To the diagnosis of chronic pyelonephritis in patients who have undergone an intestinal graft replacement surgery

Abstract

In the recognition of chronic pyelonephritis in patients with an intestinal urinary reservoir, urine tests for active leukocytes and leukocyturia. the bacterial number, as well as the determination of the concentration capacity of the kidneys according to the Zimnitsky test, are not of great practical importance. Diagnostics should be based primarily on the data of radioisotope studies and X-ray teleuroscopy, since the inclusion of an intestinal graft in the urinary system limits the possibility of using conventional methods.

Full Text

Клиническое течение хронического пиелонефрита, выраженность его симптоматики у больных после удаления мочевого пузыря во многом зависят от способов отведения мочи. При деривации мочи на кожу или в толстый кишечник на протяжении диагностика этого заболевания не вызывает затруднений. Являясь частым осложнением злокачественных новообразований мочевого пузыря [3, 6], хронический пиелонефрит после уретероколоанастомоза и уретерокутанеостомии проявляет себя: уже в ближайшие недели и месяцы выраженной клинической симптоматикой. Подавляющее большинство этих больных погибает от почечной недостаточности в течение первого года после операции. При отведении мочи в кишечный мочевой резервуар, способный опорожняться трансуретрально, функциональное состояние почек у большинства больных остается вполне удовлетворительным в течение многих лет,, а клинические проявления хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности очень скудны или совершенно отсутствуют. Это связано с тем, что» хронический пиелонефрит, выявленный еще в предоперационном периоде, после замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом переходит из фазы активноговоспаления в фазу ремиссии или латентного течения [1]. Поэтому возникают трудности в распознавании этого заболевания у данной категории больных. Сложность диагностики усугубляется и тем, что биохимические показатели крови не претерпевают изменений, а экскреторные урограммы у большинства больных не выявляют анатомо-функциональных расстройств, Кроме того, исследование мочи на бактериальное число в связи с включением в мочевыводящую систему кишечного трансплантата, обильно содержащего микрофлору [7], теряет свою диагностическую ценность. Это подтверждается бактериологическими исследованиями мочи, выполненными у 41 больного на разных сроках после операции (до 13 лет). Количество микробных тел в 1 мл колебалось от 1 * 10⁵ до 1-10⁸. Высевались преимущественно микробы кишечной группы, чаще протей.

Весьма сомнительна также практическая значимость исследований мочи на активные лейкоциты и лейкоцитурию у данной категории больных. Микроскопия осадка мочи [4, 5] произведена у 31 оперированного, в том числе у 24 больных с хроническим пиелонефритом. Активные лейкоциты от 5 до 39 на 100 и лейкоцитурия более 10 тыс. в 1 мл обнаружены у всех обследованных на разных сроках после операции. Появление активных лейкоцитов и лейкоцитурии связано с тем, что цистэктомия с замещением мочевого пузыря изолированным кишечным сегментом осложняется хроническим простатитом в связи с резекцией части предстательной железы, хроническим воспалением кишечного трансплантата с преимущественной локализацией процесса в области кишечно-простатического или кишечно-уретрального анастомозов. Нельзя не принимать во внимание и низкую относительную плотюность мочи (менее 1,015), наблюдающуюся у всех больных независимо от функциональной способности почек. Исследование мочи на активные лейкоциты, лейкоцитурию и бактериальное число у больных с кишечным мочевым резервуаром не представляет особой ценности в диагностике хронического пиелонефрита еще и потому, что активные лейкоциты обнаружены нами в смывах из различных отделов кишечного тракта (сигмовидной, подвздошной, прямой кишки) у 35 из 112 обследованных больных с различными урологическими заболеваниями в возрасте от 15 до 75 лет. Смывы из сигмовидной и подвздошной кишки получали во время операции.

Важное значение в диагностике хронического пиелонефрита у больных с кишечным мочевым резервуаром приобретают методы функционального исследования почек и верхних мочевыводящих путей. Относительная плотность мочи, исследованная у больных по пробе Зимницкого, казалось бы, четко отражает нарушение концентрационной способности почек (1,008—1,012). Однако оно не подтверждается другими методами исследования, в частности экскреторной урографией и ренографией. Наши клинические наблюдения показывают, что у всех больных с кишечным мочевым резервуаром относительная плотность мочи ниже 1,015, несмотря на вполне удовлетворительную функциональную способность почек, поэтому проба Зимницкого, широко применяемая в практической медицине, не может быть рекомендована для определения концентрационной способности почек у данной группы больных. Низкая относительная плотность мочи объясняется всасывательной способностьюкишечного трансплантата. Возможно, изогипостенурия связана и с наличием в моче слизи, обильно продуцируемой трансплантатом.

Среди многих методов исследования предпочтение надо отдать ренографии, а при динамическом наблюдении — и нефросканированию, так как биохимические исследования, направленные на определение степени почечной недостаточности, и экскреторная урография не обнаруживают отклонений от нормы у большинства больных (наши данные — 30 из 41). Радиоизотопные исследования наиболее информативны. Они позволяют выявить при хроническом пиелонефрите ранние отклонения в функциональной деятельности почек [2]. Так, в результате радиоизотопной ренографии, произведенной на разных сроках после операции у 15 пациентов с нормальными урограммами, были найдены ранние нарушения почечной функции у 8 больных. Двусторонние изменения ренограмм в виде уплощения секреторного и замедления экскреторного сегмента установлены у 5, односторонние—у 3 больных (Ттах >5 мин; Т'/₂ >10 мин). На нефросканограммах равномерное распределение препарата и хорошая интенсивность накопления отмечены лишь у 4 из 9 обследованных.

Таким образом, применение радиоизотопных исследований с целью выявления ранних отклонений в функциональной деятельности почек у больных с кишечным мочевым резервуаром оправданно, особенно в случаях, когда на экскреторных урограммах анатомо-функциональные изменения не определяются.

При диагностике хронического пиелонефрита важное значение придается выявлению состояния уродинамики мочеточников. Хромоцистоскопия в этом отношении малоинформативна. Наиболее целесообразным исследованием является рентгенотелеуроскопия и урокинематография. Уродинамика мочеточников изучена нами у 18 больных .в сроки от 2—3 нед до 13 лет после операции. Установлено, что гипокинезия и эктазия мочеточников, наблюдающаяся у всех больных в течение 1—1,5 мес после операции, связана и с их пересечением. Сохранение этих нарушений более длительное время указывает, как правило, на наличие хронического пиелонефрита (в 6 из 18 наблюдений). Однако и своевременное восстановление уродинамики мочеточников (цистоидной их функции) не исключает наличия хронического пиелонефрита в фазе латентного течения. Из 12 больных с нормальной уродинамикой мочеточников хронический пиелонефрит диагностирован на основании радиоизотопной ренографии и нефросканирования у 4.

Наши наблюдения показывают, что у большинства больных с кишечным мочевым резервуаром хр-онический пиелонефрит имеет латентное течение или находится в фазе длительной ремиссии, поэтому распознавание его должно основываться прежде всего на данных радиоизотопных исследований и рентгенотелеуроскопии, так как включение кишечного трансплантата в мочевыводящую систему ограничивает возможность использования общепринятых методов диагностики.