Тромбоэмболические осложнения при мелко- и крупноочаговом инфаркте миокарда

Аннотация

Частота тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда по данным раз­ных авторов варьируется в широких пределах—от 5 до 60% [1, 2, 3, 5, 6, 7] в зави­симости от состава больных и методики учета (например, тромбофлебиты и повтор­ные инфаркты одни авторы учитывают в качестве тромбоэмболических осложнений, другие — нет).

Полный текст

Частота тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда по данным раз­ных авторов варьируется в широких пределах—от 5 до 60% [1, 2, 3, 5, 6, 7] в зави­симости от состава больных и методики учета (например, тромбофлебиты и повтор­ные инфаркты одни авторы учитывают в качестве тромбоэмболических осложнений, другие — нет). Общепризнано значительное уменьшение числа тромбоэмболий под влиянием лечения антикоагулянтами. Однако эти данные относятся к инфаркту мио­карда вообще, без дифференцировки на мелко- и крупноочаговый. Вопросы тромбоэм­болических осложнений при мелкоочаговом инфаркте миокарда в литературе почти не освещены. Между тем эта форма острой коронарной недостаточности, по мнению А. Л. Мясникова (1965), встречается в клинической практике даже чаще, чем крупно­очаговый инфаркт миокарда. Мы провели сравнительное изучение частоты и характе­ра тромбоэмболических осложнений при обеих формах инфаркта миокарда и оценили в этом плане эффективность антикоагулянтной терапии.

В 1958—1964 гг. в нашей клинике лечились 1007 больных инфарктом миокарда; из них 409 были под нашим непосредственным наблюдением; данные об остальных 598 больных получены путем тщательного анализа историй болезни и протоколов па­тологоанатомического вскрытия. К тромбоэмболическим осложнениям мы отнесли только тромбоэмболии артериальных стволов в системе малого и большого круга кровообращения (Г. А. Раевская, 1960, и др.).

Тромбоэмболические осложнения развились у 80 (7,9%) из 1007 больных. У 67 больных диагноз тромбоэмболий был установлен на основании типичных клинических данных: развитие инфаркт-пневмонии с появлением сильных болей в боку, кровохар­канья, крепитации, притупления и иногда шума трения плевры над пораженным участ­ком легкого при эмболии ветвей легочной артерии; резкие боли, побледнение кожи и исчезновение пульса на соответствующих артериях при тромбоэмболии аорты, бедрен­ной артерии и ее ветвей; гемиплегии и афазии при тромбозе церебральных сосудов и т. д. У 29 из этих больных диагноз был подтвержден на аутопсии; кроме того, у 13 больных тромбоэмболии были выявлены только на аутопсии.

При мелкоочаговом инфаркте миокарда частота тромбоэмболий была в 2,8 раза ниже, чем при крупноочаговом (4 и 11,3%). Это различие относится в основном к больным, пережившим инфаркт миокарда; на аутопсии же тромбоэмболии встреча­лись одинаково часто при обеих формах инфаркта миокарда (—24%).

У 12 (в том числе у 10 — с крупно- и у 2 — с мелкоочаговым инфарктом мио­карда) из 80 больных тромбоэмболии были множественными, так что общее число, тромбоэмболий составило 101. По локализации тромбоэмболий на первом месте стоит легочная артерия и ее ветви, на долю которой приходится 47,5% тромбоэмболических осложнений; на втором месте — почечные артерии (15,8%); значительно реже вовле­калась в патологический процесс аорта (9,9%), селезеночная (7,9%) и внутричереп­ные артерии (8,9%); на артерии нижних конечностей падает только 6% тромбоэмбо­лий. Следует отметить, что частота тромбоэмболий в системе большого круга крово­обращения при крупноочаговом инфаркте миокарда была в 2,7 раза выше, чем при мелкоочаговом (70,2 и 26%); обратные соотношения были в малом круге кровообра­щения. Мы склонны объяснять такое различие тем, что в патогенезе тромбоэмболий в малом круге большая роль принадлежит процессам тромбоза вследствие замедления кровотока, повышения свертывающих свойств крови и т. п., которые наблюдаются при обеих формах инфаркта; тромбоэмболии же крупных артериальных стволов боль­шого круга чаще являются результатом заноса эмболов из левого желудочка вслед­ствие пристеночного тромбоэндокардита, который обычно развивается только при об­ширных поражениях миокарда. При обеих формах инфаркта миокарда факторами, благоприятствующими развитию тромбоэмболических осложнений, являлись: пожилой возраст больных, наличие аневризмы сердца, повторность инфаркта, коллапс, сердеч­ная недостаточность, а также местные изменения периферических артерий (выражен­ный атеросклероз). Так, 3 из 8 больных с эмболией артерий ног страдали в прошлом перемежающейся хромотой, а в анамнезе 5 из 8 больных с тромбоэмболиями внутри­черепных артерий были нарушения мозгового кровообращения.

Тромбоэмболии значительно отягощали состояние больных инфарктом миокарда и явились непосредственной причиной смерти у 9 человек.

Лечение антикоагулянтами получали 637 больных. Обычно в первые 2—4 дня наз­начали гепарин, в дальнейшем — дикумарин, пелентан или фенилин. Протромбиновый индекс стремились поддерживать на уровне 50—70%. Только у 29 чел. (4,6%), полу­чавших антикоагулянты, было отмечено развитие тромбоэмболий; без применения ан­тикоагулянтов развились тромбоэмболические осложнения у 51 из 370 больных (13,8%). Снижение частоты тромбоэмболических осложнений при крупноочаговом инфаркте миокарда было почти таким же, как и при мелкоочаговом (соответственно в 3,2 и в 2,8 раза). Следовательно, применение антикоагулянтов в острый и подострый пе­риод болезни является эффективным средством профилактики тромбоэмболий при обеих формах инфаркта миокарда.