Методы лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Аннотация

С тех пор, как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) была впервые выявлена и описана на территории СССР, многими авторами были предложены разнообразные методы патогенетической терапии этого заболевания.

Полный текст

С тех пор, как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) была впервые выявлена и описана на территории СССР, многими авторами были предложены разнообразные методы патогенетической терапии этого заболевания. Еще на заре регистрации ГЛПС в районах Дальнего Востока ряд авторов [2а,' 13] рекомендовал в целях специфического лечения больных ГЛПС вводить им сыворотку крови реконвалесцентов. В середине 50-х годов нашего столетия некоторые исследователи [3] на первое место в лечении больных ГЛПС ставили применение плазмы крови реконвалесцентов. Однако практические врачи, назначая больным с лечебной целью плазму или сыворотку, убедились не только в малой их эффективности, но, белее того, в способности вызывать побочные реакции, поэтому данный метод был вскоре 'оставлен. Возможно, что положительные результаты дало бы применение специфического гамма-глобулина, полученного из плазмы реконвалесцентов. Тем не менее поиски других методов специфической терапии ГЛПС продолжались. А. В. Чурилов (1955) и 3. И. Глейзер (1958) на Дальнем Востоке применяли для лечения больных 'сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин) и антибиотики (синтомицин), а также противомалярийные средства. Исходы лечения больных этими препаратами оказались неудовлетворительными. Не было получено какого-либо лечебного эффекта и от применения пенициллина.

Отсутствие действенных способов этиотропной терапии больных ГЛПС побудило исследователей попытаться разработать патогенетические методы лечения. Для достижения этой цели было необходимо углубленное изучение важнейших сторон патогенеза данного заболевания.

Начиная с 60-х годов нашего века многие советские исследователи [26, 13, 17], изучавшие патогенез сосудистых поражений при ГЛПС, склонялись к мнению, что вирус—возбудитель этого заболевания обладает вазотропностью, поражает интиму мелких кровеносных сосудов и вызывает нарушение сосудистой проницаемости. В соответствии с этим клиницисты давали те или иные рекомендации по осуществлению -патогенетической терапии больных ГЛПС.

Рядом авторов [5, 8, 16] были проведены практически важные исследования функции почек, состояния водно-электролитного баланса. Одновременно был изучен характер расстройств белкового и жирового обмена, КЩР, сдвиги активности ферментов печени и другие изменения метаболизма и эндокринных регуляций. Обнаружение у больных ГЛПС водно-электролитцых нарушений позволило подойти к разработке методов корригирующей терапии, в том числе с применением различных солевых растворов.

И все же лечение больных тяжелыми формами ГЛПС оставалось недостаточно разработанным; инфузионные растворы использовались лишь с целью ликвидации внеклеточной и внутриклеточной потери воды и электролитов. Кроме того, проведение этой терапии требует осторожности: необходимо .избегать водных перегрузок ■организма, учитывая патологическое состояние почек и повреждение мелких кровеносных сосудов в различных органах и тканях.

Недостаточный эффект от применения инфузионных растворов, многообразие поражений различных систем организма у этих больных привели к тому, что многие клиницисты [16, 6, 7, 19] стали прибегать к применению кортикостероидных препаратов в комплексе с другими лечебными мероприятиями. При этом они исходили, повидимому, из того, что поражение мелких кровеносных сосудов, развитие воспалительных изменений в ряде органов и тканей, своеобразная интоксикация организма могут быть ослаблены под влиянием применявшихся с лечебной целью кортикостероидов. Нужно отметить, что введение в комплексную патогенетическую терапию больных ГЛПС кортикостероидных препаратов, согласно данным некоторых авторов [7, 19], значительно снижает летальность от этого заболевания. Наш более чем десятилетний опыт использования стероидных гормонов в лечении больных ГЛ ПС дает право считать целесообразным их применение ( с соблюдением известной осторожности) при тяжелых формах болезни. Основное значение мы придаем противовоспалительному и антитоксическому действию этих препаратов; в определенной мере важны и их анти аллергические влияния. Вместе с тем эти препараты могут одновременноиграть роль средств заместительной терапии, поскольку заболевание ГЛ ПС у значительного числа больных сопровождается поражением коры надпочечников.

В клинической практике нередко возникает необходимость переводить больных тяжелой формой ГЛПС на почечный гемодиализ. Этот метод лечения рассчитан на то, чтобы выиграть время, необходимое для вывода больного из состояния острой почечной недостаточности. С применением искусственной почки при ГЛПС сопряжены и некоторые опасности, главная из которых заключается в том, что больных переводят на это лечение в период развития у них коагулопатии потребления основных: факторов свертывания, когда в результате гепаринизации усиливаются кровоизлияния в различные органы и ткани [10, 12].

Анализируя большой клинико-морфологический материал, собранный на Среднем Поволжье за 20 лет и включающий данные о 1051 больном ГЛПС, Т. А. Башкирев (1974) пришел к выводу, что почечный гемодиализ не может решить вопрос спасения больных от такого грозного осложнения, каким является острая почечная недостаточность. С этим выводом автора можно согласиться, если ясно представить себе патогенез почечных поражений с позиции учения о диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, развивающемся при тяжелых формах ГЛПС.

В настоящее время многими исследователями [11, 15, 20, 21, 22] по-новому рассматриваются вопросы патогенеза сосудистых нарушений, а также острой почечной недостаточности, отмечаемых при различных инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Понятием внутрисосудистого свертывания крови* охватывается диссеминированное фибринообразбвание в системе микроциркуляции с полным и неполным потреблением факторов свертывания крови.

Нами было установлено повышение фибринолиза у больных ГЛПС. Тормозящее влияние на фибринолитическую активность крови оказывает эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК). Мы считаем, что применение этого препарата при геморрагической лихбрадке с почечным синдромом должно быть чрезвычайно осторожным, так как тромб, сформировавшийся в мелких кровеносных капиллярах у больных в периоде геморрагических и почечных явлений, может импрегнироваться, становиться менее чувствительным к ЭАКК. Показания к назначению ЭАКК следует определять строгоиндивидуально — с учетом тяжести течения болезни, патологии сосудистой системы,, состояния почек.

Антикоагулянтом прямого действия гепарином — средством, тормозящим свертывание крови, мы не пользовались для лечения больных тяжелой формой ГЛПС. Это объясняется прежде всего тем, что у клиницистов за последнее время существенно изменились взгляды на механизм действия данного препарата при внутрисосудистом, свертывании крови. Необходимо считаться также с описанными в литературе [9, 23] наблюдениями летальных исходов (от 30 до 60%), вызванных применением гепарина у больных с диссеминированным свертыванием крови. Весьма существенным недостатком применения гепарина является трудность объективного лабораторного контроля за его физиологическим действием. Поскольку до настоящего времени еще не получены лекарственные средства прямого действия, купирующие внутрисосудистое свертываниекрови при ГЛПС, в процессе проводимой терапии на него следует влиять косвенно. Для этих целей пригодны ингибиторы некоторых функциональных свойств тромбоцитов, вызывающие уменьшение их адгезивно-агрегативной реакции.

Дальнейший успех разработки рациональной патогенетической терапии больных. ГЛПС будет в значительной мере определяться результативностью изучения процессов, гемокоагуляции и повреждения интимы сосудистой стенки, имеющегося при данном заболевании.