Effect of direct haemotransfusions on the clotting system of leukaemia patients

Abstract

Direct blood transfusions are becoming increasingly popular in the treatment of patients with blood pathologies, and their clinical efficacy is being investigated predominantly. The indications in the literature on the hemostatic effect of direct blood transfusions in leukemia patients in most cases are not confirmed by laboratory examination of the blood coagulation system; only sporadic studies present changes in individual parameters of haemocoagulation after transfusions. Therefore, we conducted a comprehensive study of coagulological shifts following direct blood transfusions in 34 leukemia patients.

Full Text

Прямые переливания крови завоевывают все большую популярность в лечении больных с патологией крови, при этом преимущественно изучается, клиническая эффективность их. Имеющиеся в литературе указания на гемостатический эффект прямых гемотрансфузий у больных лейкозами в большинстве случаев не подтверждены лабораторным исследованием свертывающей системы крови, только в единичных работах приводятся изменения отдельных показателей гемокоагуляции после трансфузий. В связи с этим нами проведено комплексное исследование коагулологических сдвигов, наступающих после прямых переливаний крови, у 34 больных лейкозами. У 15 из них были различные формы хронического ретикулеза (у 7 — опухолевые, у 3 — диффузные, у 5— лимфоретикулез), у 4 — подострый ретикулез, у 4—- лимфогранулематоз, у 7 — острый лейкоз, у 2 — обострение хронического миелолейкоза («бластный криз»), у 2 — хронический лимфолейкоз. У большинства больных диагноз' подтвержден гистологически. У 13 больных были различные проявления геморрагического диатеза (петехии, кровотечения из носа, десен, маточные, почечные). Количество тромбоцитов больше 100 000 было у 14 больных, от 30 до 100 тыс.— у 16, меньше 30 тыс.— у 4. Полного параллелизма между выраженностью геморрагического диатеза и тромбоцитопенией не было.

Всего нами сделано 39 прямых переливаний крови. Прямые гемотрансфузии проводили с помощью аппарата АППК-Зм, систему которого предварительно заполняли стерильным физиологическим раствором. Кровь донора стабилизировали внутривенным введением гепарина из расчета 0,8—1,0 мг/кг веса донора. Доза переливаемой крови обычно составляла 400—425 мл, а у 7 больных — 200—225 мл. Переливали только одногруппную и резуссовместимую кровь. Все доноры проходили обследование на областной станции переливания крови.

Кровь для исследования гемокоагуляции у больных брали непосредственно до переливания, через 30 мин. после него, затем через 24—48 и у части больных — через 72 часа, причем у 3 больных подобное исследование в динамике было проведено дважды (всего 37 наблюдений). Состояние свертывающей системы крови изучали методами, рекомендованными В. П. Балуда, по тестам, характеризующим общую коагулирующую активность крови, тромбопластиновую активность, концентрацию прокоагулянтов (протромбина, Ас-глобулина, проконвертина, фибриногена), активность антикоагулянтной, фибринолитической систем крови и фибринстабилизирующего фактора. Полученные данные обработаны статистически.

У больных хроническим ретикулезом и лимфогранулематозом свертывающая способность крови понижена. Об этом свидетельствует удлиненное время рекальцификации плазмы, уменьшение толерантности плазмы к гепарину, нарушение тромбопластинообразования. Непосредственно после переливания уменьшается время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, увеличивается толерантность плазмы к гепарину. Эти изменения удерживаются в течение суток. Увеличивается тромбопластинообразование, хотя у нескольких больных тромбопластиновая активность'снизилась. По-видимому, это связйно с резким повышением антитромбопластиновой активности, которая достигает максимума через 48 часов после переливания. В противоположность этому антитромбиновая активность после трансфузии закономерно снижается. У 12 больных появился положительный фибриноген В. Общие изменения концентрации прокоагулянтов, фибриногена, активности ФСФ и фибринолиза оказались статистически. недостоверными, однако это явилось результатом лишь прямо противоположных сдвигов этих показателей у разных больных. Интересно, что увеличение протромбинового индекса, проконвертина и активности фибриназы непосредственно после переливания отмечено у тех больных, у которых исходные величины этих показателей были низкими (ниже нормы), а снижение — у больных с относительно высокими исходными показателями. Особенно наглядно эта тенденция проявляется в изменении активности ФСФ. Исходный показатель фибриназы больных, у которых после переливания активность этого фактора увеличилась, был равен в среднем 71,6%, что значительно ниже нормы (Р<0,02), и наоборот, он выше нормы (111,2%, Р>0,1) у тех больных, у которых после переливания было отмечено снижение его. Изменения фибриногена и фибринолиза были также яеоднотипны, хотя наблюдается тенденция к уменьшению фибриногена после переливания. У 12 больных фибринолитическая активность после трансфузии увеличилась, у 8 уменьшилась. Примем увеличение активности фибриназы у 8 больных коррелировалось с ускорением фибринолиза.

У больных острым лейкозом и подострым ретикулезом время свертывания крови после переливания существенно не меняется; уменьшается время рекальцификации, кратковременно увеличивается толерантность плазмы к гепарину. Имеется тенденция к снижению антитромбиновой активности. Однако у большинства больных снижается тромбопластинообразование с одновременным увеличением антитромбопластиновой активности. Непосредственно после переливания у больных острым лейкозом начинает увеличиваться активность ФСФ, а через 2 суток значительно замедляется фибринолиз. Закономерных изменений количества тромбоцитов после трансфузии отметить не удалось. Из 5 больных этой группы, у которых до переливания были проявления геморрагического диатеза, у 1 был достигнут полный гемостатический эффект, у 3 — частичный, а у 1 через 2 суток после переливания возобновилось носовое кровотечение, которое привело к выраженной анемизации; до этого у него носовое кровотечение наблюдалось 3 недели назад и было остановлено медикаментозными средствами. Исследование гемокоагуляции этого больного показало, что кровотечение явилось результатом резкого увеличения антитромбопластиновой активности (до 228%) и падения тромбопластинообразования до 0%.

Интересно, что у всех 7 больных, которым было произведено прямое переливание 200—225 мл крови, антитромбопластиновая активность уменьшилась, в том числе и у тех, у которых после проведенных ранее прямых гемотрансфузий в количестве 450 мл она значительно повышалась.

Анализ полученных данных позволяет говорить об определенном гемостатическом действии прямых переливаний крови, в основе которого лежит, по-видимому, уменьшение антитромбиновой активности, что приводит к увеличению образования тромбина и ускорению свертывания крови. Этому же способствует введение в организм больного большого количества прокоагулянтов и тромбопластина. Возможно, гемотрансфузии оказывают также стимулирующее влияние на свертывающую систему крови реципиента. О заместительном действии перелитой крови свидетельствует увеличение прокоагулянтов и ФСФ у больных с низкими исходными величинами этих факторов, т. е. с более выраженными нарушениями гемокоагуляции. Снижение некоторых прокоагулянтов у больных с высоким или нормальным содержанием их до переливания находит свое объяснение в усиленном потреблении их в результате ускорения свертывания крови, когда нарушения в свертывающей системе крови больных не выражены, и заместительный эффект в результате саморегуляции процессов свертывания может не проявляться, В этих условиях, по-видимому, преобладает стимулирующее действие прямых переливаний крови. Снижение активности фибриназы после трансфузии у ряда больных на фоне повышения коагулирующей активности крови, на наш взгляд, является приспособительной реакцией, препятствующей превращению внутрисосудистого свертывания крови в тромбообразование. На это указывает тот факт, что увеличение ФСФ у 8 больных сопровождалось ускорением фибринолиза. Видимо, такой же приспособительной реакцией, или саногенетической реакцией 2 порядка по M. С. Мачабели, является увеличение антитромбопластиновой активности, которая в ряде случаев выходит за пределы, необходимые для нормальной регуляции процессов свертывания, и превращается в патологическую реакцию, приводящую к резкому снижению тромбопластинообразования. Это подтверждается тем, что прямое переливание 200—225 мл крови, т. е. введение определенного количества тромбопластина, не вызывало увеличения антитромбопластиновой активности, и только увеличение количества вводимого тромбопластина при переливании 450 мл крови приводит к ответному повышению активности антитромбопластинов. Возможно, что повышение антитромбопластиновой активности является, наряду с другими факторами, одним из вероятных механизмов кровотечений после массивных переливании крови.

ВЫВОДЫ

1. Прямые гемотрансфузии вызывают усиление коагулирующей активности крови у больных хроническими лейкозами, поэтому могут быть использованы для борьбы с кровоточивостью у этих больных.
2. У больных острыми лейкозами прямые переливания крови дают менее выраженный кровоостанавливающий эффект, что связано с резким повышением антитромбопластиновой активности после переливания.
3. Прямые переливания крови в дозе 200—225 мл обладают лучшим гемостатическим действием у больных лейкозами, чем в дозе 450 мл.