Modern diagnostic methods and surgical tactics for cholelithiasis

Abstract

The staff of the faculty surgical clinic named after AV Vishnevsky over the past decade, among others, has also been developing the problem of surgical treatment for diseases of the biliary tract. Research is being conducted through animal experimentation and clinical study of the disease.

Full Text

Коллектив факультетской хирургической клиники им. А. В. Вишневского за послед­нее десятилетие в ряду других разрабатывает также проблему хирургического лечения при заболеваниях желчевыводящих путей. Исследование ведется путем экспериментов на животных и клинического изучения заболевания.

В. С. Гирфанов, изучая моторную функцию желчного пузыря в экспериментах на со­баках, установил, что на нее влияет как центральная нервная система через блуждаю­щие, чревные нервы и задние корешки D11 — L1 спинного мозга, так и элементов интра-органных нервных образований. Электрические раздражения блуждающих нервов и зад­них корешков D11 — L1 спинного мозга обусловливают усиление сокращений желчного пузыря, раздражения же чревного нерва — их затухание и падение тонуса органа.

Интересными с практической точки зрения являются исследования функции медиа­торов. При экспериментальном нарушении синтеза ацетилхолина (медиатора блужда­ющего нерва) путем удаления большей части поджелудочной железы В. С. Гирфанов наблюдал выпадение усиливающего влияния блуждающего нерва на сократительную деятельность желчного пузыря. Изучение влияний желчного пузыря при раздражении его рецепторных аппаратов на сократительную функцию желудочно-кишечного тракта показало наличие рефлек­торных связей желчного пузыря с желудком, двенадцатиперстной кишкой, тонким и толстым кишечником. Во всех этих органах прекращалась перистальтика в моменты раздражения рецепторов желчного пузыря.

Таблица 1

Годы	Число поступивших больных	Число опери­рованных больных	Из них умерло
1940—1944	10	9	1
1945—1950	8	6	1
1951-1955	56	44	1
1956-1962	84	77	2
1962—1966	219	216	6
Итого	337	350	11

Данные табл. 1 показывают постепенное увеличение числа больных с холецисти­тами на фоне желчнокаменной болезни, начиная с 1951 года. Особенно резкое увели­чение этой категории больных произошло с 1962 г. 82% больных с желчнокаменной болезнью были женщины в возрасте от 30 до 50 лет.

Одним из частых и тяжелых симптомов холецистита на фоне желчнокаменной болезни являются камни в желчных протоках. Конкременты в протоках, песок, замаз­кообразная масса, гнойные сгущения желчи с выпавшими в ней солями или хлопьями холестерина, полностью или частично закупоривая общий желчный проток, могут вы­звать механическую желтуху, а также расширение желчных протоков. Камни на месте закупорки обусловливают развитие язв, которые, рубцуясь, приводят к стриктурам. Иногда же мелкие, а также обтекаемые конкременты весьма крупного размера клини­чески долгое время ничем себя не проявляют.

Частота камней желчных протоков по данным разных авторов колеблется от 4 до 39%. Если учесть все возрастные группы, «молчаливые камни» и данные вскрытия, та частота камней в общем желчном протоке составит около 10% (Glenn, 1952).

Обнаружение камней в протоках и удаление их связаны с необходимостью произ­водства холедохотомии. Выявление камней в желчных протоках до введения в прак­тику манометрии, холангиографии, холедохоскопии проводилось только путем пальпа­ции желчных путей и ревизии их зондом или пальцем, введенным в расширенные желч­ные пути. Несовершенство этих методов обусловливало нередко оставление в отво­дящих желчных путях камней или скоплений песка. Glenn и Johnson (1957), Saypol (1961) считают, что позиция авторов, действующих под девизом «если ты сомневаешь­ся, то вскрывай холедох», мало оправданна. Collett, Caylor, Tirmann (1950), Calcock, Регеу (1963, 1964) полагают, что чем чаще вскрывается холедох, тем больше камней обнаруживается. Такая точка зрения приводит к росту числа необоснованных вскры­тий и уменьшению числа положительных находок. В настоящее время вскрытие обще­го желчного протока производят при положительных данных рентгенологического об­следования желчных путей как до, так и во время операции (Б. А. Королев и Д. Л. Пиковский, 1961; А. Н. Бакулев и Ю. И. Морозов, 1963; В. М. Ситенко и А. И. Нечай, 1964; Smith, Wilhelm, 1959, и др.).

У авторов, применяющих операционную холангиографию систематически, процент положительных находок при вскрытии общего желчного протока колеблется от 48 до 70,5%.

В нашей клинике с 1951 по 1966 г. оперативному лечению подвергнуто 336 больных с холециститом и его осложнениями. В 1951 —1961 гг. оперировано 120, в 1962—1966 гг.— 216 больных. Послеоперационная летальность составляла до 1962 г. 6,6%, в 1962— 1966 гг. — 3,2%. Холедохотомия произведена 88 раз. Систематическое применение с 1962 г. дооперационной внутривенной холеграфии 20% билигностом (у 138 больных) рентгеноманометрического исследования по Малле-Ги — Виноградову (у 165 больных) позволило уточнить клинические показания к вскрытию желчного протока.

Если в 1951 —1961 гг. холедохотомия произведена у 29 (24%) больных и камни об­наружены у 18 (15%), то в 1962—1966 гг. — соответственно у 59 (27,3%) и у 47 (21,8%).

Камни обнаружены у 11 из 22 повторно оперированных больных, у которых они бы­ли просмотрены при первой операции. У 3 больных были камни в желчных протоках при отсутствии их в желчном пузыре. Обычно это крупные одиночные камни. Диаметр пузырного протока в таких случаях достигает 10 мм, гепатохоледох расширен, стенка его утолщена. Печеночные колики без желтухи, а впоследствии приступы болей в эпига­стрии с иррадиацией в грудную клетку, область сердца и остро развившаяся желтуха с повышением температуры до 38° указывают на миграцию камня из желчного пузы­ря в проток. Glenn и Beil (1964) выделяют 3 самые частые локализации конкремен­тов в протоках: множественные камни, расположенные в любом месте протока; один вентильный камень в дистальной части общего желчного протока; камень или камни в интрадуоденальной части общего желчного протока или в ампуле Фатера.

По данным ряда авторов множественные конкременты встречались в 70%. В. В. Ви­ноградов (1962) нашел их у 16 из 30 больных. Число конкрементов может варьировать от 2—3 до 10, 20, 40 и т. д. Нами множественные камни были обнаружены у 30 из 47 больных.

Частота локализации конкрементов в области фатерова соска по В. В. Виноградову (1962) составляет примерно 10—20%. Мы выявили конкременты в фатеровом соске у 13 больных. По данным Wildegans (1956) 20% больных с холедохолитиазом имеют одно­временно камни в печеночном протоке или в его ветвях. Камни в одном только печеночном протоке встречаются крайне редко. Обычно они сочетаются с камнями в пузыре и общем желчном протоке.

Norman (1952) находил камни печеночного протока в 5,3% всех холецистэктомий и в 23,6% холедохолитиаза, Hess (1955) —в 3,7% холелитиаза и в 15,7% холедохолитиаза (по его наблюдениям две трети камней печеночного протока лежат внутрипеченочно и половина располагается в левом протоке, обычно более расширенном, чем правый). Нами конкременты в печеночном протоке одновременно с камнями в общем желчном протоке обнаружены у 19 больных.

Методом рентгеноманометрии камни желчных протоков диагностируются на осно­вании прямых и косвенных признаков. Закупорка камнем дистального отдела общего желчного протока ведет к повышению остаточного давления до 250—350 мм водяного столба, при каждой вновь создаваемой гиперпрессии оно ступенеобразно нарастает («симптом эшелонирования» В. В. Виноградова). Когда конкременты обтекаемы, в супрадуоденальном отделе или в ампуле Фатера также наблюдается повышение оста­точного давления. В результате многократных исследований первоначально высокие величины давления снижаются, но остаются все же выше нормы. Характерным рент­генологическим признаком конкремента является дефект наполнения в виде округлого с ровными контурами участка просветления в тени контрастного вещества, которое заполняет проток.

Множественные конкременты на холангиограммах дают участки просветления раз­нообразной формы и интенсивности, напоминающие ячейки сот. Дефекты наполнения всегда получаются меньшими по сравнению с истинными размерами конкремента. При значительной ширине протока и малых размерах камня просветление будет неясным, в виде округлого участка полутени. Мелкие множественные камни диаметром 2—3 мм, плавающие в супрадуоденальном отделе протока, не контрастируются даже в 25—35% контрастных растворах. В подобных случаях придается большое значение сравнению клинических данных с выявляемыми косвенными рентгенологическими признаками патологии желчных протоков (расширение протока, замедленное прохождение конт­растного вещества через фатеров сосок).

Если конкремент располагается пристеночно, то на холангиограмме определяется около стенки протока дефект наполнения. Камень, закупоривающий дистальный конец общего желчного протока, распознается по ха­рактерному «феномену обтекания», при кото­ром слепой конец протока обычно заканчивается полулунным кверху контуром (рис. 1)».   

Рис.1

Ущемленные камни фатерова соска пальпаторно выявляются с трудом. При зондировании эти камни могут проталкиваться в просвет двенадцатиперстной кишки, что удавалось наблюдать при дуоденотомии.    

Эффективность рентгеноманометрического исследования особенно демонстративна в диагностике ущемленных камней фатерова соска, которые не удалось обнаружить пальпаторно   у 30% больных.  

Замазкообразная масса (скопление песка) не имеет определенной формы, и поэтому дефекты наполнения, которые ею обусловлены, не имеют контура, а получаются на холангио-грамме в виде затененной зоны, которую в верхних отделах общего печеночного протока на фоне наслаивающейся тени увеличенной нависающей печени трудно определить.

Особые трудности для распознавания методами холангиоманометрии и холангиографии представляют мелкие множественные конкременты, а также камни, располагающиеся в печеночном протоке. Несмотря на то, что обнаружение конкрементов с введением операционной холангиографии и манометрии, по дан­ным большинства авторов, утроилось, все же наблюдается просмотр примерно в 4%.     

Нами повторно (в 3-й раз) оперировано 2 больных с рецидивом холедохолитиаза, которым при второй операции производилась операционная холангиография, а у од­ного и холедохоскопия. При этом следует отметить, что операция не была полной, из­менение фатерова соска трактовалось как стеноз II ст., папиллотомия не производи­лась, а проток дренировался.

Для лучшей интерпретации холангиограмм во время операции, когда затруднитель­но переключение внимания хирурга и его ассистентов с одного вида работы на другой, С. Я. Кнубовцем сконструирован аквонегатоскоп по идее В. В. Виноградова (кафедра хирургии Университета Дружбы имени П. Лумумбы).

Аквонегатоскоп представляет собой аквариум из оргстекла в виде прямоугольника с подсвечиванием через заднюю стенку лампами дневного света опущенных в него хо­лангиограмм. Аквонегатоскоп позволяет экономить 2—3 минуты, необходимые для промывания рентгенопленок после проявления и фиксирования; дает возможность хирургам в спокойной обстановке по ходу операции детально рассмотреть холангио-граммы при консультации компетентного рентгенолога; повышает качество обучения студентов.

При подозрении на конкременты наличие их уточняется эндоскопическим исследо­ванием желчных путей. Камни легко видимы при холедохоскопии. При множественных конкрементах после извлечения их осмотр протока производится несколько раз, что позволяет контролировать тщательность санации. Если желчный проток заполнен замазкообразной массой, эндоскопический контроль должен проводиться чрезвычайно скрупулезно, оставление ее в протоке без устранения сопутствующего папиллостеноза, как показало одно наше наблюдение, может привести к рецидиву холедохолитиаза.

Диагностическая ценность дооперационной внутривенной холеграфии билитностом или билиграфином в выявлении патологии желчных путей, и в частности конкрементов, общеизвестна (Л. Д. Линдебратен, 1953; Т. Горникевич, 1957; Фромгольд, 1961; С 14 микиртумов, Г. И. Варновицкий и К. Ф. Смирнов, 1962; Э. И. Гальперин и И. М. Островская; Г. Д. Вилявин и Э. Ф. Гришкевич, 1964; А. С. Зарзар, В. П. Семеняко, 1965; Mallet-Guy, Jacquement, 1956, и др).

Мы провели сравнительный анализ данных внутривенной холеграфии и опера­ционного рентгеноманометрического исследования у 98 больных. При внутривенной холеграфии возникло подозрение на конкременты в протоках только у 4 больных. Опе­рационное рентгеноманометрическое исследование выявило конкременты у 22 больных.

У 80% больных при дооперационной внутривенной холеграфии камни не были распознаны. Следовательно, необходимо применять рентгеноманометрическое исследо­вание на операционном столе. Возможностями рентгеноманометрического исследова­ния можно не пользоваться только при выявлении нормальных желчных протоков со своевременной эвакуацией контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку при дооперационной внутривенной холеграфии. Наряду с клиническими данными (желту­ха, расширение желчных протоков, мелкие камни в желчном пузыре при расширенном пузырном протоке, положительные результаты пальпации), являющимися показаниями к холедохотомии, рентгеноманометрическое исследование позволяет дополнительно выявить конкременты в протоках, снижает число напрасных холедохотомий.

Хирургическое лечение больных холедохолитиазом не может проводиться без уче­та сопутствующих заболеваний желчных путей (холангит, папиллит, папиллостеноз), заболеваний печени (гепатит) и поджелудочной железы (холецистопанкреатит).

Выявление холедохолитиаза во всем его многообразии, а также сопутствующих за­болеваний требует от хирурга производства операции в полном соответствии с обна­руженной патологией.

У 29 больных мы заканчивали холедохотомию наружным отведением желчи дре­нажем по А. В. Вишневскому. Показаниями к дренированию были камни желчного протока с сопутствующим холангитом, камни желчного протока в сочетании с панкреа­титом и гепатитом.

У 5 больных после удаления большого одиночного камня при полной проходимо­сти фатерова соска, установленной во время операции холангиографией и зондирова­нием, был применен глухой шов холедоха. У 2 из них рана протока заживала под «прикрытием» разгрузочного дренажа через пузырный проток (Д. Л. Пиковский, 1964; Л. М. Шори А. Я. Данилов, 1966).

У 12 больных операция была закончена наложением холедоходуоденоанастомоза. Показаниями к нему служили множественные мелкие камни с замазкообразной массой в расширенном протоке с утолщенными стенками (диаметр протока 15 мм и более), холангит, индурация головки поджелудочной железы, стеноз фатерова соска I— IIст.

У 16 больных произведена трансдуоденальная папиллотомия (при ущемленных камнях фатерова соска, стенозе II—III ст., трудно удалимых камнях области ампулы соска, у больных в основном в возрасте 40—60 лет). Папиллотомия сочеталась с дрена­жом по Долиотти.

ВЫВОДЫ

1. Показания к вскрытию общего желчного протока базируются на данных клинико-рентгеноманометрическоги исследования.
2. Рентгеноманометрическое исследование во время операции по сравнению с дан­ными клинического исследования позволяет дополнительно выявить конкременты в протоках, снижает число напрасных холедохотомий «в связи с подозрением».