Reconstructive surgery for obstruction of peripheral arteries

Abstract

The advances in vascular reconstructive surgery achieved in recent years are largely due to the development and widespread use of vascular prostheses. Thanks to the use of preserved homografts, artificial synthetic prostheses, improvement of the vascular suture and the use of anticoagulants, vascular reconstructive operations are successfully performed in a number of vascular centers.

Full Text

Успехи реконструктивной хирургии сосудов, достигнутые за последние годы, в зна­чительной мере обусловлены созданием и широким применением сосудистых протезов. Благодаря использованию консервированных гомотрансплантатов, искусственных синте­тических протезов, усовершенствованию сосудистого шва и применению антикоагулян­тов в ряде сосудистых центров успешно производятся восстановительные операции на сосудах. К сожалению, хорошие результаты, полученные вслед за операцией, у значи­тельного числа больных оказались нестойкими, и общее увлечение этими операциями несколько уменьшилось, что заставляет продолжать поиски наиболее совершенных методик реконструктивных операций на сосудах.

Как и большинство хирургов, занимающихся хирургией сосудов, мы стремились в последнее время применять преимущественно восстановительные операции. Из 400 больных, оперированных с 1950 по 1956 г. в сосудистом центре госпитальной хирурги­ческой клиники, восстановительные операции произведены у 129. Характер сосудистой патологии и вид операций представлены в табл. 1.

Таблица 1

Характер сосудистой патологии	Вид операции
	осудистый шов	резекция артерии		обходной анастомоз		аутовенная заплата
		венная пластика	аллопла­стика	венная пластика	аллопла­стика
Артериальная эмболия	23	2	__		_	—
Повреждения артерий	3	19	—	—	__	—
Последствия повреждений Облитерирующие заболе­вания артерий	7	3	—	2	—	—
	11	14	И	8	20	6

Наряду с операциями прямого сшивания и интимотромбэктомией, довольно часто производились резекции артерий с последующим восстановлением дефекта, постоянное обходное шунтирование и эндартерэктомия с боковой заплатой. Все эти операции были выполнены с помощью различных сосудистых протезов.

При локальном атеросклеротическом поражении крупных магистральных артерий реконструктивные операции являются в настоящее время методом выбора. Благодаря особенностям гемодинамики и наличию мощного кровотока почти все применявшиеся искусственные синтетические протезы (мы использовали у 31 больного отечественные, чешские и американские протезы из дакрона, терплена и тефлона) сохраняли доста­точную прочность, эластичность и у большинства больных с поражением аорты и артерий таза сравнительно редко тромбировались. Из 23 больных с атеросклеротической окклю­зией аорты у 18 получено стойкое восстановление кровообращения конечностей, просле­женное в течение 2—3 лет. Однако, несмотря на хорошие ближайшие и отдаленные результаты восстановительных операций на аорте и подвздошных сосудах, задачу выполнения которых облегчает применение аллопластики, показания к этим операциям следует, по видимому, ограничивать. Технические трудности операции, связанной с дли­тельным наркозом, неизбежной кровопотерей и широким вскрытием брюшной полости, часто непереносимы для людей пожилого возраста, отягощенных расстройствами коро­нарного кровообращения. Так, 5 наших больных умерли во время операции и в ближай­шее после операции время от осложнений, не связанных непосредственно с операцией.

Большая летальность при реконструктивных операциях на аорте и ее ветвях у лю­дей пожилого возраста заставляет особенно осторожно подходить к вопросу о показа­ниях. По-видимому, у ряда больных пожилого возраста следует прибегать к менее травматичным паллиативным операциям или ограничиваться консервативным лечением. Естественно поэтому стремление хирургов оперировать преимущественно больных с по­ражением периферических сосудов (бедренной, подколенной артерий), операция у ко­торых связана с меньшим риском. По клиническим наблюдениям, подтвержденным рентгеноконтрастными методами исследования, тромбооблитерирующие поражения этих сосудов — весьма распространенная патология. Как известно, эти артерии чаще всего поражаются и при острой артериальной непроходимости, вызванной эмболией или по­вреждениями.

К сожалению, восстановительные операции на сосудах малого и среднего калибра чаще всего оказываются пока недостаточно эффективными. Одним из наиболее важных условий, обеспечивающих успех таких операций, следует считать выбор материала для трансплантации и качество сосудистого шва.

Неудовлетворенность аллопластикой (из 8 больных, которым были применены синтетические протезы в бедренно-подколенной зоне, у 6 вскоре после операции обна­ружен тромбоз трансплантата) послужила поводом к экспериментальному и клиниче­скому изучению аутовенозной пластики, применявшейся хирургами давно (А. И. Моро­зова, 1909; Н. А. Добровольская, 1912; В. Р. Брайцев, 1916; Н. А. Богораз, 1935, и др.), но не получившей до сих пор должной оценки. Лишь отдельные авторы (А. А. Шали­мов, 1964; Linton, Darling, 1962, и др.) за последнее время используют при острой и хронической непроходимости артерий венную пластику. Отказ от аутовенозной пластики при трансплантации артерий следует связать с представлениями о технических трудно­стях взятия достаточной длины трансплантата, наличием в нем клапанов и возмож­ностью развития аневризматических расширений.

Мы не встретили технических трудностей при взятии и имплантации венозного трансплантата и не наблюдали возникновения аневризматических его расширений. Вместе с тем экспериментальные и клинические наблюдения показали, что венный трансплантат является наилучшим материалом для протезирования сосудов.

Изучая (методом наливки водной взвесью туши по Б. В. Огневу) процессы васкуля­ризации венных трансплантатов, взятых в различные сроки (от 1 до 169 дней) после операции, аспирант Б. В. Орловский в соответствии с данными других исследователей (А. Д. Христич, Н. Л. Чумаченко и др.) установил, что благодаря интенсивному крово­обращению, осуществляющемуся в ретроградном направлении через vasavasorum, происходит быстрая перестройка и артериолизация трансплантата. К 30—45-му дню после операции толщина стенки увеличивается (за счет соединительной и гладкомышеч­ной ткани) в 2—3 раза. Возникающая со временем артериолизация венозной стенки, приводящая к ее утолщению, уменьшает опасность развития аневризматических рас­ширений, частота возникновения которых, видимо, преувеличена. Мы ни разу не наблю­дали образования аневризм. Более частым осложнением, которого не лишена и венная пластика, является тромбоз трансплантата. Эксперимент показал, что причиной раннего тромбоза венного трансплантата чаще всего служили погрешности наложения сосуди­стого шва: сужение просвета анастомоза, травматизация интимы и т. д. Механический шов, которым мы пользовались при венной пластике, значительно уменьшил, хотя и не исключил опасность этих осложнений. Одной из причин тромбозов при механическом шве являлось наложение дополнительных швов и применение втулок большего диа­метра, чем сшиваемые артерии. Важной деталью техники мы считаем использование двух сшивающих аппаратов, позволяющее значительно сократить время выключения кровотока. Венная пластика сосудов среднего и малого калибра в клинике оказалась гораздо эффективнее аллопластики любым из видов искусственных протезов. Хорошие непосредственные и отдаленные результаты получены у 45 из 49 оперированных.

Почти у всех оперированных были поражены артерии нижних конечностей и лишь у 3 — верхних. Для сосудистой пластики мы использовали, как правило, поверхностную вену той же области, удаляемую через общий разрез. Чаще всего (45 раз) иссекали большую подкожную вену бедра. В зависимости от протяженности дефекта, подлежа­щего замещению, брали участки длиною от 4—5 до 40 см. После пересечения и тща­тельной перевязки коллатералей вену отсекали у места ее впадения, а дистально — ниже отхождения крупной коллатерали. В просвет иссеченного трансплантата для разрушения клапанов вводили зонд Труссо. После его извлечения один из концов пере­вязывали, а через второй нагнетали раствор новокаина с гепарином и производили пере­вязку незамеченных ранее дефектов на месте отхождения коллатералей. Несмотря на то, что клапаны обычно предварительно разрушались зондом, мы всегда производили реверсию вены, подшивая к проксимальному анастомозу ее дистальный конец. Даль­нейший ход операции зависит от характера вмешательства.

Большинство авторов в настоящее время использует венную пластику главным образом для наложения заплат после интимотромбэктомии. Высокие качества аутове­нозных заплат при реконструктивных операциях на артериях общеизвестны. Ряд авторов располагает большим числом наблюдений наложения аутовенозных заплат при облите­рирующих заболеваниях артерий, считая этот вид вмешательства наиболее эффективным и простым при небольших по протяженности окклюзиях (Б. В. Петровский, В. С. Кры­лов, И. С. Ярмолинский, Н. И. Краковский и др.). Мы применили интимотромбэктомию* с наложением аутовенозной заплаты у 6 больных с окклюзиями подвздошных, бедрен­ных и подколенных артерий. Наложение боковых заплат длиною от 2 до 15 см осуще­ствлялось как ручным швом, так и с помощью многоскрепочного аппарата для нало­жения бокового однорядного механического шва, ускоряющего и упрощающего технику вмешательства.

Возможность использования для пластики большой подкожной вены бедра, иссекаемой на протяжении 30—40 см, позволяет применить венный трансплантат не только для наложения заплат, но и для замещения пораженного сегмента артерии при ее резекции и наложения обходного анастомоза при обширных по протяженности окклю­зиях.

Обходные аутовенозные шунты при операциях на артериях бедренно-подколенной зоны до последнего времени используются относительно редко.

В наших наблюдениях (10 операций) длина аутовенозного трансплантата достигала 35—40 см. При наложении обходного анастомоза конец в бок применялся ручной шов- атравматической иглой. Для профилактики сужения на месте шва он накладывался на хлорвиниловой трубке, временно введенной в просвет сосуда. Через трубку с целью профилактики тромбообразования периодически производилось промывание прокси­мального и дистального отрезков сосуда раствором гепарина.

Мы стремились во всех случаях поместить трансплантат не в подкожную клетчатку, как рекомендует большинство авторов, а в межмышечное ложе. Экспериментальные исследования показали, что это способствует быстрому вживлению. Указанная деталь-техники вместе с тщательным гемостазом является в то же время одной из мер про­филактики инфекции, которая часто, особенно при аллопластике, осложняет реконструк­тивные операции на сосудах.

Следует отметить, что нагноения ран при венной пластике возникали в наших наблюдениях значительно реже, чем при аллопластике (нагноение раны, не повлиявшее- на герметичность анастомоза, наблюдалось у 2 больных).

По данным эксперимента и клиники, отдаленные результаты венной пластики сосу­дов среднего и малого калибра оказались значительно лучше, чем аллопластики любым из видов искусственных протезов. Последние мы применяем в настоящее время лишь при операциях на аорте.

Придавая большое значение качеству материала для трансплантации и сосудистого шва, нельзя не отметить, что оно лишь до известной степени определяет исход операции. Решающее значение имеет характер поражения и состояние периферического сосудистого русла. Несомненно, что наилучшие ближайшие и отдаленные результаты дают рекон­структивные операции, сделанные по поводу острой артериальной непроходимости, вызванной повреждениями. У всех больных, которым реконструктивные операции с протезированием аутовенными трансплантатами производились по поводу повреждений (19 операций), достигнуто полное восстановление кровообращения конечности. В то же время самые совершенные сосудистые протезы и идеальный сосудистый шов не могут предотвратить тромбоз при нарушенном процессе тромбообразования и поражении периферического сосудистого русла.

Диффузное поражение мелких периферических артерий и повышение свертывае­мости крови, встречающиеся при эндартериите в подавляющем большинстве случаев, исключают целесообразность восстановительных операций, заставляя чаще прибегать у этих больных к паллиативным сосудорасширяющим операциям.