Ранняя реабилитация недоношенных детей, родившихся от матерей с тяжелым поздним токсикозом

Аннотация

У 312 недоношенных детей, родившихся от матерей с тяжелым поздним токсикозом, была проведена с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности дифференцированная (с учетом степени зрелости и гипотрофии) поэтапная терапия, осуществляемая в соответствии с процессом восстановления адаптационных механизмов. Показатели клинико-физиологического развития детей и данные функционально-биохимических исследований свидетельствуют об эффективности разработанной терапии. Достигнуто снижение перинатальной заболеваемости и смертности детей в 2 раза, лучшими стали и отдаленные результаты.

Полный текст

Под нашим наблюдением находилось 66 недоношенных детей, родившихся от матерей со среднетяжелым и тяжелым поздним токсикозом беременных. У 32 из них в неонатальном периоде проведена реабилитационная терапия. Недоношенность I степени была у 20 детей, II ст.— у 29, III ст.— у 16 и IV ст.— у 1. Средняя масса тела была равна 1811,0±410,90 г, рост—43,593=1,89 см.

Контрольную группу составили 14 относительно здоровых недоношенных детей (преждевременные роды у здоровых матерей были обусловлены случайными причинами).

Внутриутробная гипотрофия выявлена у 59 детей, т. е. почти у каждого недоношенного при данной патологии беременности была та или иная степень гипотрофии.

34 ребенка родились в состоянии острой гипоксии, а каждый третий—в гипоксии тяжелой степени.

При клиническом обследовании у большинства детей выявлены утончение подкожной жировой клетчатки и снижение тургора мягких тканей; у 33 констатирована мышечная гипотония, у 34—снижение безусловных рефлексов. У части детей был гипертонус и тремор конечностей в первые дни жизни. Отмечена быстрая утомляемость при сосании, частые и обильные срыгивания. У 22 новорожденных обращали на себя внимание сухость и бледность кожных покровов.

Наряду с общеклиническим обследованием мы проводили изучение функции внешнего дыхания, кислотно-щелочного состояния и газов в капиллярной крови, сердечной деятельности с помощью ЭКГ, гематокритного показателя и белкового состава сыворотки крови.

Дыхание в первый день у детей основной группы носило сложно-периодический характер, скорость вдоха превышала скорость выдоха (табл. 1). Снижение дыхательных объемов сочеталось с дыхательной аритмией, паузами. Выявленным респираторным нарушениям закономерно сопутствовали и метаболические сдвиги—смешанный некомпенсированный ацидоз (pH 7,08 ±0,84; BE—13,7 + 2,9 ммоль/р, рСОг 4,9+0,3 кПа).

Таблица I

Параметры внешнего дыхания детей 1_;го дня жизни

Группы . детей	Число детей	МОД, мл/мин	Скорость вдоха. мл/с	Скорость выдоха, мл/с	Альвеолярный ' объем, мл	Число дыханий в 1 мин
Недоношенные	17	642,5+20,3	67,5+15,3	55,9+7,9	9,2+2,2	68,5+2,2
Здоровые недоношенные . . .	14	697,1 + 10,5	46,0+8,7	36,0+4,6	11,2+3,9	61,9+2,6

Гемоконцентрация у детей основной группы составляла 67,06+3,03% при 59,2+1,5% в контроле.

В табл. 2 приведены данные основных показателей, отражающих функциональноесостояние сердечно-сосудистой деятельности наблюдаемых детей.

Таблица 2

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей 1-го дня >$изни

Группы детей	Число детей	Число сердечных сокращений в 1 мин	а°	Систолический показатель, %
Недоношенные	22	107,9+12,5	119,5+24,7	>56,9+6,8
Здоровые недоношенные	. ю	135,2+10,8	103,4+22,4	58,0+6,7

Нарушения метаболических процессов в миокарде, деформация зубца Р, комплекса QRS, блокада правой ножки пучка Гиса, брадиаритмия, снижение систолического показателя выявлены у каждого второго ребенка. Эти нарушения определялись тяжестью, длительностью токсикоза и степенью зрелости и гипотрофии детей.

У всех детей основной группы в первый день отмечена глубокая гипопротеинемия (47,3 + 6,3 г/л) и диспротеинемия (Ал. — 49,6%, т-глобулины — 16,4%).

Нами разработан следующий комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий направленный на нормализацию нейродинамических нарушений ЦНС, улучшение сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию обменных и ферментативных нарушений.

1. Создается особый охранительный режим. Из родовой палаты новорожденных, переводят в кювезы с оптимальным режимом: температура 31 — 34°, влажность 80—100%, подача кислорода—0,5—2 л/мин (постоянно в первый день, затем периодически до 7 раз в сутки до и после кормления). Для улучшения функции ЦНС, снятия тканевого отека, улучшения кровообращения, снижения гипоксии назначают режим голода и жажды на 24 ч, а при наличии острой гипоксии—до 48 ч. Необходимое количество жидкости восполняют парентерально. В кювезах новорожденные находятся до момента перевода их на II бтап выхаживания.
2. Для улучшения функции внешнего дыхания, особенно при ателектазах, применяют ингаляцию гелио-кислородной смеси в соотношении 1 : 1 со скоростью 1—2 л/мин в течение 15—20 мин до 2—3 раз в сут. Повторные ингаляции продолжаются до нормализации функции внешнего дыхания.
3. Основу реабилитационных мероприятий составляет полиэффекторная инфузионная терапия по принципу нормоволемической гемодилюции: а) в целях улучшения реологии крови в первые 3 дня вводят внутривенно реополиглюкин в дозе 10 мл 10% раствора на 2 кг массы тела новорожденного; б) для снятия интоксикации инфузируют гемодез из расчета 10—20 мл на 1 кг в течение 2—3 дней; в) в течение первой недели жизни вводят растворы глюкозы 10—20%—10—20 мл на 1 кг, добавляя на каждые 3—4 г сухого вещества глюкозы 1 ед. инсулина; г) с 3—5-го дня подключается переливание нативной или сухой плазмы (8—10 мл на 1 кг) до 3 — 5 раз с интервалом между вливаниями 1—3 дня, либо альбумина 20% (10 мл на 1 кг), либо протеина (10 мл на 1 кг); д) коррекция ацидотических сдвигов достигается введением 4% раствора бикарбоната натрия в 1-й день жизни по 5—7 мл (с учетом массы тела). На 5—10-й день (в зависимости,от состояния) вливания можно повторить».

В первые два дня средства инфузионной терапии вводят через полиэтиленовый катетер в вену пуповины с частотой по 7—10 капель в 1 мин, не более 50—60 мл, а в поеледующие дни — струйно, не более 20—25 мл. Одновременно проводят диуретическую терапию. С этой целью используют осмодиуретик маннитол (по 0,5 — 1 г на 1 кг массы тела ребенка) либо салуретик лазикс (по 0,001—0,003 на 1 кг). В конце переливания в вену пуповины вводят антибиотики (пенициллин—100 000 ед.).

4. В течение 5 — 7 дней вводят внутривенно или внутримышечно кокарбоксилазу (8—10 мг на 1 кг массы тела ребенка) с глюкозой и АТФ внутримышечно (по 0,005).
5. Назначают комплекс витаминов: С, Bi, В2 со 2-го дня; Be по 0,005 внутримышечно 7 дней, через день, чередуя с витамином Bi.
6. Вводят 'х-глобулин внутримышечно (0,5дозы) 3—5 дней.
7. С 3—5-го дня назначают метионин по 0,1 г 3 раза в течение 7 —10 дней, с 7-го дня—апилак в свечах по 0,0025 г 2 раза в день—3—5 дней.
8. Количество необходимого молока рассчитывают-по калорийному методу, предложенному Р. А. Малышевой и соавт. (1971). Молоко дают в смеси с 5% раствором глюкозы, учитывая выраженную гипогликемию. Частота кормления—7-10 раз в сут. До появления хорошего сосательного рефлекса детей кормят через зонд. Дополнительное питье назначают с 3-го дня — по 5 -—10 мл в сут до 30 мл.

При повышенной возбудимости, беспокойстве, нарушении мозгового кровообращения вводят ГОМК—по 50 мг на 1 кг внутривенно (очень медленно) в течение 2—3 дней.

Клинико-физиологические показатели развития у детей, которым проводили описанную терапию, значительно лучше, чем у детей, не прошедших медицинскую реабилитацию в периоде новорожденное™. Очевидны улучшение их общего состояния в ранние сроки, снижение процента детей с невосстановленной массой тела (17,6% в основной группе и 37% в контрольной) и с выраженной физиологической желтухой (соответственно 9,3% и 35,3%). В 2 раза снизилась заболеваемость и смертность детей основной группы в сравнении с контрольной. У леченных детей отмечено знан чительное улучшение функции внешнего дыхания в неонатальном периоде, заметное, восстановление обменных процессов миокарда уже к 5-му дню (возрастал вольтаж основных зубцов комплекса Q^RS, зубца Т, ST-сегмент возвращался на изолинию, ликвидировался двуфазный зубец Т).

На 10-й день у всех детей, получавших описанный выше комплекс мероприятий, гематокрит соответствовал показателю его у здоровых ^детей. Количество общего белка к 10-му дню достигало его уровня у здоровых детей, причем содержание альбуминов повышалось к 5-му дню до 53,$1±3,27%.

Все это свидетельствует о более полноценной адаптации детей основной группы, об улучшении их развития в периоде новорожденности.

Нами был изучен катамнез до 2 лет у 30 детей, получавших лечение в неона-* тальном периоде, и у 16 нелеченных детей. По массе тела леченные дети к году опережают нелеченных (соответственно 9709,29±191,78 и 8961,54±,310,82 г). Снижение психомоторного развития у леченных детей встречалось в 3 раза реже, чем у нелеченных. Резко снизилась заболеваемость леченных детей простудно-инфекционными заболеваниями, в то время как в группе нелеченных детей болел почти каждый, причем часто болеющие дети среди них встречались в 2—3 раза чаще.

Выводы

1. У недоношенных детей, родившихся от матерей с тяжелым поздним токсикозом, нарушены механизмы адаптации внешнего дыхания, метаболических, обменных и ферментативных процессов, сердечно-сосудистой системы.

2. Эффективность мер выхаживания и лечения детей повышается при условии их соответствия степени зрелости и характеру адаптации и проведения дифференцированной терапии, направленной на нормализацию нейродинамических процессов центральной нервной системы, на устранение дыхательных и метаболических нарушений, на улучшение обменных и ферментативных процессов и сердечно-сосудистой деятельности.

3. Проведение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий способствует улучшению клинического течения периода новорожденности.