Clinical and radiological characteristics pulmonary tuberculosis
- Authors: Anastasiev V.S.1,2
-
Affiliations:
- Kazan State Institute for Advanced Training of Physicians named after V.I. Lenin
- Kazan Tuberculosis Hospital for IOV
- Issue: Vol 46, No 1 (1965)
- Pages: 22-26
- Section: Articles
- Submitted: 28.01.2021
- Accepted: 28.01.2021
- Published: 14.01.1965
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/59637
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj59637
- ID: 59637
Cite item
Full Text
Abstract
In connection with the increase in the diagnosis of tuberculous and peripheral cancer, the improvement of the methods of X-ray examination and the widespread use of lung resection in recent years, interest in rounded shadows in the lungs has increased. Inner Mohr, Rotthoff, Willmann on a large material found that they occur in 7%. According to the literature, tuberculomas make up a significant part of the rounded shadows.
Keywords
Full Text
В связи с учащением диагностики туберкулом и периферического рака, усовершенствованием методов рентгенологического исследования и широким применением резекции легких в последние годы возрос интерес к округлым теням в легких. Inner Mohr, Rotthoff, Willmann на большом материале нашли, что они встречаются в 7%. По литературным данным, значительную часть округлых теней составляют туберкуломы.
Учащение диагностики туберкулом связывают с более широким охватом населения профилактической рентгеноскопией и флюорографией (А. А. Елозина), с большей целенаправленностью рентгенодиагностики (К. В. Помельцов), с применением антибактериальных препаратов (А. А. Елозина, Г. В. Мелик-Бабаханов, Эвен), с повышением резистентности к туберкулезу, выражающимся в более доброкачественном его течении. В настоящее время удельный вес туберкулом среди всех форм туберкулеза легких составляет от 0,4 до 6,3% (В. П. Рудин, Т. А. Третьякова, Н. А. Лукьянская).
Мы провели наблюдения над 360 больными с округлыми образованиями в легких. Учитывая предварительный поликлинический отбор, мы, естественно, чаще встречали очаги туберкулезной природы. У 303 больных диагностированы туберкуломы и у 57 нетуберкулезные заболевания: периферический рак—у 39 (из них у 3 метастатический), кисты легкого — у 5, ателектазы после искусственного пневмоторакса— у 3, гамартомы — у 3, хронический абсцесс — у 2, неспецифическая хроническая пневмония — у 1, невриномы — у 3, аневризма легочной артерии — у 1. У 2 больных периферический рак и у 2 — кисты легкого (заполненные) сочетались с эволютивным туберкулезом. У всех этих больных процесс в легких трактовался при выявлении как специфический.
Таким образом, из 360 человек, направленных на лечение или на консультацию в основном по поводу инфильтративного туберкулеза легких и туберкулом, у 15,8% процесс оказался нетуберкулезным, в том числе у 10,8% выявлен периферический рак. Эти данные указывают на возросшую роль фтизиатра в диагностике неспецифической легочной патологии и особенно рака легкого.
К туберкуломам легких относят ограниченные, округлые тени специфической этиологии, различные по своему генезу и морфологической структуре.
Мы учитывали как туберкуломы туберкулезные фокусы с четкими контурами размером больше 1,5 см.
В возрасте до 20 лет было 24 больных (8%), от 21 до 40 лет — 208 (68,6%), от 41 до 50 лет — 56 (18,4%) и старше 50 лет—15 (5%).
У 303 больных обнаружены 342 туберкуломы, у 274 — одиночные, у 22 — по 2 туберкуломы, у 4 — по 3 и у 3 — по 4.
При анализе 3026 историй болезни больных, состоящих на учете в диспансере, округлые тени типа туберкулом различного генеза выявлены у 141 человека (4,66%). Часто туберкуломы учитываются как индураты, инфильтративный туберкулез в фазе уплотнения. Иногда к туберкуломам необоснованно относят крупные обызвествленные очаги и лимфоузлы первичного периода.
Туберкуломы были основным проявлением туберкулезного процесса в легких у 294 больных, и у 9 они сочетались с туберкулезными изменениями, характер которых был доминирующим.
Данные о размерах туберкулом и распаде в них приведены в таблице 1.
Размеры туберкулом | Туберкуломы с распадом | Туберкуломы без распада | |
центральным | эксцентричным | ||
1,5—2 см | 3 | 6 | 81 |
2—3 см | 29 | 29 | 112 |
3—4 см | 15 | 30 | 17 |
Больше 4 см | 8 | 3 | 9 |
Всего | 55 | 68 | 218 |
Крупные туберкуломы (более 4 см в диаметре) встречаются сравнительно редко (5,8%). Самая крупная туберкулома была 6,5х5 см. У 36% был распад туберкулом. Частота распада в мелких туберкуломах (до 2 см) составляла 10%, в туберкуломах диаметром 2—3 см — 34,1% и в туберкуломах больше 3 см — 68,3%. У больных, направленных на стационарное обследование, туберкуломы с распадом составляли 48%, а у состоящих на учете в диспансере преобладали туберкуломы небольших размеров (в 84,4% менее 3 см) и распад отмечен лишь у 24%. Таким образом, наш опыт подтверждает
ров туберкулом. Центральный распад, чаще овальной или округлой формы, отмечен в 44,7% и эксцентричный — в 55,3%. Прогностическое значение деструкции в зависимости от ее локализации оценивается по-разному. М. М. Авербах, I. Koch считают краевой распад неблагоприятным симптомом, так как он является началом кавеонизации и предшествует обсеменению. Наши наблюдения свидетельствуют, что краевое и особенно многофокусное просветление, выявляемое часто только томографически, может явиться началом кавернизации туберкуломы. Установить зависимость между локализацией распада и частотой и протяженностью обсеменения не удалось. Однако отмечено, что туберкуломы с центральным распадом чаще подвергались обратному развитию под влиянием лечения антибактериальными препаратами. Возможно, это обусловлено тем, что краевой и многофокусный распад чаще встречается при казеомах, которые редко подвергаются обратному развитию (Л. К. Богуш). Расплавление центра более характерно для круглого инфильтрата, который легче поддается терапевтическому воздействию.
У части больных при исследовании резецированных туберкулом, в которых рентгенологически не был обнаружен распад, обнаруживалась полость, заполненная гноем.
Мы могли подтвердить большую ценность томографического исследования как для диагностики туберкулом, так и для их детальной характеристики. На обзорных рентгенограммах туберкуломы часто не имеют четких контуров, кажутся негомогенными образованиями и больше походят на инфильтративно-пневмонический фокус (за счет наслоений скелета, мягких тканей, усиленного рисунка, очагов и т. д.). У 18 больных диагноз туберкуломы был поставлен нами только после томографии. Все же рентгенография и особенно многоосевая рентгеноскопия в большинстве случаев позволяют диагностировать туберкулому. Выявление распада нередко доступно только томографическому методу. Это касается в первую очередь средних и крупных туберкулом с небольшим щелевидным и многофокусным распадом. У 29 больных деструкция выявлена лишь после томографии. В отдельных наблюдениях «просветления», определяемые на рентгенограммах, томографически не подтверждались.
На томограммах часто около туберкуломы обнаруживались одна или несколько очаговых теней, по своему характеру похожих на основной фокус, что подтверждалось и при морфологическом исследовании удаленных препаратов. Они не были отнесены к туберкуломам только из-за малых размеров (около 1 см в диаметре). Рентгеноскопически эти тени иногда принимались за мягкие очаги.
Локализация туберкулом представляет определенный интерес при дифференциальной диагностике их с округлыми нетуберкулезными тенями. T. Н. Оленева указывает на редкость локализации туберкулеза у взрослых в передних отделах легких. А. В. Александрова и Е. Я. Подольская отмечают, что туберкуломы распо-
лагаются чаще всего в апикодорзальных сегментах.
Наши данные о локализации туберкулом отражены на рис. 1.
Рис. 1. Локализация туберкулом по сегментам
Апостол и сотр. обнаружили частую связь туберкулом с поражением лимфатических узлов средостения и при бронхоскопии во многих случаях выявили бронхонодулярные перфорации. Штрауб, наоборот, считает отличительным признаком туберкулом отсутствие реакции со стороны регионарных лимфоузлов. При бронхоскопии 79 наших больных (H. М. Валитова) только у 3 удалось выявить специфические изменения в крупных бронхах. Рентгенотомографически также у подавляющего числа больных мы не определили активных изменений в лимфоузлах.В левом легком туберкуломы встречались несколько чаще (52,6%). В средней доле туберкуломы не были обнаружены вообще. Преимущественное поражение верхних долей очевидно (81,9%). Но и нижнедолевая локализация, особенно поражение 6-го сегмента, не редка, как это утверждает Апостол и сотр. Только у 7 больных (2%) туберкуломы располагались в передних отделах легких, причем у 5 из них они развились, очевидно, из легочного компонента первичного комплекса. В 98% туберкуломы располагались в 1, 2, 6, 9, 10-м сегментах. Такое постоянство локализации позволяет, на наш взгляд, с большой степенью легких.
Данные о клинических проявлениях туберкулом разноречивы. К. В. Помельцов нашел бессимптомное течение туберкулом в 24%, Bleyer, Marks — в 56%, В. П. Рудин—-в 69%. Разница в приведенных цифрах зависит, вероятно, от контингента больных и длительности наблюдения. Мы, как правило, отмечали скудную клиническую картину как в начальных, так и более поздних периодах заболевания. Так, из 205 больных, у которых туберкулома была диагностирована как начальное проявление туберкулеза легких, у 143 они были выявлены при профилактических осмотрах и при обследовании по поводу других заболеваний, что составляет 69,8%, а по отношению ко всем наблюдениям — 47,2%. Проявления туберкулезной интоксикации чаще отсутствовали или были слабо выражены. Повышение температуры в период выявления отмечено у 12,4% больных, ускорение РОЭ —у 20,3%. При «закрытых» туберкуломах температура была повышена в 10,3%, РОЭ ускорена в 17,3%, а при туберкуломах с распадом соответственно в 14,5% и в 23,3%. Крупные туберкуломы несколько чаще обусловливали симптомы интоксикации.
Из 303 больных ТБ в мокроте или промывных водах бронхов были найдены у 83 (27,4%). При рентгенологически определяемом распаде ТБ были обнаружены у 78 из 119 (65,5%). В то же время из 184 больных, у которых томографически не был доказан распад, ТБ найдены у 5. У 2 из них при динамическом наблюдении была отмечена кавернизация. У 3 размеры и структура туберкулом оставались стабильными, однако бацилловыделение прекратилось после длительного лечения туберкулостатическими препаратами. Как правило, в период расплавления туберкулом (появление или увеличение полости распада) ТБ в мокроте обнаруживались даже простым способом, часто в большом количестве. При стабильной полости распада ТБ находили реже или они отсутствовали в мокроте.
Вопрос о классификации туберкулом и возможных путях их образования в последнее время обсуждался во многих работах (М. М. Авербах, В. Л. Эйнис).
На нашем материале мы смогли лишь в 32,3% проследить формирование туберкулом. У 205 больных (67,7%) туберкуломы были распознаны уже сформированными и диагностированы при первичном выявлении туберкулеза легких. Образование их связано, очевидно, со своеобразной эволюцией инфильтрата вследствие особой реактивности организма (М. М. Авербах).
В эту основную группу включены 4 туберкуломы, возникшие из первичного комплекса (исход легочного компонента первичного комплекса). Все они в значительной степени были обызвествлены, клинически без признаков активности, хотя у одного больного выявлен распад с бацилловыделением.
У 7 больных туберкуломы были двухсторонними. У 6 они выявлены одновременно и у одного в разное время (причем динамика их не всегда была одинаковой с обеих сторон). В этих случаях можно говорить о том, что туберкулезная инфекция реализовалась в виде туберкулом благодаря общим иммунобиологическим особенностям организма.
У 4 больных туберкуломы были диагностированы одновременно с кавернозным процессом в другом легком, причем туберкуломы при динамическом наблюдении оказались стабильными. Такие факты могут указывать на значение местной гиперсенсибилизации и состояния дренирующих бронхов в эволюции туберкулезного инфильтрата.
Во второй группе больных из 28 человек (9,2%) прослежено образование туберкулом на фоне очагового процесса различной давности (исключая очаги Симона). В этих случаях обострение очагового туберкулеза проявилось в форме образования туберкулом, очевидно, также благодаря особой специфической реактивности организма. Около половины больных этой группы до образования туберкулом лечились антибактериальными препаратами.
У 19 человек туберкуломы сформировались из инфильтративно-пневмонического процесса (облаковидный инфильтрат) при длительном антибактериальном лечении и у 9 — на месте каверн (как правило, свежих). Причем туберкуломы такого генеза отличались меньшей стабильностью и чаще подвергались медленному, в течение 1—2 лет, обратному развитию. Таким образом, по нашим наблюдениям, связать образование туберкулом с применением антибактериальных препаратов удалось у 28 больных (9,2%).
У 42 больных (13,9%) туберкуломы диагностированы после лечения инфильтративно-деструктивного и кавернозного туберкулеза искусственным пневмотораксом. Исход деструктивного процесса в туберкулому относительно благоприятен, если размеры ее невелики, однако значительную часть этих больных вряд ли можно считать клинически здоровыми. Можно предположить, что причина возникновения туберкулом у больных, леченных искусственным пневмотораксом, заключается в том, что у большинства из них антибактериального лечения до коллапсотерапии практически не проводилось. Так, в наших наблюдениях образование туберкулом у этой группы больных относится в основном к периоду до 1957 г., когда пневмоторакс нередко накладывался по поводу «круглого инфильтрата с распадом» (среди которых несомненно значительную часть составляли туберкуломы) без предварительного пробного лечения. В последнее время, когда подавляющему числу больных искусственный пневмоторакс не применялся раньше чем через 2—3 месяца антибактериального и противовоспалительного лечения, мы почти не отмечали возникновения туберкулом при коллапсотерапии. В тех же случаях, где после достаточно длительной антибактериальной терапии намечалась тенденция к формированию туберкуломы, наложение пневмоторакса становилось нецелесообразным. Рентгенологически туберкуломы, образовавшиеся при коллапсотерапии, нередко были неправильно округлой формы, значительной плотности и с элементами извести.
Таким образом, у 205 больных (67,7%) туберкуломы диагностированы при первичном выявлении туберкулеза легких. Туберкуломы образовались из кавернозного и инфильтративно-пневмонического туберкулеза при лечении ИП у 42 больных (13,9%), при антибактериальном лечении — у 28 (9,2%); на фоне очагового и диссеминированного туберкулеза легких у 28 (9,2%).
У большинства наблюдаемых нами больных туберкуломы следует отнести ко вторичному периоду туберкулезной инфекции. Об этом свидетельствует отсутствие активных изменений в лимфоузлах средостения, наличие у значительной части больных следов первичного (законченного) туберкулеза и, наконец, типичная для начальных форм вторичного туберкулеза локализация.
Некоторые авторы (Maurer, Heinze) не считают характерной для больных с туберкул омами высокую чувствительность к туберкулину. Л. К. Богуш, М. М. Авербах и др., наоборот, отмечают положительную реакцию Манту на высокие разведения туберкулина. В этом отношении было небезынтересно сравнить кожную туберкулиновую чувствительность больных с туберкулемами различного генеза. Мы разделили больных на 2 группы. В первую вошли больные с туберкулемами, диагностированными при первичном выявлении туберкулеза легких и развившимися из очагового процесса, во вторую—вольные с округлыми тенями типа туберкулом, образовавшимися из каверн и инфильтративно-пневмонического туберкулеза под влиянием ИП и антибактериального лечения.
У больных I гр. пышные туберкулиновые пробы были намного чаще (82,4%), чем у больных II гр. (36,7%). Эти данные указывают на повышенную кожную чувствительность больных с истинными туберкулемами, а также на роль гиперсенсибилизации в их формировании, в отличие от туберкулом, образование которых связано с врачебным вмешательством.
В заключение следует отметить, что знание путей формирования округлых туберкулезных очагов может иметь определенное значение при выборе терапевтической тактики. У тех больных, у которых туберкуломы образовались после достаточно длительного антибактериального лечения или коллапсотерапии, трудно ждать обратного развития процесса и при соответствующих показаниях нужно ставить вопрос о хирургическом лечении. При вновь выявленной округлой туберкулезной тени не всегда удается определить, является ли она казеомой или инфильтратом, так как на основании клинико-рентгенологической картины их не всегда можно различить. Учитывая это, все вновь выявленные очаги типа туберкулом независимо от клинической активности подлежат антибактериальной терапии и только при отсутствии благоприятной динамики или прогрессировании следует ставить вопрос о резекции легкого.
About the authors
V. S. Anastasiev
Kazan State Institute for Advanced Training of Physicians named after V.I. Lenin; Kazan Tuberculosis Hospital for IOV
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Tuberculosis
Russian Federation, Kazan; KazanReferences
Supplementary files
![](/img/style/loading.gif)