Treatment of patients with severe postoperative acute renal failure

Abstract

The experience of treating 157 patients with severe forms of acute renal failure after various surgical interventions (operations on the heart, lungs, stomach, organs of the urinary system, etc.) is generalized. Treatment of patients should be carried out in specialized centers, which makes it possible to significantly improve its results.

Full Text

Послеоперационная почечная недостаточность, по данным Н. Т. Терехова (1975), наблюдается у 0,1—2,8% оперированных больных. За последние годы наметилась тенденция к повышению частоты этих грозных осложнений, что связано, по-видимому, с расширением диапазона оперативных вмешательств на сердце, крупных сосудах, легких, единственной почке.

Несмотря на известные успехи, достигнутые в профилактике и терапии послеоперационной острой почечной недостаточности, летальность среди таких больных остается высокой, достигая 50% и более.

С 1967 по 1977 г. под нашим наблюдением в отделении «Искусственная почка» находилось 157 больных с тяжелыми формами послеоперационной почечной недостаточности (мужчин — 72, женщин — 85; возраст — от 11 до 77 лет). В приводимой ниже таблице представлены объем и характер оперативных вмешательств, обусловивших это опасное осложнение.

Характер оперативных вмешательств

Патогенетическими факторами, вызвавшими в послеоперационном периоде острую почечную недостаточность, являлись: шок и массивная кровопотеря — у 71 больного., посттрансфузионные осложнения — У 19, нарушения водно-электролитного баланса — у 21, латентная нефропатия — у 10, перитонит, сепсис — у 26; у 10 пациентов не удалось установить ее причину.

Подавляющее число больных поступали в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Лица с субклиническим течением острой почечной недостаточности нами не госпитализировались; они проходили лечение там, где их оперировали. У всех больных была олигоанурическая стадия заболевания с выраженной интоксикацией — количество* остаточного азота крови колебалось от 32,1 до 198,5 мкмоль/л, мочевины — от 13 до 114 ммоль/л, уровень креатинина достигал 601,1 мкмоль/л. Анемия обнаружена.

-V 75% больных, нарушение водно-электролитного баланса — у 46/о. Однако выраженная гиперкалиемия, потребовавшая экстренного гемодиализа, наблюдалась лишь у 15 больных. Наибольшие электролитные нарушения установлены у больных с декомпенсированными стенозами желудка (9чел.) и после обширных и травматичных операций. У части больных была резкая гипергидратация. Это свидетельствует о запоздалой диагностике и не всегда правильных действиях хирургов, вводивших при олигоанурии необоснованно большое количество жидкости, что неизбежно приводило к гиперволемии, отекам, ухудшению общего состояний. ряде случаев была отмечена и неадекватность медикаментозной терапии, назначенной без учета нарушении функции почек, кумуляции, нефротоксичности назначаемых препаратов.

Выбор метода лечения и времени проведения гемодиализа у больных с острой почечной недостаточностью в ближайшем послеоперационном периоде — задача чрезвычайно ответственная. Одной из причин, обусловливающих эту ответственность, является опасность кровотечения вследствие гепаринизации. С целью выяснения состояния свертывающей системы крови при азотемии у наблюдаемых нами больных мы многократно исследовали некоторые показатели гемокоагуляции и фибринолиза.

Фибриноген определяли в 239 анализах, отрицательный результат был получен в 72, положительный — в 167. Нормальная коагулограмма констатирована в 861 исследовании, гипокоагуляция — в 234, гиперкоагуляция — в 522.

Результаты анализов, проведенных в условиях азотемии, не всегда отражали истинное состояние свертывающей системы, и при вполне даже благополучных ее показателях не исключалась возможность кровотечения. Не менее сомнительна, по нашим наблюдениям, и надежность регионарной гепаринизации, поэтому при проведениигемодиализа в раннем послеоперационном периоде мы стремились применять минимально возможные дозы гепарина — в среднем они не превышали 30 000 ед. Подобная тактика вполне оправдала себя: за последние годы у наших пациентов не было массивных кровотечений, что позволило нам наиболее тяжелым из них (79 чел.) наряду с комплексной консервативной терапией проводить гемодиализ. Всего выполнено 116 гемодиализов (некоторые больные подвергались этой операции неоднократно). Аппарат «искусствецная почка» мы подключали по вено-венозному способу или,при повторных гемодиализах, через артерио-венозный шунт.
Консервативные мероприятия, с которых мы начинали лечение каждого больного, поступавшего в клинику, были направлены на снижение интоксикации, профилактику инфекционных осложнений, борьбу с анемией, гипергидратацией, коррекцию электролитных нарушений. В частности, нами широко применялись продолжительные промывания желудка, гипертонические клизмы, внутривенное введение солевых растворов под контролем биохимических исследований и в соответствии с количеством выделенной жидкости. С целью форсирования диуреза при олигурии вводили капельно внутривенно гемодез (400 мл), эуфиллин (10 мл), строфантин (0,5 мл), лазикс (60— 80 мг). Если вливания давали эффект, их повторяли. Для возмещения кровопотери и ликвидации анемии предпринимали повторные гемотрансфузии. Как правило, использовали кровь с минимальными (не более 2—3 дней) сроками хранения. Гормональную терапию, паранефральные новокаиновые блокады, введение магнитола применяли редко из-за сомнительной эффективности и возможных осложнений.

Опыт лечения больных с различными формами острой почечной недостаточности убедил нас в ограниченных возможностях перорального питания. На высоте азотемической интоксикации аппетит, как правило, отсутствует, а постоянная тошнЪта, рвота в большинстве случаев сводят на нет даже попытки введения пищи через зонд, ъ еще большими трудностями сопряжено питание больных, оперированных на желудочно-кишечном тракте. В этих условиях особое значение приобретает парентеральное питание.

Целесообразно участие врачей различных специальностей в лечении больных с послеоперационной острой почечной недостаточностью, так как многие из них нуждаются не только в сугубо специфических методах обследования и лечения, но иногда и в повторных операциях. Индивидуальный подход с применением комплексных методов лечения дал нам возможность спасти многих крайне тяжелых больных и снизить летальность до 31,2/о. Основными причинами летальных исходов были перитонит, сепсис, отек легких. Непосредственно от почечной недостаточности погибло 12 вольных.