Неотложная кортикостероидная терапия в акушерской и гинекологической практике

Аннотация

В акушерской и гинекологической практике часто встречается острая кровопотеря, которая нередко сочетается с шоком, особенно при внематочной беременности, разрывах матки, а также и при тяжелом и длительном оперативном вмешательстве.

Полный текст

Уменьшение массы циркулирующей крови, низкое АД приводят к кислородной недостаточности мозга и к функциональным изменениям в нервной системе, в даль­нейшем появляются вторичные изменения функций эндокринных желез, которые носят приспособительный, компенсаторный характер.

Известно, что течение шока зависит от интенсивности и характера эндокринных реакций в ответ на травму и кровопотерю (И. Р. Петров, 1961). В приспособительно­компенсаторных реакциях организма на травму и кровопотерю особое место занимает диэнцефало-гипофизарно-адреналовая система. В начальной фазе шока в результате возбуждения центральной нервной системы увеличивается выделение гипофизом АКТГ, который стимулирует выделение гормонов коры надпочечников. Гормоны их, оказы­вая влияние на водно-солевой, белковый и углеводный обмен, способствуют быстрому восстановлению АД, что в свою очередь влияет на центральную нервную систему, тем самым обеспечивая постоянство внутренней среды организма (С. Г. Генес, 1960).

Однако при длительности и травматичности оперативного вмешательства, а также при массивном кровотечении наступает такой период, когда все компенсаторные систе­мы истощаются.

Известно, что при прочих равных условиях устойчивость организма к операцион­ной травме находится в прямой зависимости от исходного функционального состояния коры надпочечников.

Нами проводились исследования функционального состояния коры надпочечников у гинекологических больных путем определения 17-кетостероидов в суточной моче по методу Циммермана в модификации О. М. Уваровской (1956) и проведения проб Торна. Обследовано 48 женщин с доброкачественными новообразованиями (миомы матки, кистомы яичников) и 53 — со злокачественными новообразованиями половых органов (рак шейки и тела матки, рак яичников).

При обследовании больных с доброкачественными новообразованиями было уста­новлено, что нет существенной разницы в выделении 17-кетостероидов мочи по сравне­нию с их выделением у практически здоровых женщин. Операции и послеоперацион­ный период у данной группы больных протекали без осложнений.

У больных со злокачественным новообразованием шейки матки и особенно при запущенном раке яичников экскреция 17-кетостероидов резко уменьшена, что указы­вает на угнетение функции коры надпочечников. Резервные способности коры надпо­чечников при злокачественных новообразованиях недостаточны, о чем свидетельствует часто наблюдаемая отрицательная и парадоксальная проба Торна. В результате во время или после операции нередко развивается адреналовый шок с резким и стойким падением АД, которое не удается устранить общепринятыми мероприятиями (эфед­рин, глюкоза, адреналин, переливание крови и др.) (В. А. Кованев, 1963; Д. Джерота с соавторами, 1962; В. Е. Волков, 1963).

В нашей клинике на 178 лапаратомных операциях мы наблюдали 8 больных с острой и относительной адреналовой недостаточностью, из которых 5 оперировано по поводу рака шейки матки и рака яичников.

Приводим одно из наших наблюдений.

Ю., 63 лет, поступила 4/1V 1963 г. по поводу рака яичников II ст. Содержание 17-кетостероидов в суточной моче до операции — 6,45 мг. Основной обмен + 32%. Антитоксическая функция печени (проба Квика-Пытеля) — общее выделение гипуровой кислоты за 4 часа — 96,97%. АД— 140/80 мм.

26/ІѴ под общим эфирно-кислородным наркозом произведена надвлагалищная ампутация матки с обоими придатками. Операция проходила без осложнений, крово­течения не было. После операции состояние удовлетворительное. Пульс 106, АД — 110/70 мм.

Через час после окончания операции появился акроцианоз, АД упало до 90/50 мм. Пульс 120, среднего наполнения. Внутривенно перелито 200 мл крови, 500 мл 5% раствора глюкозы, под кожу введены сердечно-сосудистые средства, дан кислород для вдыхания.

Несмотря на проведенные мероприятия, АД упало до 70/30 мм, пульс аритмич­ный, не сосчитывается. Больная безучастна к происходящему, вялая, бледная, акро­цианоз.

Произведено повторное переливание 225 мл крови и капельно 60 мг гидрокорти­зона в 200 мл 5% раствора глюкозы. Состояние больной не улучшилось. Повторно, струйно внутривенно введено 65 мг гидрокортизона. АД поднялось до 105/50 мм, пульс стал хорошего наполнения, ритмичный, акроцианоз исчез. Больная стала актив­ной. АД больше не падало.

17-кетостероидов в суточной моче в первые сутки после операции было 2,7 мг, на вторые сутки — 6,04 мг.

Послеоперационное течение больше не осложнялось, больная выписалась в удов­летворительном состоянии.

Типичный шок в акушерско-гинекологической практике возникает при внематоч­ной беременности и разрывах матки.

По данным В. Г. Хреновой (1963), материнская смертность при разрывах матки в 70,4% наступает от шока и геморрагического коллапса.

Лабораторией экспериментальной физиологии по оживлению организма АМН СССР (Е. С. Золотокрылина, К. С. Киселева, H. М. Рябова, 1960) установлено, что при длительном и массивном кровотечении, как правило, развивается стойкая и дли­тельная гипотония, которая сохраняется, несмотря на возмещенную кровопотерю, и борьба с этим состоянием остается безуспешной даже при использовании артериаль­ной трансфузии.

При кровопотере наступают серьезные нарушения функции надпочечников. Лонгом (1947) было обнаружено, что при кровопотере у животных резко снижается содер­жание витаминов С и холестерина — исходных продуктов, необходимых для синтеза гормонов корой надпочечников.

К настоящему времени накопилось значительное количество данных, свидетель­ствующих о целесообразности применения глюкокортикоидов при шоке и кровопотере (В. Б. Лемус, 1960; В. К.Кулагин, 1961; В. Е. Волков, 1963; Ф. А. Сыроватко и В. С. Берман, 1963; и др.).

При больших кровопотерях эффект от неотложной кортикоидной терапии мы наблюдали у 3 больных. Две больные с прервавшейся внематочной беременностью были доставлены в клинику в тяжелом состоянии, АД и пульс не определялись, и одна больная — с разрывом матки в родах.

К введению гидрокортизона мы прибегали в тех случаях, когда переливание кро­ви, кровозамещающих жидкостей, введение сердечно-сосудистых средств не давали должного эффекта.

Известно, что во время беременности происходит нарастание активности коры над­почечников, которое во время родов еще больше возрастает. При длительной и упор­ной родовой слабости наблюдается понижение функции коры надпочечников (И. Ю. Подольская, 1962).

При разрывах матки на фоне функциональных эндокринных изменений может развиться адрено-кортикальная недостаточность.

Мы наблюдали роженицу Д., 30 лет, у которой в родах произошел разрыв матки -с развитием шока.

Роды III, срочные. Плод крупный. Вторичная родовая слабость. Родостимуляция. Неполный, атипичный разрыв матки, шок. Лапаротомия с одновременным перелива­нием внутривенно крови, противошоковой жидкости, введение сердечно-сосудистых средств, повторные внутриартериальные переливания крови — все было безрезультат­ным. Состояние больной тяжелое, АД не определяется. Внутривенно вводится 125 мг гидрокортизона, АД поднимается до 80/60 мм, появляется пульс, но затем состояние больной снова ухудшается. Повторно на фоне противошоковых мероприятий вводится еще 125 мг гидрокортизона, АД повышается до 140/80 мм. Состояние больной улуч­шается, но после прекращения введения гидрокортизона АД снизилось до 90/60 мм и на этом уровне происходила стабилизация АД. Всего больной было перелито внутри­венно и внутриартериально 1225 мл крови, 700 мл противошоковой жидкости, 400 мл полиглюкина и других растворов и 250 мг гидрокортизона.

Произведено ушивание матки, больная поправилась, выписалась в удовлетвори­тельном состоянии.

Таким образом, эффект от противошоковых мероприятий был только в сочетании с заместительной гормональной терапией. При введении гидрокортизона АД повыша­лось, прекращение введения несколько снижало АД.

Только после предварительного восполнения кровопотери неотложная кортикосте­роидная терапия устраняет гемодинамические нарушения и способствует более дли­тельному поддержанию АД на необходимом уровне в течение длительного периода.

При адрено-кортикальной недостаточности мы применяли гидрокортизон в коли­честве от 60 до 250 мг, осложнений у больных не наблюдали. По литературным дан­ным, в течение суток гидрокортизон можно вводить до 300—400 мг (Н. Д. Беклеми­шев, 1963).

При отсутствии эффекта от обычных противошоковых мероприятий необходимо в комплекс противошоковых мер включать гидрокортизон.