Effect of direct haemotransfusions on the clotting system of leukaemia patients

Full Text

Прямые переливания крови завоевывают все большую популярность в лечении больных с патологией крови, при этом преимущественно изучается, клиническая эффективность их. Имеющиеся в литературе указания на гемостатический эффект прямых гемотрансфузий у больных лейкозами в большинстве случаев не подтверждены лабораторным исследованием свертывающей системы крови, только в единичных работах приводятся изменения отдельных показателей гемокоагуляции после трансфузий. В связи с этим нами проведено комплексное исследование коагулологических сдвигов, наступающих после прямых переливаний крови, у 34 больных лейкозами. У 15 из них были различные формы хронического ретикулеза (у 7 — опухолевые, у 3 — диффузные, у 5— лимфоретикулез), у 4 — подострый ретикулез, у 4—- лимфогранулематоз, у 7 — острый лейкоз, у 2 — обострение хронического миелолейкоза («бластный криз»), у 2 — хронический лимфолейкоз. У большинства больных диагноз' подтвержден гистологически. У 13 больных были различные проявления геморрагического диатеза (петехии, кровотечения из носа, десен, маточные, почечные). Количество тромбоцитов больше 100 000 было у 14 больных, от 30 до 100 тыс.— у 16, меньше 30 тыс.— у 4. Полного параллелизма между выраженностью геморрагического диатеза и тромбоцитопенией не было.

Всего нами сделано 39 прямых переливаний крови. Прямые гемотрансфузии проводили с помощью аппарата АППК-Зм, систему которого предварительно заполняли стерильным физиологическим раствором. Кровь донора стабилизировали внутривенным введением гепарина из расчета 0,8—1,0 мг/кг веса донора. Доза переливаемой крови обычно составляла 400—425 мл, а у 7 больных — 200—225 мл. Переливали только одногруппную и резуссовместимую кровь. Все доноры проходили обследование на областной станции переливания крови.

Кровь для исследования гемокоагуляции у больных брали непосредственно до переливания, через 30 мин. после него, затем через 24—48 и у части больных — через 72 часа, причем у 3 больных подобное исследование в динамике было проведено дважды (всего 37 наблюдений). Состояние свертывающей системы крови изучали методами, рекомендованными В. П. Балуда, по тестам, характеризующим общую коагулирующую активность крови, тромбопластиновую активность, концентрацию прокоагулянтов (протромбина, Ас-глобулина, проконвертина, фибриногена), активность антикоагулянтной, фибринолитической систем крови и фибринстабилизирующего фактора. Полученные данные обработаны статистически.

У больных хроническим ретикулезом и лимфогранулематозом свертывающая способность крови понижена. Об этом свидетельствует удлиненное время рекальцификации плазмы, уменьшение толерантности плазмы к гепарину, нарушение тромбопластинообразования. Непосредственно после переливания уменьшается время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, увеличивается толерантность плазмы к гепарину. Эти изменения удерживаются в течение суток. Увеличивается тромбопластинообразование, хотя у нескольких больных тромбопластиновая активность'снизилась. По-видимому, это связйно с резким повышением антитромбопластиновой активности, которая достигает максимума через 48 часов после переливания. В противоположность этому антитромбиновая активность после трансфузии закономерно снижается. У 12 больных появился положительный фибриноген В. Общие изменения концентрации прокоагулянтов, фибриногена, активности ФСФ и фибринолиза оказались статистически. недостоверными, однако это явилось результатом лишь прямо противоположных сдвигов этих показателей у разных больных. Интересно, что увеличение протромбинового индекса, проконвертина и активности фибриназы непосредственно после переливания отмечено у тех больных, у которых исходные величины этих показателей были низкими (ниже нормы), а снижение — у больных с относительно высокими исходными показателями. Особенно наглядно эта тенденция проявляется в изменении активности ФСФ. Исходный показатель фибриназы больных, у которых после переливания активность этого фактора увеличилась, был равен в среднем 71,6%, что значительно ниже нормы (Р<0,02), и наоборот, он выше нормы (111,2%, Р>0,1) у тех больных, у которых после переливания было отмечено снижение его. Изменения фибриногена и фибринолиза были также яеоднотипны, хотя наблюдается тенденция к уменьшению фибриногена после переливания. У 12 больных фибринолитическая активность после трансфузии увеличилась, у 8 уменьшилась. Примем увеличение активности фибриназы у 8 больных коррелировалось с ускорением фибринолиза.

У больных острым лейкозом и подострым ретикулезом время свертывания крови после переливания существенно не меняется; уменьшается время рекальцификации, кратковременно увеличивается толерантность плазмы к гепарину. Имеется тенденция к снижению антитромбиновой активности. Однако у большинства больных снижается тромбопластинообразование с одновременным увеличением антитромбопластиновой активности. Непосредственно после переливания у больных острым лейкозом начинает увеличиваться активность ФСФ, а через 2 суток значительно замедляется фибринолиз. Закономерных изменений количества тромбоцитов после трансфузии отметить не удалось. Из 5 больных этой группы, у которых до переливания были проявления геморрагического диатеза, у 1 был достигнут полный гемостатический эффект, у 3 — частичный, а у 1 через 2 суток после переливания возобновилось носовое кровотечение, которое привело к выраженной анемизации; до этого у него носовое кровотечение наблюдалось 3 недели назад и было остановлено медикаментозными средствами. Исследование гемокоагуляции этого больного показало, что кровотечение явилось результатом резкого увеличения антитромбопластиновой активности (до 228%) и падения тромбопластинообразования до 0%.

Интересно, что у всех 7 больных, которым было произведено прямое переливание 200—225 мл крови, антитромбопластиновая активность уменьшилась, в том числе и у тех, у которых после проведенных ранее прямых гемотрансфузий в количестве 450 мл она значительно повышалась.

Анализ полученных данных позволяет говорить об определенном гемостатическом действии прямых переливаний крови, в основе которого лежит, по-видимому, уменьшение антитромбиновой активности, что приводит к увеличению образования тромбина и ускорению свертывания крови. Этому же способствует введение в организм больного большого количества прокоагулянтов и тромбопластина. Возможно, гемотрансфузии оказывают также стимулирующее влияние на свертывающую систему крови реципиента. О заместительном действии перелитой крови свидетельствует увеличение прокоагулянтов и ФСФ у больных с низкими исходными величинами этих факторов, т. е. с более выраженными нарушениями гемокоагуляции. Снижение некоторых прокоагулянтов у больных с высоким или нормальным содержанием их до переливания находит свое объяснение в усиленном потреблении их в результате ускорения свертывания крови, когда нарушения в свертывающей системе крови больных не выражены, и заместительный эффект в результате саморегуляции процессов свертывания может не проявляться, В этих условиях, по-видимому, преобладает стимулирующее действие прямых переливаний крови. Снижение активности фибриназы после трансфузии у ряда больных на фоне повышения коагулирующей активности крови, на наш взгляд, является приспособительной реакцией, препятствующей превращению внутрисосудистого свертывания крови в тромбообразование. На это указывает тот факт, что увеличение ФСФ у 8 больных сопровождалось ускорением фибринолиза. Видимо, такой же приспособительной реакцией, или саногенетической реакцией 2 порядка по M. С. Мачабели, является увеличение антитромбопластиновой активности, которая в ряде случаев выходит за пределы, необходимые для нормальной регуляции процессов свертывания, и превращается в патологическую реакцию, приводящую к резкому снижению тромбопластинообразования. Это подтверждается тем, что прямое переливание 200—225 мл крови, т. е. введение определенного количества тромбопластина, не вызывало увеличения антитромбопластиновой активности, и только увеличение количества вводимого тромбопластина при переливании 450 мл крови приводит к ответному повышению активности антитромбопластинов. Возможно, что повышение антитромбопластиновой активности является, наряду с другими факторами, одним из вероятных механизмов кровотечений после массивных переливании крови.

ВЫВОДЫ

1. Прямые гемотрансфузии вызывают усиление коагулирующей активности крови у больных хроническими лейкозами, поэтому могут быть использованы для борьбы с кровоточивостью у этих больных.
2. У больных острыми лейкозами прямые переливания крови дают менее выраженный кровоостанавливающий эффект, что связано с резким повышением антитромбопластиновой активности после переливания.
3. Прямые переливания крови в дозе 200—225 мл обладают лучшим гемостатическим действием у больных лейкозами, чем в дозе 450 мл.

About the authors

V. M. Yurlov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

I. N. Denisov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files