Comparative assessment of corporate and isthmus caesarean section
- Authors: Slepykh A.S.1
-
Affiliations:
- Altai Medical Institute
- Issue: Vol 46, No 1 (1965)
- Pages: 47-50
- Section: Articles
- Submitted: 28.01.2021
- Accepted: 28.01.2021
- Published: 14.01.1965
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/59664
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj59664
- ID: 59664
Cite item
Full Text
Abstract
Of the previously used numerous methods of abdominal delivery, currently only cesarean section in the lower uterine segment with a transverse or longitudinal incision, as well as corporal with a longitudinal incision of the anterior wall of the uterine body are used.
Keywords
Full Text
Из употреблявшихся ранее многочисленных методик абдоминального родоразрешения в настоящее время применяются в основном только кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с поперечным или продольным его разрезом, а также корпоральное с продольным разрезом передней стенки тела матки.
Многолетний опыт родовспомогательных учреждений как в нашей стране, так и за рубежом показал значительные преимущества перешеечного кесарева сечения, и оно во многих местах почти целиком вытеснило корпоральное. Несмотря на это, ряд акушеров еще выступает с утверждением, что отрицательное отношение к корпоральному кесареву сечению необоснованно и последнее не лишено многих достоинств (Л. Е. Гуртовой и В. И. Сизова, А. В. Ланковиц, А. А. Коган, F. Н. Falls).
Для сравнительного анализа результатов обоих методов хирургического родоразрешения мы использовали собственный материал, охватывающий 1160 операций кесарева сечения, а также все опубликованные за последние полтора десятилетия работы отечественных и некоторых зарубежных авторов. Кроме того, нами обследовано 265 женщин, перенесших 1—4 года назад брюшностеночное родоразрешение.
В нашей стране, как и многие годы тому назад, корпоральное кесарево сечение является наиболее распространенным методом абдоминального родоразрешения. Из 8435 операций кесарева сечения в 53% применялось корпоральное и в 47% — перешеечное. Если же исключить из этой статистики данные гг. Москвы и Ленинграда, то удельный вес кесарева сечения в нижнем сегменте матки составит всего 35,7%.
При анализе 35 057 операций кесарева сечения, произведенных за это же десятилетие в ряде зарубежных стран (38 авторов), выяснилось, что в 77,6% случаев хирургическое родоразрешение производилось путем кесарева сечения в нижнем сегменте матки, в 17,5% — путем корпорального.
Сравнение ближайших и отдаленных результатов перешеечного и корпорального кесарева сечения не в пользу последнего.
Материнская летальность при корпоральном значительно выше, чем при перешеечном. С. М. Маршалл, анализируя результаты кесарева сечения по 16 клиникам Англии за 1943—1947 гг., показал, что на 5851 операцию в нижнем маточном сегменте материнская летальность была равна 0,6%, а на 1734 корпоральных — 2,19%. В группе узких тазов при производстве операции до родов материнская летальность была равна 0,13% при перешеечном и 0,35% при корпоральном кесаревом сечении, при производстве же операции во время родов соответственно 0,89% и 3,4%.
Сходные результаты получены при сравнении обоих методов на нашем материале. Общая материнская летальность составила на 815 корпоральных операций 1,1% (редуцированная — 0,82%) и на 345 перешеечных — 0,57% (редуцированная — 0,28%). Анализ опубликованных данных по нашей стране показал следующее: на 2638 операции, где в основном употреблялось перешеечное кесарево сечение осложнения в послеоперационном периоде были в среднем у 26,1% женщин, а на 2225 операций, в большинстве своем корпоральных, — у 39,1% женщин.
При перешеечном кесаревом сечении несколько чаще встречаются осложнения со стороны гениталий. Наиболее же опасные осложнения — полное расхождение швов на брюшной стенке с эвентрацией или без нее, тромбофлебиты, перитонит, сепсис более чем в три раза чаще наблюдались после корпорального кесарева сечения.
После перешеечного кесарева сечения гинекологическая заболеваемость встречается реже, чем после корпорального. Кроме того, редко встречающиеся маточно- брюшностеночные свищи являются уделом корпорального кесарева сечения.
Частота спонтанных родов, по данным различных авторов, меньшая после корпорального и большая после перешеечного кесарева сечения (R F Lawrence D. Н. Eames).
Из 730 беременных и рожениц, которые подверглись повторному кесаревому сечению, согласно суммарным данным отечественных авторов, в 42% оно было произведено по поводу несостоятельности маточного рубца после бывшего кесарева сечения. В подавляющем большинстве эти женщины раньше перенесли корпораль- ное кесарево сечение.
Из 1160 проанализированных нами кесаревых сечений 119 были повторными, причем у 108 женщин предыдущее кесарево сечение было корпоральным. У 68 женщин (57%) повторное кесарево сечение было произведено исключительно по поводу неполноценного рубца на матке, и все эти женщины раньше подвергались родоразрешению путем корпорального кесарева сечения.
М. Г. Сердюков, А. М. Мажбиц и Ю. И. Стальский, А. К- Шарнин отмечают, что примерно в 30—60% повторных кесаревых сечений у женщин, ранее подвергавшихся корпоральному кесареву сечению, в брюшной полости обнаруживается спаечный процесс, редко наблюдающийся после операции в нижнем маточном сегменте. Высокая частота спаечного процесса в брюшной полости после корпорального кесарева сечения обнаружена и на нашем материале (в 44,4% из 108 женщин), причем у 9 спаечный процесс был настолько обширным, что врачам не удалось произвести стерилизации. Спаечного процесса после 11 кесаревых сечений в нижнем сегменте матки не было.
Несостоятельность рубца на матке является также нередкой причиной разрывов матки по рубцу при последующих беременностях и родах и опять-таки после корпорального кесарева сечения. Эти разрывы матки встречаются в несколько раз чаще, чем после перешеечного.
Анализ опубликованных в нашей стране данных показал, что на 427 беременных и рожениц, перенесших ранее кесарево сечение, разрывы матки по рубцу составили 12,4%, а на 15 019 таких женщин, по суммарным данным зарубежных авторов— 1,78%. Такую разницу в частоте разрывов матки по рубцу можно объяснить только различной методикой абдоминального родоразрешения. Из собранных нами описанных 514 случаев разрывов матки по рубцу после кесарева сечения в 83,8% разрывы возникли после корпорального, в 15,2% — после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте ив 1% метод перенесенного сечения не был указан.
Разрывы матки по рубцу, происшедшие после кесарева сечения в нижнем ее сегменте, протекают менее тяжело, дают меньшую материнскую летальность и пери натальную смертность.
Таким образом, данные клиники показывают, что ближайшие и отдаленные исходы абдоминального родоразрешения у женщин, перенесших перешеечное кесарево сечение, значительно лучше.
Исследования структуры миометрия, кровоснабжения и иннервации матки, выполненные Н. П. Лебедевым, И. Ф. Перфильевой, Б. Н. Мошковым, О. К. Никончик и др., показали, что производство сечения в области нижнего сегмента матки более обосновано и анатомически.
Особенности анатомического строения различных отделов матки позволяют достигать почти бескровного производства кесарева сечения в нижнем сегменте матки в то время как при корпоральном кесаревом сечении кровопотеря бывает всегда иногда даже в значительном количестве. Кооптация краев раны при корпопальном сечении производится с трудом, поскольку края ее выворачиваются в столоны и требует наложения большого количества швов и их хорошего натяжения, а это не способствует хорошему заживлению разреза матки. При корпоральном сечении наблюдается большая частота placenta cesarea, тогда как прикрепление плаценты в области нижнего маточного сегмента несравненно менее частое явление.
В период пуэрперия маточная рана в области ее нижнего сегмента находится в более лучших условиях заживления, так как менее подвержена влиянию послероновых сокращений матки и ее инволюции.
При перешеечном кесаревом сечении возникающие воспалительные осложнения в послеоперационном периоде носят местный характер, и если образуются гноиники, то их без труда можно опорожнить через влагалище. Все это также дает возможность водоразрешать женщин абдоминальным путем и при инфицированных родах, в то время как потребление корпорального сечения у этих женщин весьма опасно. Из двух модификаций сечения в нижнем маточном сегменте — с продольным и поперечным разрезом стенки матки — наиболее рациональна последняя. Продольный разрез при перешеечном кесаревом сечении страдает рядом недостатков: он не обоснован анатомически, так как мышечные волокна в этом отделе матки располагаются в косом и циркулярном направлении, при этом методе редко получается чисто истмический разрез, труднее извлекается головка плода, очень низко требуется отслаивать мочевой пузырь и т. д
Хотя И. Л. Брауде, А. М. Агаронов, H. Serment даже рекомендуют продолжать истмический разрез на тело матки для облегчения извлечения головки, нельзя забывать о том, что при этом могут возникнуть все отрицательные моменты корпорального кесарева сечения, и, таким образом, перешеечное кесарево сечение теряет свой смысл.
Резюмируя все вышесказанное, надо признать, что наиболее рациональным методом абдоминального родоразрешения является сечение в нижнем маточном сегменте с поперечным разрезом перешейка. Корпоральное кесарево сечение должно производиться только тогда, когда производство перешеечного сечения или лишено смысла, или технически не выполнимо.
Предлежание плаценты не является противопоказанием для производства кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.
Более простое корпоральное кесарево сечение целесообразнее производить, если за этой операцией последует надвлагалищная ампутация или экстирпация матки (фибромиомы, рак шейки матки), если имеются резкие деструктивные изменения в области нижнего сегмента матки, при шеечной фибромиоме, если требуется очень быстрое родоразрешение в интересах матери или плода (тяжелые дородовые кровотечения, кесарево сечение на мертвой или умирающей).
Повторное кесарево сечение также должно производиться в нижнем маточном сегменте. У большинства женщин оно не представляет трудности (А. И. Бурханов, В. М. Уткин). Корпоральное кесарево сечение при повторном абдоминальном родо- разрешении приходится делать, если имеется обширный спаечный процесс в области нижнего сегмента матки или налицо неполноценный рубец на матке после предыдущего корпоралыюго сечения, который необходимо иссечь.
Если при абдоминальном родоразрешении корпоральным кесаревым сечением пользоваться только при указанных обстоятельствах, то удельный вес перешеечного сечения должен составлять по меньшей мере 80% из общего числа прооперированных беременных и рожениц. Часто встречаются родовспомогательные учреждения, где почти в 100% употребляется только перешеечное кесарево сечение.
Как уже указывалось, корпоральное кесарево сечение является превалирующим методом хирургического родоразрешения во многих учреждениях нашей страны. Такому положению вещей, по-видимому, способствуют несколько факторов. Ряд акушеров в своих работах считает, что корпоральное сечение является вполне приемлемым методом брюшностеночного родоразрешения. Но основная причина заключается в том, что врачи недостаточно знакомы с отрицательными и опасными последствиями корпорального сечения. Это подтверждается хотя бы тем, что в подавляющем большинстве опубликованных работ за последние два десятилетия, в которых отражены ближайшие и отдаленные результаты абдоминального родоразрешения, авторы не провели дифференцированный анализ своего материала, видимо, полагая, что исходы кесарева сечения одинаковы независимо от метода.
Не меньшее значение имеет и то обстоятельство, что обучению врачей перешеечному кесаревому сечению не уделяется должного внимания. Поэтому корпоральное кесарево сечение широко используется в нашей стране, тем более что обучиться его производству не представляет большого труда.
About the authors
A. S. Slepykh
Altai Medical Institute
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Obstetrics and Gynecology, assistant professor
Russian Federation, Barnaul