечников. Гормоны их, оказы­вая влияние на водно-солевой, белковый и углеводный обмен, способствуют быстрому восстановлению АД, что в свою очередь влияет на центральную нервную систему, тем самым обеспечивая постоянство внутренней среды организма (С. Г. Генес, 1960).

Однако при длительности и травматичности оперативного вмешательства, а также при массивном кровотечении наступает такой период, когда все компенсаторные систе­мы истощаются.

Известно, что при прочих равных условиях устойчивость организма к операцион­ной травме находится в прямой зависимости от исходного функционального состояния коры надпочечников.

Нами проводились исследования функционального состояния коры надпочечников у гинекологических больных путем определения 17-кетостероидов в суточной моче по методу Циммермана в модификации О. М. Уваровской (1956) и проведения проб Торна. Обследовано 48 женщин с доброкачественными новообразованиями (миомы матки, кистомы яичников) и 53 — со злокачественными новообразованиями половых органов (рак шейки и тела матки, рак яичников).

При обследовании больных с доброкачественными новообразованиями было уста­новлено, что нет существенной разницы в выделении 17-кетостероидов мочи по сравне­нию с их выделением у практически здоровых женщин. Операции и послеоперацион­ный период у данной группы больных протекали без осложнений.

У больных со злокачественным новообразованием шейки матки и особенно при запущенном раке яичников экскреция 17-кетостероидов резко уменьшена, что указы­вает на угнетение функции коры надпочечников. Резервные способности коры надпо­чечников при злокачественных новообразованиях недостаточны, о чем свидетельствует часто наблюдаемая отрицательная и парадоксальная проба Торна. В результате во время или после операции нередко развивается адреналовый шок с резким и стойким падением АД, которое не удается устранить общепринятыми мероприятиями (эфед­рин, глюкоза, адреналин, переливание крови и др.) (В. А. Кованев, 1963; Д. Джерота с соавторами, 1962; В. Е. Волков, 1963).

В нашей клинике на 178 лапаратомных операциях мы наблюдали 8 больных с острой и относительной адреналовой недостаточностью, из которых 5 оперировано по поводу рака шейки матки и рака яичников.

Приводим одно из наших наблюдений.

Ю., 63 лет, поступила 4/1V 1963 г. по поводу рака яичников II ст. Содержание 17-кетостероидов в суточной моче до операции — 6,45 мг. Основной обмен + 32%. Антитоксическая функция печени (проба Квика-Пытеля) — общее выделение гипуровой кислоты за 4 часа — 96,97%. АД— 140/80 мм.

26/ІѴ под общим эфирно-кислородным наркозом произведена надвлагалищная ампутация матки с обоими придатками. Операция проходила без осложнений, крово­течения не было. После операции состояние удовлетворительное. Пульс 106, АД — 110/70 мм.

Через час после окончания операции появился акроцианоз, АД упало до 90/50 мм. Пульс 120, среднего наполнения. Внутривенно перелито 200 мл крови, 500 мл 5% раствора глюкозы, под кожу введены сердечно-сосудистые средства, дан кислород для вдыхания.

Несмотря на проведенные мероприятия, АД упало до 70/30 мм, пульс аритмич­ный, не сосчитывается. Больная безучастна к происходящему, вялая, бледная, акро­цианоз.

Произведено повторное переливание 225 мл крови и капельно 60 мг гидрокорти­зона в 200 мл 5% раствора глюкозы. Состояние больной не улучшилось. Повторно, струйно внутривенно введено 65 мг гидрокортизона. АД поднялось до 105/50 мм, пульс стал хорошего наполнения, ритмичный, акроцианоз исчез. Больная стала актив­ной. АД больше не падало.

17-кетостероидов в суточной моче в первые сутки после операции было 2,7 мг, на вторые сутки — 6,04 мг.

Послеоперационное течение больше не осложнялось, больная выписалась в удов­летворительном состоянии.

Типичный шок в акушерско-гинекологической практике возникает при внематоч­ной беременности и разрывах матки.

По данным В. Г. Хреновой (1963), материнская смертность при разрывах матки в 70,4% наступает от шока и геморрагического коллапса.

Лабораторией экспериментальной физиологии по оживлению организма АМН СССР (Е. С. Золотокрылина, К. С. Киселева, H. М. Рябова, 1960) установлено, что при длительном и массивном кровотечении, как правило, развивается стойкая и дли­тельная гипотония, которая сохраняется, несмотря на возмещенную кровопотерю, и борьба с этим состоянием остается безуспешной даже при использовании артериаль­ной трансфузии.

При кровопотере наступают серьезные нарушения функции надпочечников. Лонгом (1947) было обнаружено, что при кровопотере у животных резко снижается содер­жание витаминов С и холестерина — исходных продуктов, необходимых для синтеза гормонов корой надпочечников.

К настоящему времени накопилось значительное количество данных, свидетель­ствующих о целесообразности применения глюкокортикоидов при шоке и кровопотере (В. Б. Лемус, 1960; В. К.Кулагин, 1961; В. Е. Волков, 1963; Ф. А. Сыроватко и В. С. Берман, 1963; и др.).

При больших кровопотерях эффект от неотложной кортикоидной терапии мы наблюдали у 3 больных. Две больные с прервавшейся внематочной беременностью были доставлены в клинику в тяжелом состоянии, АД и пульс не определялись, и одна больная — с разрывом матки в родах.

К введению гидрокортизона мы прибегали в тех случаях, когда переливание кро­ви, кровозамещающих жидкостей, введение сердечно-сосудистых средств не давали должного эффекта.

Известно, что во время беременности происходит нарастание активности коры над­почечников, которое во время родов еще больше возрастает. При длительной и упор­ной родовой слабости наблюдается понижение функции коры надпочечников (И. Ю. Подольская, 1962).

При разрывах матки на фоне функциональных эндокринных изменений может развиться адрено-кортикальная недостаточность.

Мы наблюдали роженицу Д., 30 лет, у которой в родах произошел разрыв матки -с развитием шока.

Роды III, срочные. Плод крупный. Вторичная родовая слабость. Родостимуляция. Неполный, атипичный разрыв матки, шок. Лапаротомия с одновременным перелива­нием внутривенно крови, противошоковой жидкости, введение сердечно-сосудистых средств, повторные внутриартериальные переливания крови — все было безрезультат­ным. Состояние больной тяжелое, АД не определяется. Внутривенно вводится 125 мг гидрокортизона, АД поднимается до 80/60 мм, появляется пульс, но затем состояние больной снова ухудшается. Повторно на фоне противошоковых мероприятий вводится еще 125 мг гидрокортизона, АД повышается до 140/80 мм. Состояние больной улуч­шается, но после прекращения введения гидрокортизона АД снизилось до 90/60 мм и на этом уровне происходила стабилизация АД. Всего больной было перелито внутри­венно и внутриартериально 1225 мл крови, 700 мл противошоковой жидкости, 400 мл полиглюкина и других растворов и 250 мг гидрокортизона.

Произведено ушивание матки, больная поправилась, выписалась в удовлетвори­тельном состоянии.

Таким образом, эффект от противошоковых мероприятий был только в сочетании с заместительной гормональной терапией. При введении гидрокортизона АД повыша­лось, прекращение введения несколько снижало АД.

Только после предварительного восполнения кровопотери неотложная кортикосте­роидная терапия устраняет гемодинамические нарушения и способствует более дли­тельному поддержанию АД на необходимом уровне в течение длительного периода.

При адрено-кортикальной недостаточности мы применяли гидрокортизон в коли­честве от 60 до 250 мг, осложнений у больных не наблюдали. По литературным дан­ным, в течение суток гидрокортизон можно вводить до 300—400 мг (Н. Д. Беклеми­шев, 1963).

При отсутствии эффекта от обычных противошоковых мероприятий необходимо в комплекс противошоковых мер включать гидрокортизон.