Early rehabilitation of premature babies born to mothers with severe late toxicosis

Abstract

In 312 premature infants born to mothers with severe late toxicosis, in order to reduce perinatal morbidity and mortality, a differentiated (taking into account the degree of maturity and malnutrition) stage-by-stage therapy was carried out in accordance with the process of restoration of adaptive mechanisms. Indicators of clinical and physiological development of children and data from functional biochemical studies indicate the effectiveness of the developed therapy. A 2-fold decrease in perinatal morbidity and mortality in children has been achieved, and long-term results have also become better.

Full Text

Под нашим наблюдением находилось 66 недоношенных детей, родившихся от матерей со среднетяжелым и тяжелым поздним токсикозом беременных. У 32 из них в неонатальном периоде проведена реабилитационная терапия. Недоношенность I степени была у 20 детей, II ст.— у 29, III ст.— у 16 и IV ст.— у 1. Средняя масса тела была равна 1811,0±410,90 г, рост—43,593=1,89 см.

Контрольную группу составили 14 относительно здоровых недоношенных детей (преждевременные роды у здоровых матерей были обусловлены случайными причинами).

Внутриутробная гипотрофия выявлена у 59 детей, т. е. почти у каждого недоношенного при данной патологии беременности была та или иная степень гипотрофии.

34 ребенка родились в состоянии острой гипоксии, а каждый третий—в гипоксии тяжелой степени.

При клиническом обследовании у большинства детей выявлены утончение подкожной жировой клетчатки и снижение тургора мягких тканей; у 33 констатирована мышечная гипотония, у 34—снижение безусловных рефлексов. У части детей был гипертонус и тремор конечностей в первые дни жизни. Отмечена быстрая утомляемость при сосании, частые и обильные срыгивания. У 22 новорожденных обращали на себя внимание сухость и бледность кожных покровов.

Наряду с общеклиническим обследованием мы проводили изучение функции внешнего дыхания, кислотно-щелочного состояния и газов в капиллярной крови, сердечной деятельности с помощью ЭКГ, гематокритного показателя и белкового состава сыворотки крови.

Дыхание в первый день у детей основной группы носило сложно-периодический характер, скорость вдоха превышала скорость выдоха (табл. 1). Снижение дыхательных объемов сочеталось с дыхательной аритмией, паузами. Выявленным респираторным нарушениям закономерно сопутствовали и метаболические сдвиги—смешанный некомпенсированный ацидоз (pH 7,08 ±0,84; BE—13,7 + 2,9 ммоль/р, рСОг 4,9+0,3 кПа).

Таблица I

Параметры внешнего дыхания детей 1_;го дня жизни

Группы . детей	Число детей	МОД, мл/мин	Скорость вдоха. мл/с	Скорость выдоха, мл/с	Альвеолярный ' объем, мл	Число дыханий в 1 мин
Недоношенные	17	642,5+20,3	67,5+15,3	55,9+7,9	9,2+2,2	68,5+2,2
Здоровые недоношенные . . .	14	697,1 + 10,5	46,0+8,7	36,0+4,6	11,2+3,9	61,9+2,6

Гемоконцентрация у детей основной группы составляла 67,06+3,03% при 59,2+1,5% в контроле.

В табл. 2 приведены данные основных показателей, отражающих функциональноесостояние сердечно-сосудистой деятельности наблюдаемых детей.

Таблица 2

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей 1-го дня >$изни

Группы детей	Число детей	Число сердечных сокращений в 1 мин	а°	Систолический показатель, %
Недоношенные	22	107,9+12,5	119,5+24,7	>56,9+6,8
Здоровые недоношенные	. ю	135,2+10,8	103,4+22,4	58,0+6,7

Нарушения метаболических процессов в миокарде, деформация зубца Р, комплекса QRS, блокада правой ножки пучка Гиса, брадиаритмия, снижение систолического показателя выявлены у каждого второго ребенка. Эти нарушения определялись тяжестью, длительностью токсикоза и степенью зрелости и гипотрофии детей.

У всех детей основной группы в первый день отмечена глубокая гипопротеинемия (47,3 + 6,3 г/л) и диспротеинемия (Ал. — 49,6%, т-глобулины — 16,4%).

Нами разработан следующий комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий направленный на нормализацию нейродинамических нарушений ЦНС, улучшение сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию обменных и ферментативных нарушений.

1. Создается особый охранительный режим. Из родовой палаты новорожденных, переводят в кювезы с оптимальным режимом: температура 31 — 34°, влажность 80—100%, подача кислорода—0,5—2 л/мин (постоянно в первый день, затем периодически до 7 раз в сутки до и после кормления). Для улучшения функции ЦНС, снятия тканевого отека, улучшения кровообращения, снижения гипоксии назначают режим голода и жажды на 24 ч, а при наличии острой гипоксии—до 48 ч. Необходимое количество жидкости восполняют парентерально. В кювезах новорожденные находятся до момента перевода их на II бтап выхаживания.
2. Для улучшения функции внешнего дыхания, особенно при ателектазах, применяют ингаляцию гелио-кислородной смеси в соотношении 1 : 1 со скоростью 1—2 л/мин в течение 15—20 мин до 2—3 раз в сут. Повторные ингаляции продолжаются до нормализации функции внешнего дыхания.
3. Основу реабилитационных мероприятий составляет полиэффекторная инфузионная терапия по принципу нормоволемической гемодилюции: а) в целях улучшения реологии крови в первые 3 дня вводят внутривенно реополиглюкин в дозе 10 мл 10% раствора на 2 кг массы тела новорожденного; б) для снятия интоксикации инфузируют гемодез из расчета 10—20 мл на 1 кг в течение 2—3 дней; в) в течение первой недели жизни вводят растворы глюкозы 10—20%—10—20 мл на 1 кг, добавляя на каждые 3—4 г сухого вещества глюкозы 1 ед. инсулина; г) с 3—5-го дня подключается переливание нативной или сухой плазмы (8—10 мл на 1 кг) до 3 — 5 раз с интервалом между вливаниями 1—3 дня, либо альбумина 20% (10 мл на 1 кг), либо протеина (10 мл на 1 кг); д) коррекция ацидотических сдвигов достигается введением 4% раствора бикарбоната натрия в 1-й день жизни по 5—7 мл (с учетом массы тела). На 5—10-й день (в зависимости,от состояния) вливания можно повторить».

В первые два дня средства инфузионной терапии вводят через полиэтиленовый катетер в вену пуповины с частотой по 7—10 капель в 1 мин, не более 50—60 мл, а в поеледующие дни — струйно, не более 20—25 мл. Одновременно проводят диуретическую терапию. С этой целью используют осмодиуретик маннитол (по 0,5 — 1 г на 1 кг массы тела ребенка) либо салуретик лазикс (по 0,001—0,003 на 1 кг). В конце переливания в вену пуповины вводят антибиотики (пенициллин—100 000 ед.).

4. В течение 5 — 7 дней вводят внутривенно или внутримышечно кокарбоксилазу (8—10 мг на 1 кг массы тела ребенка) с глюкозой и АТФ внутримышечно (по 0,005).
5. Назначают комплекс витаминов: С, Bi, В2 со 2-го дня; Be по 0,005 внутримышечно 7 дней, через день, чередуя с витамином Bi.
6. Вводят 'х-глобулин внутримышечно (0,5дозы) 3—5 дней.
7. С 3—5-го дня назначают метионин по 0,1 г 3 раза в течение 7 —10 дней, с 7-го дня—апилак в свечах по 0,0025 г 2 раза в день—3—5 дней.
8. Количество необходимого молока рассчитывают-по калорийному методу, предложенному Р. А. Малышевой и соавт. (1971). Молоко дают в смеси с 5% раствором глюкозы, учитывая выраженную гипогликемию. Частота кормления—7-10 раз в сут. До появления хорошего сосательного рефлекса детей кормят через зонд. Дополнительное питье назначают с 3-го дня — по 5 -—10 мл в сут до 30 мл.

При повышенной возбудимости, беспокойстве, нарушении мозгового кровообращения вводят ГОМК—по 50 мг на 1 кг внутривенно (очень медленно) в течение 2—3 дней.

Клинико-физиологические показатели развития у детей, которым проводили описанную терапию, значительно лучше, чем у детей, не прошедших медицинскую реабилитацию в периоде новорожденное™. Очевидны улучшение их общего состояния в ранние сроки, снижение процента детей с невосстановленной массой тела (17,6% в основной группе и 37% в контрольной) и с выраженной физиологической желтухой (соответственно 9,3% и 35,3%). В 2 раза снизилась заболеваемость и смертность детей основной группы в сравнении с контрольной. У леченных детей отмечено знан чительное улучшение функции внешнего дыхания в неонатальном периоде, заметное, восстановление обменных процессов миокарда уже к 5-му дню (возрастал вольтаж основных зубцов комплекса Q^RS, зубца Т, ST-сегмент возвращался на изолинию, ликвидировался двуфазный зубец Т).

На 10-й день у всех детей, получавших описанный выше комплекс мероприятий, гематокрит соответствовал показателю его у здоровых ^детей. Количество общего белка к 10-му дню достигало его уровня у здоровых детей, причем содержание альбуминов повышалось к 5-му дню до 53,$1±3,27%.

Все это свидетельствует о более полноценной адаптации детей основной группы, об улучшении их развития в периоде новорожденности.

Нами был изучен катамнез до 2 лет у 30 детей, получавших лечение в неона-* тальном периоде, и у 16 нелеченных детей. По массе тела леченные дети к году опережают нелеченных (соответственно 9709,29±191,78 и 8961,54±,310,82 г). Снижение психомоторного развития у леченных детей встречалось в 3 раза реже, чем у нелеченных. Резко снизилась заболеваемость леченных детей простудно-инфекционными заболеваниями, в то время как в группе нелеченных детей болел почти каждый, причем часто болеющие дети среди них встречались в 2—3 раза чаще.

Выводы

1. У недоношенных детей, родившихся от матерей с тяжелым поздним токсикозом, нарушены механизмы адаптации внешнего дыхания, метаболических, обменных и ферментативных процессов, сердечно-сосудистой системы.

2. Эффективность мер выхаживания и лечения детей повышается при условии их соответствия степени зрелости и характеру адаптации и проведения дифференцированной терапии, направленной на нормализацию нейродинамических процессов центральной нервной системы, на устранение дыхательных и метаболических нарушений, на улучшение обменных и ферментативных процессов и сердечно-сосудистой деятельности.

3. Проведение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий способствует улучшению клинического течения периода новорожденности.