Clinical and radiological diagnosis of hyperparathyroidism

Abstract

In 1891, Recklinghausen first described hyperparathyroid osteodystrophy under the name ostitis fibrosa cystica generalisata, considering bone changes as manifestations of the inflammatory process. In 1904, the pathologist Ashkenazi linked these changes with damage to the parathyroid glands.

Full Text

В 1891 г. Реклингаузен описал впервые гиперпаратиреоидную остеодистрофию под названием ostitis fibrosa cystica generalisata, рассматривая костные изменения как про­явления воспалительного процесса. В 1904 г. патологоанатом Ашкенази увязал ука­занные изменения с поражением околощитовидных желез. В 1932 г. Лиевре открыл еще одну форму гиперпаратиреоза, сопровождающуюся желудочно-кишечными рас­стройствами Мандль и Убельхор (1933), воздействуя паратгормоном, впервые получи­ли в условиях эксперимента у подопытных животных костные изменения, камни по­чек и даже нефрокальциноз. Смит и Кук (1940) отметили сочетание гиперпаратиреоза с панкреатитом. В 1952 г. Фитц и Хольман наблюдали 2 больных гиперпаратиреозом с преобладанием психических расстройств (возбуждение, бред, спутанность сознания, галлюцинации). Таким образом, понятие гиперпаратиреоза за последнее время значи­тельно расширилось. Стало очевидным, что это не только патология костной системы, а болезнь всего организма, охватывающая целый ряд органов и систем: костей, почек, желчного пузыря, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, психической сферы, и так как возможно отложение кальциевых метастазов в мягких тканях, то по сути дела любой орган (включая сердечную мышцу) может подвергаться соответ­ствующим изменениям.

В клинике гиперпаратиреоза О. В. Николаев (1952) выделяет следующие формьи костную, почечную, интестинальную (с преобладанием желудочно-кишечных рас­стройств), форму с преобладанием психических нарушений и, наконец, наиболее часто встречающуюся смешанную.

Некоторые авторы (Борм, 1961; Вегнер, 1960, и др.) объясняют учащение в послед­нее время числа наблюдений с почечными поражениями улучшением диагностики, счи­тая костную форму далеко зашедшей стадией болезни.

Патогенетическую основу первичного гиперпаратиреоза составляют химические нарушения в сыворотке и экстрацеллюлярной жидкости, которые являются результа­том гиперпродукции паратгормона аденомами, аденокарциномами или гиперплазиро­ванными околощитовидными железами. Действие паратгормона — вопрос сложный и до конца еще не разработанный. Мэнсон (1955) считает, что существуют два разных паратгормона. Изотопным методом доказано непосредственное действие гормона око­лощитовидных желез на кости, проявляющееся в активации остеокластов, разрушении костной ткани и выведении Са в кровяное русло. В то же время установлено действие Са на паренхиму почек, что выражается в усилении клубочковой фильтрации ш снижении канальцевой реабсорбции фосфора (Фишер, 1966). При этом наличие «чи­сто» почечных и «чисто» костных форм гиперпаратиреоза ряд авторов объясняет инди­видуальной реакцией тканей (Расмуссен, 1962; Ходжкинсон, 1963). Если учесть, что ко­стная патология выявляется только при потере примерно 20% костного вещества (С. А. Рейнберг, 1964), а по данным Лахман (1956) даже 30—60% и что нефрокальциноз чаще представляет собой гистологическую находку, то соотношение различных форм гиперпаратиреоза получит явный перевес в сторону смешанных. Относительно действия паратгормона на желудочно-кишечный тракт, и в частности возможности возникновения паратиреоидной язвы, существуют различные мнения. Рейфенштейн (1955) считает, что паратгормон оказывает прямое повреждающее действие на слизистую желудка, а Вард, Адезола, Вельборн (1964) утверждают, что этот гормон увеличивает желудоч­ную секрецию. Кархер (1958) объясняет развитие язвы отложением солей Са в сли­зистой желудка. Последнее предположение мало обосновано, так как известно, что та­кие язвы осложняют в основном гиперпаратиреоз с невысокими цифрами Са сыворот­ки крови. На рентгенограммах скелета иногда удается увидеть отложение солей Са в мягких тканях: мышцах, стенке сосудов, синовиальных оболочках, в окружности су­ставов (особенно в месте травмы). Отложение кальциевых солей происходит также в почках, желудочно-кишечном тракте, желчном пузыре, выводных протоках поджелудочной железы и слюнных протоках. Принято считать, что от 3 до 15% почечных кам­ней имеют гиперпаратиреоидную этиологию. В этом отношении особенно подозритель­ны оксалатные, фосфатные, двусторонние и рецидивные камни.

Нами было изучено 60 больных костными и смешанными формами первичного гиперпаратиреоза, наблюдавшихся в хирургическом отделении Института эксперимен­тальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР с 1938 по 1966 г. Длительность заболевания у наших больных — в среднем 6 лет 8 месяцев (по данным Норрис — 5—7 лет, по наблюдениям Хельстром — 8,5 лет, причем диагноз в сроки до 1 года был поставлен 8 больным; по Риенхоф для костной формы — 4—4,5 года и для почечной — 10—12 лет).

В возрасте до 20 лет было 6 больных, от 20 до 40 лет — 29, от 40 до 60 лет — 21 и старше — 4. Гиперпаратиреоз встречается в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Среди наших больных было 42 женщины и 18 мужчин. У 37 больных были только кост­ные изменения, у 17 — поражения костей и почечно-каменная болезнь, у 2 кроме остео­дистрофии была язва двенадцатиперстной кишки и 1 страдал акромегалией и гипер­паратиреозом. У 3 больных гиперпаратиреоз был вызван раком околощитовидных желез. Только у трех больных гиперпаратиреоз был распознан при первом обращении.

Заболевание протекало длительно и волноообразно, периоды улучшения сменялись периодами ухудшения. Больные жаловались на апатию, быструю утомляемость, об­щую слабость, боли в костях и иногда в суставах. Часто возникали переломы. По­ходка таких больных неустойчивая, раскачивающаяся, «утиная», они «везут» ноги и запинаются. В последующем больной вообще перестает ходить, причем не всегда из-за переломов. 9 наших больных были прикованы к постели, хотя переломов костей ног у них не было.

Обычно определяется гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипофосфатемия, гипер­фосфагурия. Наиболее ценным из этих показателей является повышение Са. Иногда гиперпаратиреоз может протекать без выраженного нарушения фосфорно-кальциевого обмена. В этих случаях лишь периодически повышается уровень Са в сыворотке крови и моче. У 49 наших больных Са в сыворотке крови превышал 13 мг%, но у 12 из них гиперкальциемию удалось выявить только при повторных неоднократных иссле­дованиях. У 3 больных с оперативно подтвержденным гиперпаратиреозом ни разу не было выявлено повышения уровня Са выше 12 ла%. Выделение Са с мочой было по­вышенным у 33 наших больных. Следует отметить, что мочевая экскреция Са в зна­чительной степени зависит от нарушения функции почек и диетического режима. Ли­монная кислота была исследована у 3 больных с нормокальциемией и составила 1,9; 1.17 и 2,1 мг% (норма — 2,0±0,5 л*г%). Из 5 больных, имевших гиперкальциемию, только у 1 лимонная кислота была в пределах нормы, а у остальных она повышалась -параллельно уровню гиперкальциемии. По литературным данным изменения уровня лимонной кислоты в сыворотке чаще всего совпадают с соответствующими колебаниями Са, что делает эту довольно сложную методику клинически менее ценной. Наш ма­териал полностью подтверждает это. Гипофосфатемия наблюдалась нами у 51 из 60 больных. Лишь у 9 больных содержание неорганического фосфора в сыворотке крови было в пределах нормы. У 1 больного нормальные цифры фосфора в сыворотке при нормокальциемии (10,2—10,4 лег %) указывали на развитие вторичного гиперпаратирео­за. Выделение фосфора с мочой имеет большие колебания даже при довольно постоян­ном содержании его в пище, и мы не придаем значения этому тесту. У наших боль­ных мочевая экскреция неорганического фосфора была от 0,3 до 1,4 г/24 час. (т. е* гипофосфатурия). Повышение активности щелочной фосфатазы обычно характерно для костной формы гиперпаратиреоза; однако нередко наблюдаются случаи выражен­ной костной патологии с нормальной или даже несколько пониженной активностью ще­лочной фосфатазы. Следует отметить, что у наших больных с кистозной перестрой­кой костного скелета активность щелочной фосфатазы была низкой (0,4—2,9 ед. Боданского), а у больных с явлениями остеопороза — повышенной (6,8—7,5 ед. Боданского). Диагностическая ценность указанного теста относительно невелика, так как при остеомаляции и особенно при болезни Пэджета также наблюдается высокая актив­ность щелочной фосфатазы. Пролин и гидроксипрслин (основные элементы коллаге­нового волокна) претерпевают примерно такие же изменения, как и щелочная фос­фатаза.

Весьма характерно для всех форм гиперпаратиреоза наличие щелочной реакции мочи (следствие прямого действия паратгормона), снижение удельного веса мочи и ухудшение концентрационной функции почек (гипоизостенурия). Хельстром (1962) считает, что нормальная концентрационная способность почек полностью исключает гиперпаратиреоз. Мы отметили у 47 больных изо- и гипостенурию. Щелочная реакция мочи была у 30 больных. В последнее время за рубежом (Борм, 1961) получил призна­ние тест артерио-венозной разницы Са. В норме и при остеопорозах различной этиоло­гии уровень Са в артериальной крови примерно на 2% выше, чем в венозной, при ги­перпаратиреозе — от 7 до 15%. Артерио-венозная разница Са сыворотки крови у всех наших больных гиперпаратиреозом превышала 15%. Однако подобные изменения бы­ли отмечены при болезни Пэджета и при несовершенном остеогенезе. Для дифферен­цирования гиперкальциемии при гиперпаратиреозе от повышения уровня Са другой этиологии используется также кортизоновая проба (Дент, 1956). Явное снижение уров­ня Са сыворотки крови при проведении указанной пробы исключает гиперпаратиреоз почти наверняка, но неизмененный уровень Са еще не говорит с достоверностью о наличии гиперпаратиреоза. Так, все 6 проведенных нами кортизоновых проб у боль­ных с оперативно подтвержденным гиперпаратиреозом были отрицательными. В то же время у 2 больных с гиперкальциемией другой этиологии кортизоновая проба также дала отрицательный результат.

Установление гиперпаратиреоза является прямым показанием к операции, так как рентгенотерапия как местная (на кости), так и на область околощитовидных желез лишь иногда дает временное улучшение (О. Я. Суслова, 1954). Паратиреоидная ткань мало чувствительна к рентгеновым лучам (М. 3. Сигал, 1963). Двое наших больных получали рентгенотерапию на межуточно-гипофизарную область, двое других — на область околощитовидных желез и 5 — на кости. Из них только у 1 больного, получав­шею глубокую рентгенотерапию на межуточно-гипофизарную область, наступило кратковременное улучшение состояния. При операции наиболее сложными являются вопросы топической диагностики аденом. Типично расположение аденом у нижних по­люсов щитовидной железы и на границе средней и нижней трети ее, позади капсулы. Но иногда опухоли могут располагаться между трахеей и пищеводом, позади пище­вода, в ткани щитовидной и вилочковой желез, а также в переднем и заднем средо­стении. Большие аденомы околощитовидных желез, прилежащие к пищеводу и оказывающие на него давление, удается распознать при помощи рентгенографии пище­вода, контрастированного густой бариевой взвесью (С. А. Рейнберг, Г. М. Земцов. 1958). Пневмопаратиреография и пневмомедиастинография позволяют находить аде­номы размером не менее 1 см в диаметре. У всех исследованных нами по методу Рейн- берга — Земцова 12 больных аденомы были более 1 см в диаметре, у 6 они определя­лись пальпаторно. При повторных операциях данные этого метода следует трактовать с осторожностью, так как спайки могут изменять контуры пищевода. Вопросы опреде­ления небольших гормональноактивных опухолей околощитовидных желез продолжа­ют оставаться до сих пор еще не разрешенными.

Большинство авторов находит у трети больных системный остеопороз, у другой трети — кистоподобные костные изменения и у трети каких-либо изменений в костях не обнаруживает. Фриденберг, Сайен (1960) считают, что при гиперпаратиреозе костный скелет всегда поражается в той или иной степени. Олбрайт, Рейфенштейн (1948) при­шли к заключению, что кости поражаются у тех больных, которые получают мало Са с пищевыми продуктами, а это ведет к отрицательному кальциевому балансу. Однако следует указать, что при анализе пищевого рациона больных с поражением костей и больных с неизмененным скелетом какой-либо разницы отметить не удалось. По-види­мому, основную роль играет не количество поступающего Са, а способность организма усваивать его (Ходжкинсон, 1963).

Изменения в скелете при гиперпаратиреозе обычно соответствовали картине ostitis fibrosa cystica generalisata и выражались в развитии остеопороза, кистозных полостей, так называемых «бурых опухолей», субпериостальной резорбции трубчатых костей, деформаций и переломов. В соответствии с этим мы различаем три формы костной патологии: остеопоротическую (у 7 больных), кистозную (у 45) и пэджетоидную (у 8). Системный остеопороз, выраженный в той или иной мере, был у всех на­ших больных. Наибольшее развитие остеопороза обнаружено в костях конечностей. Кэмп и Окснер отметили в 1947 г. характерные рентгенологические признаки костной формы гиперпаратиреоза, нашедшие затем подтверждение в работах Паф (1951), Ченсентен, Натан (1962) и др. Ими было установлено, что при этом заболевании в длинных трубчатых костях, костях кисти, ключице и других выявляется субпериосталь­ная резорбция, которая заключается в поднадкостничном рассасывании костного ве­щества. Чаще всего эти изменения развиваются в фалангах кистей (особенно средних и концевых). При этом концевые фаланги кажутся «изъеденными молью», иногда они полностью исчезают. Мы наблюдали субпериостальную резорбцию основных фаланг у 38 больных. У 3 больных это позволило правильно поставить диагноз, так как других типичных проявлений гиперпаратиреоза не было. У 3 больных субпериостальной ре­зорбции подвергся акромиальный конец ключицы и у 1 большеберцовая кость. При других заболеваниях, включая интоксикацию витамином D, по клинике очень сходную с гиперпаратиреозом, субпериостальной резорбции не отмечено. Патогенез указанных изменений неясен. Паф считает, что это не простая декальцинация, а особый вид вы крошивания. Раньше всего субпериостальная резорбция развивается в тех костях, ко­торые подвергаются большей функциональной нагрузке. Одним из проявлений суб­периостальной резорбции является исчезновение dura mater зубных альвеол. Однако это не патогномоничный признак, он может встречаться при различных заболеваниях. Остеопороз черепа при гиперпаратиреозе был либо гомогенно-стекловидным со сниже­нием четкости кортикального слоя кости, либо зернистым, мелконоздреватым. Мелко­ноздреватый остеопороз черепа мы наблюдали у 45 больных, причем у 21 на фоне остеопороза свода были участки кистоподобных просветлений округлой формы до не­скольких сантиметров в диаметре, иногда со склеротическим валиком. Довольно ра­но исчезают наружная и внутренняя костные пластинки. В одном из наших наблюде­ний на рентгенограмме черепа были видны на фоне остеопороза участки склероза, которые затрудняли в определенной мере установление гиперпаратиреоза, так как та­кие очаги более характерны для болезни Пэджета. У других 7 больных было утолще­ние костей свода черепа, также свойственное деформирующей остеодистрофии. Во всех этих наблюдениях успешная операция подтвердила правильность диагноза. Мы ни ра­зу не отмечали сочетания гиперпаратиреоза и истинной болезни Пэджета, описанного В. И. Корховым в 1940 г.

Большинство авторов считает характерным и ранним признаком гиперпаратиреоид­ной остеодистрофии наличие в лицевом черепе эпулидов. Эпулиды действительно по­являются рано, но они встречаются не столь часто, и поэтому отсутствие их еще ни о чем не говорит. У наших больных эпулиды в челюстях были обнаружены только у 17, 8 из них оперированы по поводу «опухолей» нижней челюсти.

Кисты мы чаще всего находили в костях таза, бедра, голени, плеча, предплечья и реже в ребрах, своде черепа, нижней челюсти, кистях, стопах и позвоночнике. О. Я. Суслова (1954) считает, что первое место по частоте кистозного перерождения занима­ет бедренная кость, второе — кости таза, реже изменения наблюдаются в плече, голе­ни и предплечье. Кисты при этом могут быть однокамерными и многокамерными, ма­ленькими и большими, одиночными и множественными. Они могут располагаться в центре и на периферии кости, вызывая ее вздутие и пальпируемое «булавовидное» утолщение. «Бурые опухоли» обычно асимметричны и представляют собой кисты, за­полненные излившейся кровянистой массой. Пораженные кости имеют наклонность к переломам и деформациям под действием тяжести или легкой травмы. Переломы наи­более часты в бедренной, плечевой, тазовых костях; нередки множественные переломы ребер.

Своевременное удаление аденомы приводит к излечению больного и быстрой норма­лизации биохимических показателей (в течение 2—3 недель после операции). Репара­тивные процессы в костях требуют значительно большего времени. Восстановительный процесс начинается с уменьшения остеопороза (Барлет, 1964). При рентгенологическом исследовании, проведенном ранее чем через 3 месяца после удаления аденомы, мы ни разу не наблюдали уменьшения явлений остеопороза. У 2 больных через 6 месяцев остеопороз уже не выявлялся, у остальных (кроме 2) через год после операции он со­вершенно не определялся. Таким образом, процесс реминерализации занимает пример­но от 3 до 12 месяцев.

Кисты замещаются груботрабекулярной тканью, однако архитектоника кости ни­когда не возвращается к прежнему нормальному виду. К концу первого года число и величина кист уменьшаются, а в последующие годы происходят дальнейшие репаратив­ные изменения с образованием кальцинатов и эбурнеацией кист. Мы наблюдали боль­ную с костной формой гиперпаратиреоза в течение 20 лет. Несмотря на успешно про­веденную операцию и полное клиническое выздоровление, окончательного восстановле­ния структуры костей не наступило. Это объясняется тем, что кисты замещаются не костной тканью, а остеоидным веществом. Репаративные процессы скелета при гипер­паратиреозе сопровождаются всегда склеротическими изменениями, уплотнением ко­стей. Надкостница не участвует ни при прогрессировании болезни, ни в восстанови­тельном периоде. Кость иногда как бы утолщена (за счет избыточного костеобразова­ния в сторону костномозгового канала), но периостальные наслоения в этих случаях не образуются.

ВЫВОДЫ

1. В клинике гиперпаратиреоза следует различать пять форм: костную, почечную, интестинальную с преобладанием психических нарушений и смешанную.
2. Диагноз гиперпаратиреоза труден и может быть установлен лишь при комп­лексном клинико-рентгено-лабораторном исследовании. Наибольшее значение мы при­даем выявлению гиперкальциемии, гипофосфатемии, гипокзостенурии на фоне полиурии и полидипсии, а также характерной рентгенологической картине (ostitis fibrosa cystica generalisata). Несколько менее ценны исследования Са и, особенно, неорганического фосфора (в моче), лимонной кислоты, щелочной фосфатазы, пролина и гидроксипро­лина. Рентгенологическое исследование пищевода по методу Рейнберга — Земцова, пневмопаратиреография, пневмомедиастинография, а также пробы кортизоновая и ар­терио-венозной разницы Са могут иметь лишь второстепенное значение.

3. Костные изменения при гиперпаратиреозе (фибринозной остеодистрофии) прояв­ляются в виде остеопороза, кист, пэджетоидной перестройки структуры костей, а также переломов и деформации костей. Наиболее частым признаком поражения кост­ной системы является остеопороз. Характерным и специфическим симптомом гиперпаратиреоидной остеодистрофии следует считать субпериостальную резорбцию трубчатых костей, особенно часто встречающуюся в фалангах кистей.
4. Радикальное лечение больных гиперпаратиреозом (оперативное удаление аде­ном, аденокарцином или гиперплазированных околощитовидных желез) приводит как к нормализации биохимических показателей крови и мочи, так и к репаративным из­менениям скелета (при смешанной и костной формах гиперпаратиреоза). Процесс ре­минерализации занимает период от 3 до 12 месяцев и выражается в первую очередь в исчезновении остеопороза. Полного восстановления костной структуры в местах рас­положения кист обычно не наступает.