Comparative assessment of corporate and isthmus caesarean section

Abstract

Of the previously used numerous methods of abdominal delivery, currently only cesarean section in the lower uterine segment with a transverse or longitudinal incision, as well as corporal with a longitudinal incision of the anterior wall of the uterine body are used.

Full Text

Из употреблявшихся ранее многочисленных методик абдоминального родоразрешения в настоящее время применяются в основном только кесарево сечение в ниж­нем маточном сегменте с поперечным или продольным его разрезом, а также корпоральное с продольным разрезом передней стенки тела матки.

Многолетний опыт родовспомогательных учреждений как в нашей стране, так и за рубежом показал значительные преимущества перешеечного кесарева сечения, и оно во многих местах почти целиком вытеснило корпоральное. Несмотря на это, ряд акушеров еще выступает с утверждением, что отрицательное отношение к корпоральному кесареву сечению необоснованно и последнее не лишено многих достоинств (Л. Е. Гуртовой и В. И. Сизова, А. В. Ланковиц, А. А. Коган, F. Н. Falls).

Для сравнительного анализа результатов обоих методов хирургического родоразрешения мы использовали собственный материал, охватывающий 1160 операций кесарева сечения, а также все опубликованные за последние полтора десятилетия работы отечественных и некоторых зарубежных авторов. Кроме того, нами обследо­вано 265 женщин, перенесших 1—4 года назад брюшностеночное родоразрешение.

В нашей стране, как и многие годы тому назад, корпоральное кесарево сече­ние является наиболее распространенным методом абдоминального родоразрешения. Из 8435 операций кесарева сечения в 53% применялось корпоральное и в 47% — перешеечное. Если же исключить из этой статистики данные гг. Москвы и Ленин­града, то удельный вес кесарева сечения в нижнем сегменте матки составит всего 35,7%.

При анализе 35 057 операций кесарева сечения, произведенных за это же деся­тилетие в ряде зарубежных стран (38 авторов), выяснилось, что в 77,6% случаев хирургическое родоразрешение производилось путем кесарева сечения в нижнем сег­менте матки, в 17,5% — путем корпорального.

Сравнение ближайших и отдаленных результатов перешеечного и корпорального кесарева сечения не в пользу последнего.

Материнская летальность при корпоральном значительно выше, чем при пере­шеечном. С. М. Маршалл, анализируя результаты кесарева сечения по 16 клиникам Англии за 1943—1947 гг., показал, что на 5851 операцию в нижнем маточном сег­менте материнская летальность была равна 0,6%, а на 1734 корпоральных — 2,19%. В группе узких тазов при производстве операции до родов материнская летальность была равна 0,13% при перешеечном и 0,35% при корпоральном кесаревом сечении, при производстве же операции во время родов соответственно 0,89% и 3,4%.

Сходные результаты получены при сравнении обоих методов на нашем материа­ле. Общая материнская летальность составила на 815 корпоральных операций 1,1% (редуцированная — 0,82%) и на 345 перешеечных — 0,57% (редуцированная — 0,28%). Анализ опубликованных данных по нашей стране показал следующее: на 2638 операции, где в основном употреблялось перешеечное кесарево сечение ослож­нения в послеоперационном периоде были в среднем у 26,1% женщин, а на 2225 операций, в большинстве своем корпоральных, — у 39,1% женщин.

При перешеечном кесаревом сечении несколько чаще встречаются осложнения со стороны  гениталий. Наиболее же опасные осложнения — полное расхождение швов на брюшной стенке с эвентрацией или без нее, тромбофлебиты, перитонит, сепсис более чем в три раза чаще наблюдались после корпорального кесарева сечения.

После перешеечного кесарева сечения гинекологическая заболеваемость встреча­ется реже, чем после корпорального. Кроме того, редко встречающиеся маточно- брюшностеночные свищи являются уделом корпорального кесарева сечения.

Частота спонтанных родов, по данным различных авторов, меньшая после кор­порального и большая после перешеечного кесарева сечения (R F Lawrence D. Н. Eames).

Из 730 беременных и рожениц, которые подверглись повторному кесаревому сечению, согласно суммарным данным отечественных авторов, в 42% оно было произведено по поводу несостоятельности маточного рубца после бывшего кесарева сечения. В подавляющем большинстве эти женщины раньше перенесли корпораль- ное кесарево сечение.

Из 1160 проанализированных нами кесаревых сечений 119 были повторными, причем у 108 женщин предыдущее кесарево сечение было корпоральным. У 68 жен­щин (57%) повторное кесарево сечение было произведено исключительно по поводу неполноценного рубца на матке, и все эти женщины раньше подвергались родоразрешению путем корпорального кесарева сечения.

М. Г. Сердюков, А. М. Мажбиц и Ю. И. Стальский, А. К- Шарнин отмечают, что примерно в 30—60% повторных кесаревых сечений у женщин, ранее подвергав­шихся корпоральному кесареву сечению, в брюшной полости обнаруживается спаеч­ный процесс, редко наблюдающийся после операции в нижнем маточном сегменте. Высокая частота спаечного процесса в брюшной полости после корпорального кеса­рева сечения обнаружена и на нашем материале (в 44,4% из 108 женщин), причем у 9 спаечный процесс был настолько обширным, что врачам не удалось произвести стерилизации. Спаечного процесса после 11 кесаревых сечений в нижнем сегменте матки не было.

Несостоятельность рубца на матке является также нередкой причиной разрывов матки по рубцу при последующих беременностях и родах и опять-таки после кор­порального кесарева сечения. Эти разрывы матки встречаются в несколько раз чаще, чем после перешеечного.

Анализ опубликованных в нашей стране данных показал, что на 427 беременных и рожениц, перенесших ранее кесарево сечение, разрывы матки по рубцу составили 12,4%, а на 15 019 таких женщин, по суммарным данным зарубежных авторов— 1,78%. Такую разницу в частоте разрывов матки по рубцу можно объяснить только различной методикой абдоминального родоразрешения. Из собранных нами описан­ных 514 случаев разрывов матки по рубцу после кесарева сечения в 83,8% разрывы возникли после корпорального, в 15,2% — после кесарева сечения в нижнем маточ­ном сегменте ив 1% метод перенесенного сечения не был указан.

Разрывы матки по рубцу, происшедшие после кесарева сечения в нижнем ее сегменте, протекают менее тяжело, дают меньшую материнскую летальность и пери натальную смертность.

Таким образом, данные клиники показывают, что ближайшие и отдаленные исходы абдоминального родоразрешения у женщин, перенесших перешеечное кеса­рево сечение, значительно лучше.

Исследования структуры миометрия, кровоснабжения и иннервации матки, вы­полненные Н. П. Лебедевым, И. Ф. Перфильевой, Б. Н. Мошковым, О. К. Никончик и др., показали, что производство сечения в области нижнего сегмента матки более обосновано и анатомически.

Особенности анатомического строения различных отделов матки позволяют достигать почти бескровного производства кесарева сечения в нижнем сегменте матки в то время как при корпоральном кесаревом сечении кровопотеря бывает всегда иногда даже в значительном количестве. Кооптация краев раны при корпопальном сечении производится с трудом, поскольку края ее выворачиваются в сто­лоны и требует наложения большого количества швов и их хорошего натяжения, а это не способствует хорошему заживлению разреза матки. При корпоральном сечении наблюдается большая частота placenta cesarea, тогда как прикрепление пла­центы в области нижнего маточного сегмента несравненно менее частое явление.

В период пуэрперия маточная рана в области ее нижнего сегмента находится в более лучших условиях заживления, так как менее подвержена влиянию послероновых сокращений матки и ее инволюции.

При перешеечном кесаревом сечении возникающие воспалительные осложнения в послеоперационном периоде носят местный характер, и если образуются гноиники, то их без труда можно опорожнить через влагалище. Все это также дает возмож­ность водоразрешать женщин абдоминальным путем и при инфицированных родах, в то время как потребление корпорального сечения у этих женщин весьма опасно. Из двух модификаций сечения в нижнем маточном сегменте — с продольным и поперечным разрезом стенки матки — наиболее рациональна последняя. Продольный разрез при перешеечном кесаревом сечении страдает рядом недостатков: он не обос­нован анатомически, так как мышечные волокна в этом отделе матки располагаются в косом и циркулярном направлении, при этом методе редко получается чисто истмический разрез, труднее извлекается головка плода, очень низко требуется отслаивать мочевой пузырь и т. д

Хотя И. Л. Брауде, А. М. Агаронов, H. Serment даже рекомендуют продолжать истмический разрез на тело матки для облегчения извлечения головки, нельзя за­бывать о том, что при этом могут возникнуть все отрицательные моменты корпорального кесарева сечения, и, таким образом, перешеечное кесарево сечение теряет свой смысл.

Резюмируя все вышесказанное, надо признать, что наиболее рациональным методом абдоминального родоразрешения является сечение в нижнем маточном сег­менте с поперечным разрезом перешейка. Корпоральное кесарево сечение должно производиться только тогда, когда производство перешеечного сечения или лишено смысла, или технически не выполнимо.

Предлежание плаценты не является противопоказанием для производства кеса­рева сечения в нижнем маточном сегменте.

Более простое корпоральное кесарево сечение целесообразнее производить, если за этой операцией последует надвлагалищная ампутация или экстирпация матки (фибромиомы, рак шейки матки), если имеются резкие деструктивные изменения в области нижнего сегмента матки, при шеечной фибромиоме, если требуется очень быстрое родоразрешение в интересах матери или плода (тяжелые дородовые крово­течения, кесарево сечение на мертвой или умирающей).

Повторное кесарево сечение также должно производиться в нижнем маточном сегменте. У большинства женщин оно не представляет трудности (А. И. Бурханов, В. М. Уткин). Корпоральное кесарево сечение при повторном абдоминальном родо- разрешении приходится делать, если имеется обширный спаечный процесс в области нижнего сегмента матки или налицо неполноценный рубец на матке после предыду­щего корпоралыюго сечения, который необходимо иссечь.

Если при абдоминальном родоразрешении корпоральным кесаревым сечением пользоваться только при указанных обстоятельствах, то удельный вес перешеечного сечения должен составлять по меньшей мере 80% из общего числа прооперирован­ных беременных и рожениц. Часто встречаются родовспомогательные учреждения, где почти в 100% употребляется только перешеечное кесарево сечение.

Как уже указывалось, корпоральное кесарево сечение является превалирующим методом хирургического родоразрешения во многих учреждениях нашей страны. Такому положению вещей, по-видимому, способствуют несколько факторов. Ряд аку­шеров в своих работах считает, что корпоральное сечение является вполне прием­лемым методом брюшностеночного родоразрешения. Но основная причина заключа­ется в том, что врачи недостаточно знакомы с отрицательными и опасными послед­ствиями корпорального сечения. Это подтверждается хотя бы тем, что в подавляю­щем большинстве опубликованных работ за последние два десятилетия, в которых отражены ближайшие и отдаленные результаты абдоминального родоразрешения, авторы не провели дифференцированный анализ своего материала, видимо, полагая, что исходы кесарева сечения одинаковы независимо от метода.

Не меньшее значение имеет и то обстоятельство, что обучению врачей переше­ечному кесаревому сечению не уделяется должного внимания. Поэтому корпоральное кесарево сечение широко используется в нашей стране, тем более что обучиться его производству не представляет большого труда.