Thromboembolic complications in small- and large-focal myocardial infarction

Abstract

The incidence of thromboembolic complications in myocardial infarction, according to different authors, varies widely, from 5 to 60% [1, 2, 3, 5, 6, 7], depending on the composition of patients and the recording method (for example, thrombophlebitis and repeated heart attacks, some authors taken into account as thromboembolic complications, others are not).

Full Text

Частота тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда по данным раз­ных авторов варьируется в широких пределах—от 5 до 60% [1, 2, 3, 5, 6, 7] в зави­симости от состава больных и методики учета (например, тромбофлебиты и повтор­ные инфаркты одни авторы учитывают в качестве тромбоэмболических осложнений, другие — нет). Общепризнано значительное уменьшение числа тромбоэмболий под влиянием лечения антикоагулянтами. Однако эти данные относятся к инфаркту мио­карда вообще, без дифференцировки на мелко- и крупноочаговый. Вопросы тромбоэм­болических осложнений при мелкоочаговом инфаркте миокарда в литературе почти не освещены. Между тем эта форма острой коронарной недостаточности, по мнению А. Л. Мясникова (1965), встречается в клинической практике даже чаще, чем крупно­очаговый инфаркт миокарда. Мы провели сравнительное изучение частоты и характе­ра тромбоэмболических осложнений при обеих формах инфаркта миокарда и оценили в этом плане эффективность антикоагулянтной терапии.

В 1958—1964 гг. в нашей клинике лечились 1007 больных инфарктом миокарда; из них 409 были под нашим непосредственным наблюдением; данные об остальных 598 больных получены путем тщательного анализа историй болезни и протоколов па­тологоанатомического вскрытия. К тромбоэмболическим осложнениям мы отнесли только тромбоэмболии артериальных стволов в системе малого и большого круга кровообращения (Г. А. Раевская, 1960, и др.).

Тромбоэмболические осложнения развились у 80 (7,9%) из 1007 больных. У 67 больных диагноз тромбоэмболий был установлен на основании типичных клинических данных: развитие инфаркт-пневмонии с появлением сильных болей в боку, кровохар­канья, крепитации, притупления и иногда шума трения плевры над пораженным участ­ком легкого при эмболии ветвей легочной артерии; резкие боли, побледнение кожи и исчезновение пульса на соответствующих артериях при тромбоэмболии аорты, бедрен­ной артерии и ее ветвей; гемиплегии и афазии при тромбозе церебральных сосудов и т. д. У 29 из этих больных диагноз был подтвержден на аутопсии; кроме того, у 13 больных тромбоэмболии были выявлены только на аутопсии.

При мелкоочаговом инфаркте миокарда частота тромбоэмболий была в 2,8 раза ниже, чем при крупноочаговом (4 и 11,3%). Это различие относится в основном к больным, пережившим инфаркт миокарда; на аутопсии же тромбоэмболии встреча­лись одинаково часто при обеих формах инфаркта миокарда (—24%).

У 12 (в том числе у 10 — с крупно- и у 2 — с мелкоочаговым инфарктом мио­карда) из 80 больных тромбоэмболии были множественными, так что общее число, тромбоэмболий составило 101. По локализации тромбоэмболий на первом месте стоит легочная артерия и ее ветви, на долю которой приходится 47,5% тромбоэмболических осложнений; на втором месте — почечные артерии (15,8%); значительно реже вовле­калась в патологический процесс аорта (9,9%), селезеночная (7,9%) и внутричереп­ные артерии (8,9%); на артерии нижних конечностей падает только 6% тромбоэмбо­лий. Следует отметить, что частота тромбоэмболий в системе большого круга крово­обращения при крупноочаговом инфаркте миокарда была в 2,7 раза выше, чем при мелкоочаговом (70,2 и 26%); обратные соотношения были в малом круге кровообра­щения. Мы склонны объяснять такое различие тем, что в патогенезе тромбоэмболий в малом круге большая роль принадлежит процессам тромбоза вследствие замедления кровотока, повышения свертывающих свойств крови и т. п., которые наблюдаются при обеих формах инфаркта; тромбоэмболии же крупных артериальных стволов боль­шого круга чаще являются результатом заноса эмболов из левого желудочка вслед­ствие пристеночного тромбоэндокардита, который обычно развивается только при об­ширных поражениях миокарда. При обеих формах инфаркта миокарда факторами, благоприятствующими развитию тромбоэмболических осложнений, являлись: пожилой возраст больных, наличие аневризмы сердца, повторность инфаркта, коллапс, сердеч­ная недостаточность, а также местные изменения периферических артерий (выражен­ный атеросклероз). Так, 3 из 8 больных с эмболией артерий ног страдали в прошлом перемежающейся хромотой, а в анамнезе 5 из 8 больных с тромбоэмболиями внутри­черепных артерий были нарушения мозгового кровообращения.

Тромбоэмболии значительно отягощали состояние больных инфарктом миокарда и явились непосредственной причиной смерти у 9 человек.

Лечение антикоагулянтами получали 637 больных. Обычно в первые 2—4 дня наз­начали гепарин, в дальнейшем — дикумарин, пелентан или фенилин. Протромбиновый индекс стремились поддерживать на уровне 50—70%. Только у 29 чел. (4,6%), полу­чавших антикоагулянты, было отмечено развитие тромбоэмболий; без применения ан­тикоагулянтов развились тромбоэмболические осложнения у 51 из 370 больных (13,8%). Снижение частоты тромбоэмболических осложнений при крупноочаговом инфаркте миокарда было почти таким же, как и при мелкоочаговом (соответственно в 3,2 и в 2,8 раза). Следовательно, применение антикоагулянтов в острый и подострый пе­риод болезни является эффективным средством профилактики тромбоэмболий при обеих формах инфаркта миокарда.