New surgical options functional urinary incontinence in women according to D.N.Atabekov

Abstract

Over the past 50 years, over 60 surgical methods have been proposed for the treatment of functional urinary incontinence in women, most of which proved to be insufficiently effective.

Full Text

Для лечения функционального недержания мочи у женщин за последние 50 лет предложено свыше 60 оперативных методов, большинство из которых оказалось недо­статочно эффективным.

В 1927 г. Д. Н. Атабеков предложил операцию транспозиции дна мочевого пузыря в основном для лечения функционального недержания мочи у женщин, а в ряде случаев — для закрытия дефекта при небольших уретро-вагинальных свищах. Суть операции заключается в перемещении ближайшего участка дна мочевого пузыря на область сфинктера.

Со времени опубликования в печати этой операции прошло уже более 35 лет, она широко рекомендуется в основных руководствах по оперативной гинекологии (И. Л. Брауде, А. М. Мажбиц и др.), и все же метод транспозиции мочевого пузыря не получил еще большого распространения и окончательной оценки. В литературе, помимо положительного высказывания самого автора, имеется единственное сообще­ние А. Т. Бакрадзе (1934), в котором он приводит благоприятные отдаленные резуль­таты своих наблюдений над 21 больной после операции Атабекова, причем только у одной больной не было достигнуто успеха.

В нашей клинике с 1952 г. по 1963 г. по методу Атабекова было оперировано 33 женщины с функциональным недержанием мочи. Сюда не включены больные с полным и неполным выпадением матки. У двух больных операция была произведена 2 раза в связи с рецидивом. Среди больных 30 женщин жили в Казани, что значительно облегчало наблюдение за результатами операции.

В возрасте до 40 лет было 6 больных, от 41 до 50 лет— 15, от 51 до 60 лет включительно — 12.

22 больные связывали возникновение недержания мочи с тяжелой физической работой, 11—с частыми родами. У 27 женщин было незначительное опущение перед­ней стенки влагалища, из них у одной опущение стенки сочеталось с небольшим опу­щением матки, у одной — опущение передней стенки влагалища со старым разрывом промежности II ст. У 5 женщин не было обнаружено каких-либо изменений со сто­роны гениталий. 18 больных страдали недержанием мочи от 1 года до 5 лет, 9 — от 5 до 10 лет, 5 — от 11 до 13 лет и одна —23 года.

При обозначении степени выраженности функционального недержания мочи у женщин мы, как и К. М. Фигурнов, различали абсолютное и относительное недержа­ние мочи. У 21 нашей больной было относительное, у 12 — абсолютное недержание мочи. Диагноз функционального недержания мочи ставился на основании жалобы больных на непроизвольное истечение мочи без ощущения позыва к мочеиспусканию, а также данных обычных гинекологических и урологических методов исследования после исключения таких заболеваний мочеполовых органов, как пороки развития, опу­холи, воспалительные заболевания, мочеполовые свищи.

При относительном недержании мочи больные жаловались на частичное недержа­ние мочи при поднятии тяжести, натуживании, быстрой ходьбе, кашле и чихании. При этом, несмотря на значительное расслабление сфинктера, в пузыре удерживалось боль­шое количество мочи. При абсолютном недержании мочи больные все время были «мокрые», постоянно пользовались подкладной пеленкой. Женский металлический катетер, введенный в уретру, выпадал из мочевого пузыря из-за резко выраженной слабости сфинктера. Ощущение позыва к мочеиспусканию у некоторых больных почти отсутствовало. У всех больных было отмечено выраженное расширение уретры с зияющим наружным отверстием мочеиспускательного канала. Катетером удавалось выпускать до 50 мл мочи, а иногда и меньше.

У 12 больных при относительном недержании мочи мы сначала проводили кон­сервативные методы лечения (лечебная гимнастика, стрихнин, витамин В1, гормоны, фарадизация и др.) и лишь после неудачи предлагали операцию.

Предоперационная подготовка заключалась в лечебной гимнастике, у некоторых больных — во влагалищных ванночках или спринцеваниях с дезинфицирующими рас­творами.

Оперировали под местной анестезией (инфильтрационной и парацервикальной). При этом многие больные испытывали резкие боли при отсепаровке влагалищных лос­кутов, особенно при обнажении plica vesico — uterina.

За последнее время стали проводить премедикацию смесью следующего состава: Sol. Aminasini 2,5% —2 мл, Sol. Promedoli 2% —2 мл, Sol. Dimedroli 2% —2 мл, Sol. Atropini 0,1% — 1 мл, вводимой внутримышечно в одном шприце.

Операции проводились типично по Атабекову и заканчивались введением во вла­галище марлевой полоски с 2,0 альбуцида на 6—8 час. Операция у одной больной с разрывом промежности II ст. сочеталась с кольпоперинеорафией, у другой — с обыч­ной пластикой и вентросуспензией по Долери.

Послеоперационный период в основном протекал гладко. Вторичное заживление раны было у двух больных. У отдельных больных в первые сутки наблюдалась за­держка мочи. Все больные занимались лечебной гимнастикой.

Результаты оперативного лечения оценивались в основном по самочувствию боль­ных. При этом учитывались не только ближайшие, но и отдаленные результаты. Обычно в течение года после операции больные находились под наблюдением кли­ники, а затем они периодически вызывались для осмотра.

Из 33 больных только у одной, страдавшей абсолютным недержанием мочи в течение 10 лет, непосредственно после операции был получен отрицательный резуль­тат. До операции Атабекова, произведенной в 1953 г., эта больная 2 раза находилась на стационарном лечении в клинике. В 1948 г. она без успеха перенесла операцию передней пластики с наложением швов на сфинктер. У двух больных с абсолютным недержанием мочи, выписанных из клиники со значительным улучшением, окончатель­ное выздоровление наступило через 2 и 3 месяца после операции. Рецидивы недер­жания на отдельных сроках (на 3 и 5 году) наступили у двух больных. Больные оперированы повторно в 1963 г. с благоприятным исходом.

Таким образом, из 33 больных, оперированных по Ата­бекову при функциональном недержании мочи, у 3 был получен отрицательный результат: у одной — непосредственно после операции, у двух недержание мочи появилось в отдаленные сроки; у 30 при сроках наблюдения свыше 3 лет

был получен положительный результат, моча в полной мере удерживалась, мочеиспускание нормализовалось.

Для профилактики рецидивов, начиная с 1963 г., при операции Атабекова мы стали применять полимеры с целью дополнительного укрепления стенки мочевого пузыря. Основанием для этого послужил как опыт нашей клиники, так и имеющиеся в литературе сообщения отечественных и иностранных авторов о благоприятных результатах применения аллопластических материалов при некоторых урологических и гинекологически операциях. В частности, Cernoch А. (1957) описал метод опера­тивного лечения недержания мочи у женщин усилением уретро-везико-вагинальной перегородки силоновой сеткой; Zaduron (1961) для устранения цистоцеле применил тонкую нейлоновую ткань.

Из 33 наших больных 6 было оперировано в 1963 г. по методу Атабекова одно­временно с пластикой стенки мочевого пузыря аллопластическими материалами. У 5 больных, оперированных первично, была применена капроновая сетка № 25, у шестой с рецидивом недержания мочи через 3 года после операции Атабекова была использована лавсановая сетка. Синтетическая сетка прикладывалась после наложе­ния сагиттальных швов, закреплялась по боковым отделам сверху и снизу отдель­ными узловатыми швами. Затем зашивалась стенка влагалища (рис. 1).

Рис. 1.

У всех больных послеоперационный период протекал гладко, мочеиспускание стало нормальным. Одна больная через шесть месяцев после операции лечилась в клинике по поводу цистита, выписалась после исчезновения воспалительных явлений.

В заключение мы позволим себе дополнить следующими указаниями методику операции. Влагалищные лоскуты целесообразно зашивать узловыми кетгутовыми швами с захватыванием частично и мышечной ткани передней стенки шейки матки (рис. 1). Этим устраняется возникновение гематомы под стенкой влагалища в пер­вые часы после операции и предупреждается рецидив недержания мочи. Из 33 боль­ных, оперированных в нашей клинике, у 17 автор данной статьи применил указан­ную методику зашивания передней стенки влагалища и у всех больных получил поло­жительные результаты на ближайших и отдаленных сроках после операции.

Выводы

1. Операция транспозиции дна мочевого пузыря по Д. Н. Атабекову физиологи­чески достаточно обоснована, проста по технике и практически дает хорошие резуль­таты.
2. Для профилактики рецидива болезни считаем целесообразным операцию транс­позиции дна мочевого пузыря дополнить:

а) пластикой стенки пузыря аллопластическими материалами, б) частичным закреплением передней стенки влагалища к обнаженному участку передней стенки шейки матки.

3. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов операции вполне пока­занным является применение в пред- и послеоперационном периодах лечебной гим­настики, направленной на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.
4. Больные, перенесшие операцию по поводу функционального недержания мочи, должны находиться под диспансерным наблюдением женской консультации в первые 3 года после операции. Восстановление трудоспособности наступает через 3 месяца после операции, а при физическом труде — через год.