Angina pectoris with peptic ulcer, stomach cancer and duodenum
- Authors: Kokosov A.N.1
-
Affiliations:
- Sverdlovsk Medical Institute
- Issue: Vol 46, No 2 (1965)
- Pages: 16-18
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/60031
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj60031
- ID: 60031
Cite item
Full Text
Abstract
Keywords
Full Text
В сложной и многообразной по патогенезу сочетанной гастро-кардиальной патологии на первое место по тяжести и практическому значению, по-видимому, можно поставить случаи стенокардии у больных язвенной болезнью и раком желудка (М. М. Губергриц, Н. И. Широкогоров). Наиболее изучены язвенно-коронарные стенокардии (Фроман и Гоне). Частота их колеблется от 7,5% (Фроман и Гоне; Хохрейн и Шейхер; Вале и др.) до 10,7% (Л. И. Рогачевский) и даже 26% (О. С. Радбиль). То данным Михеляцци (1958) такое сочетание закончилось инфарктом миокарда у 24 из 410 (5,8%), а по Радбилю (1960) —у 18 из 200 (9%) больных.
Стенокардия при раковом поражении желудка менее известна, хотя встречается не менее часто. Так, по 3. Я. Владимировой (1955), она имела место у 36 из 125 (у 28,8%) больных раком кардии желудка и пищевода, прооперированных в течение 6 лет. О подобных наблюдениях сообщили также Губергриц (1936), А. И. Смирнов (1953), Шедроу (1959).
По нашим данным стенокардия была установлена у 42 из 302 больных язвенной болезнью, лечившихся в клинике в течение 6 лет, что составило 13,9%. В то же время при раке желудка или двенадцатиперстной кишки она имела место у 8 из 42 больных.
Стенокардия сочеталась с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у 38 и с язвой желудка — у 4 больных.
Нам не удалось отметить какой-либо зависимости между степенью коронарной недостаточности ц характером патоанатомических изменений в желудке или дуоденум (язвенный или раковый процесс).
Таблица 1. Возраст больных стенокардией при язвенной болезни (я. б.) и раке (р.) желудка или двенадцатиперстной кишки
Возраст | 21—30 | 31—40 | 41—50 | 51—60 | 61—70 | 71—80 | Всего | ||||||
м.б. | р. | я.б. | р. | я. б. | р. | я. б. | р. | я. б. | р. | я. б. | р. | ||
Число больных | 8 | 0 | 6 | 0 | 12 | 0 | 11 | 0 | 4 | 6 | 1 | 2 | 50 |
Для характеристики степени коронарной недостаточности мы воспользовались клинической группировкой стенокардий по степени тяжести, предложенной Б. П. Кушелевским на XIV Всесоюзном съезде терапевтов (1956).
Почти у половины наших больных (у 23 из 50) «входной диагноз» отражал различные формы коронарной недостаточности, а у 15 — желудочную патологию, диспептические проявления которой являлись «маской» стенокардии (Г. Л. Левин). Малое знакомство практических врачей с такой разновидностью висцерокоронарной стенокардии привело к тому, что у 45 больных из 50 правильный диагноз был установлен лишь в условиях клиники.
Таблица 2. Распределение больных по степени тяжести коронарной недостаточности
Группы (степени) тяжести | Число больных | Больные затяжными болевыми приступами |
I | 16 | 3 |
II | 11 | 3 |
III | 13 | 4 |
IV | 10 | 5 |
Всего больных | 50 | 15 |
Диагноз ставился на основе общепринятых клинических методов исследования, особое внимание обращалось на хронологическую последовательность в формировании сочетанной гастро-дуодено-коронарной патологии.
Клинически выраженный коронаросклероз, констатированный с учетом рентгенологических, ЭКГ, БКГ и биохимических показателей был у 38 (из 50) больных. Эти данные не вполне соответствуют представлению некоторых авторов (Рогачевский и др.), что гастро-дуодено-коронарный рефлекс обязательно связан с коронаросклерозом, однако наличие его более чем в 3 раза увеличивало шансы этих больных к появлению у них висцеро-коронарной стенокардии.
По клинической картине мы разделили наших больных на 3 группы. В первую вошло 5 больных в возрасте от 28 до 73 лет, из них 4 мужчин. У одного имелась язвенная болезнь, у остальных — раковый процесс. Давность заболевания колебалась от полугода до 3 лет. Стенокардия у этих больных сопутствовала приступам эпигас-тралгии (И. М. Флекель, 1958) или появлялась вскоре после нее. Это была не иррадиирующая в область сердца боль, а типичная стенокардия, связанная, как правило, с приступами желудочных болей и уступавшая нитритам. Трое больных поступили в клинику с «входным диагнозом» — инфаркт миокарда. Коронаросклероз был диагностирован у всех 5 больных, 3 из которых к тому же страдали гипертонической болезнью II ст. У одной из них, 67-летней женщины, скоропостижно умершей на 5-й день пребывания в клинике, на вскрытии был обнаружен рак двенадцатиперстной кишки и тяжелый коронарокардиосклероз с аневризмой задней стенки сердца после скрыто прошедшего инфаркта миокарда. Необратимый характер желудочной патологии у 4 из этих 5 больных создавал стойкий очаг ирритации и соответствующие ему по стойкости гастро-дуодено-коронарные рефлексы, что обусловливало малую эффективность лечения.
Вторую, численно наибольшую, группу составили 43 больных в возрасте от 21 до 70 лет (31 мужчина и 12 женщин). Давность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 10 и более лет. Симптомы желудочного заболевания у большинства этих больных задолго предшествовали приступам стенокардии, которые не всегда были ярко выражены. Однако у большей части больных (у 29 из 43) удавалось проследить отчетливую связь появления и усиления коронарных болей с обострением основного — желудочного процесса. У 16 больных «входной диагноз» фиксировал различные по тяжести проявления коронарной недостаточности: стенокардия, затяжной приступ стенокардии, частые приступы стенокардии, инфаркт миокарда. При клиническом исследовании атеросклероз коронарных сосудов был диагностирован у 30 (из 43) больных, а гипертоническая болезнь II ст. — у 12.
Третью группу составили лишь двое больных — мужчина и женщина, у которых латентно протекавшая язвенная болезнь дуоденум с явлениями перидуоденита была выявлена при рентгенологическом обследовании, предпринятом в безболевом периоде для выяснения причин упорной стенокардии, которая усиливалась после еды. Диагностированное таким путем язвенно-коронарное сочетание явилось существенным звеном в генезе их стенокардии, что и было подтверждено в дальнейшем эффектом лечения язвенной болезни. Поводом для поступления в клинику обоих этих больных явился затяжной приступ стенокардии на фоне транзиторного повышения АД; патогенез же коронарных болей у них казался более сложным в результате сочетания гипертонической болезни посткоммоционного генеза, коронаросклероза и язвенно-коронарных рефлекторных реакций. Такой усложненный характер сердечной (коронарной) и желудочной патологии при наличии предрасполагающих и способствующих факторов, какими у этих больных явились коронаросклероз и гипертоническая болезнь, привел к тому, что лечением удалось достигнуть лишь некоторого улучшения: больные были переведены из III группы в I.
По нашим наблюдениям, гипертоническая болезнь (у 11 больных из 50), закрытая травма мозга (у 6), функциональное расстройство нервной системы (у 3), гипертиреоз (у одного) играли роль факторов, способствующих закреплению патологических гастродуоденально-коронарных рефлекторных связей.
Значение невроза и контузии в анамнезе для выявления патологических рефлекторных реакций на сердце у больных при заболеваниях желудка подчеркивали также И. Е. Ганелина (1963) и Г. Л. Левин (1964).
У 20 (из 50) больных в последующем возникли и другие очаги ирритации при системном поражении внутренних органов брюшной полости (холецистит и панкреатит), что также усложняло клиническую картину и ухудшало терапевтический прогноз.
Указанные клинические наблюдения находят определенное подтверждение в работах М. Г. Удельнова и его сотрудников (1955). Их экспериментальные данные, устанавливающие зависимость характера рефлекторной реакции сердца от силы раздражения внутренних органов, вполне соответствуют нашим клиническим наблюдениям о том, что как формирование, так и «подкрепление» патологического висцеро-коронар* ного рефлекса часто связаны с обострением ирритативного очага, что отмечено нами у 33 (из 50) больных.
Лечение язвенно-коронарных стенокардий обязательно должно быть комплексным. Так, в период обострения желудочных болей нами успешно использовались холино- и спазмолитики с широким спектром действия (ганглиоблокаторы и коронаролитики).
В этом плане специально хочется подчеркнуть испытанные клиникой за последние годы апрофен, этафен, ганглерон и, особенно, кватерон. Такая лекарственная терапия всегда проводилась на фоне лечебно-охранительного режима и соответствующей диеты.
Более чем у половины больных (32 из 50) в ходе лечения исчезли жалобы на боли в сердце, значительное уменьшение частоты приступов и интенсивности болей еще у 15 больных позволило относить их вместо III группы ко II и даже I гр.; у 2 больных лечение оказалось неэффективным. Одна больная умерла.
Малая эффективность лечения зависела главным образом от стойкости очага ирритации (например, длительно существующая каллезная язва, перидуоденит, раковый процесс) или их комбинации (например, язвенно-коронарная стенокардия и холецисто-коронарный синдром), а также от наличия предрасполагающего к стенокардии коронаросклероза и других заболеваний, способствующих появлению и укреплению патологического висцеро-коронарного рефлекса (например, гипертоническая болезнь, последствия закрытой травмы мозга).
Проверка отдаленных результатов лечения выявила отчетливую зависимость стенокардии от склонности заболеваний желудка и дуоденум к обострению. Конкурирующая с ними по тяжести упорная стенокардия при наличии отчетливых рефлекторных язвенно-коронарных реакций являлась дополнительным показанием к оперативному вмешательству с тщательной' анестезией опасных зон в кардиальной части желудка (специальные наблюдения Дитриха и Швигка). При этом на удачно прооперированных больных могло быть распространено выражение Б. Е. Вотчал (1963), что в таких случаях последний приступ болей (коронарных) бывает на операционном столе.
Мы имели возможность проследить на протяжении 3—4 лет двух больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и дуоденум, у которых боли в сердце после операции исчезли.
Что же касается стенокардии при раке желудка, то, будучи неоперабельными, эти больные в большинстве случаев получали от лечения лишь временное облегчение. Практически важно помнить о том, что упорная стенокардия может служить «маской» скрыто протекающего ракового процесса, особенно при субкардиальной его локализации. Ранняя диагностика и радикальная операция у такого рода больных — единственный путь одновременного устранения и основного процесса, и осложняющих его висцеро-коронарных реакций.
Выводы
- Среди больных стенокардией при язвенной болезни и раке желудка или дуоденум с клинической точки зрения целесообразно выделить три группы больных: в I гр. — типичные желудочные боли провоцировали стенокардические, во II — поражение желудка предшествовало им, в III — упорная стенокардия поддерживалась скрыто протекавшей патологией желудка и дуоденум.
- Патогенез стенокардии при язвенной болезни и раке желудка и дуоденум сложен. Предрасполагающим фактором служит коронаросклероз. Гипертоническая болезнь, закрытая травма мозга и функциональное расстройство нервной системы способствуют возникновению такой стенокардии и ухудшают ее терапевтический прогноз.
- Лечение таких больных должно включать одновременное воздействие на источники ирритации и коронарную недостаточность. Упорные язвенно-коронарные стенокардии, конкурирующие по тяжести с заболеванием желудка и дуоденум, должны являться дополнительным показанием к оперативному вмешательству; при раковом же процессе раннее оперативное вмешательство является основным методом лечения.
- Профилактика таких стенокардий должна включать возможно раннее и комплексное лечение заболеваний желудка и дуоденум с назначением в периоды их обострения холино- и спазмолитиков, с широким спектром действия, а также ганглиоблокирующих препаратов, предупреждающих формирование патологических висцеро-коронарных связей.
About the authors
A. N. Kokosov
Sverdlovsk Medical Institute
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Clinic of Faculty Therapy
Russian Federation, Sverdlovsk