Formation and development of surgery of the pleura, lungs and mediastinum in Kazan and in the TASSR

Abstract

In the significant days of the half-century history of the Soviet state, the first steps of Soviet health care, the formation and development of Soviet surgery in Kazan and in the TASSR involuntarily come to mind.

Full Text

В знаменательные дни полувековой истории Советского государства невольно приходят на память первые шаги советского здравоохранения, становление и разви­тие советской хирургии в г. Казани и в ТАССР. Почти вся сознательная деятельность пишущего эти строки протекала в стенах Казанского ГИДУВа им. В. И. Ленина, пер­венца советских институтов усовершенствования врачей. Вновь созданный институт быстро развивал свою многогранную деятельность во всех направлениях, в том числе и в клинической хирургии.

Первой операцией в стенах новой клиники была плевротомия с резекцией ребра по поводу плевральной эмпиемы у ребенка 6 лет. Больной остался на столе в ре­зультате острого широкого пневмоторакса и качания средостения, а оператор (д-р мед. Б. П. Енохин, первый заведующий клиникой) через несколько дней скончался от сепсиса, возникшего в связи с заражением на этой операции. Смерть пациента и оператора, естественно, послужила толчком к разработке в дальнейшем более физио­логичных и герметичных методов оперативного лечения при плевральных эмпиемах (подводный дренаж, активная аспирация, разгружающие пункции).

При открытом методе лечения больных диффузным гнойным плевритом часто воз­никали хронические эмпиемы, плевральные свищи, не поддававшиеся консервативному лечению. Мы впервые в Казани стали широко применять в таких случаях торако­пластику по Шеде (множественное иссечение ребер с обязательным удалением ошвар­тованной париетальной плевры) с хорошими результатами и небольшой псслеоперационной летальностью. Герметическая плевротомия и модулированная торакопластика нашли в последующем широкое применение не только в ТАССР, но и за ее пределами, чему способствовал выход в свет монографии «Гнойный плеврит и его лечение» в 1935 г.

Гнойный плеврит чаще возникает в результате пневмонии и абсцесса легкого. При нагноительных процессах легкого в те времена лечение было консервативным, длитель­ным и часто безуспешным. Шагом вперед тогда считалось переливание крови. До 75% больных излечивались самостоятельно в результате прорыва гнойника в бронхиальное дерево или плевральную полость — путь сложный и рискованный.

Лишь полостной абсцесс легкого, периферически расположенный, служил показа­нием к хирургическому вмешательству — одно- или двухмоментной пневмотомии. Эта операция производится по известным показаниям и в наши дни. Она сравнитель­но проста по технике, но часто сопровождается образованием незаживающего бронхи­ального свища и недостаточно дренирует гной наружу. В наше время чаще приме­няется радикальное вмешательство — удаление пораженной доли, а при множествен­ных рассеянных гнойниках — всего легкого.

Вскоре после Октябрьской революции перед советским здравоохранением встал ряд серьезных проблем и среди них — борьба с туберкулезом. В Казани был создан институт туберкулеза, преобразованный затем в республиканскую больницу, республиканский диспансер, а на местах — районные диспансеры. Делу был придан широкий, серьез­ный, государственный размах. Стало очевидно, что без помощи хирургов проблема ле­чения больных легочным туберкулезом, в особенности кавернозным, не может быть успешно разрешена. Были организованы специальные курсы по фтизиохирургии в Москве (H. Н. Стойко), на которых обучалось тогда всего 10 хирургов, изъявивших желание работать в этой области, среди них был и автор статьи. Мы были привле­чены к работе, главным образом для хирургической коллапсотерапии, в 1925 г. Про­стейшим видом коллапсотерапии был и остается искусственный пневмоторакс. Он, од­нако, часто бывает малоэффективным из-за внутриплевральных сращений. Внутриплев­ральное пережигание тяжей по Якобеусу стало с течением времени наиболее частой операцией, дополняющей неэффективный пневмоторакс.

Еще более распространенной в начальном периоде развития фтизиохирургии ста­ла операция на диафрагмальном нерве — френикоэкзерез, а затем френикоалкоголизация, благодаря своей легкости и малому риску. Искусственный паралич диафрагмы без достаточных оснований нашел широчайшее применение главным образом при двусто­ронних процессах, низко расположенных кавернах, инфильтратах, при невозможности наложения искусственного пневмоторакса или в сочетании с последним на противо­положной стороне. Френикоэкзерез оказался эффективным не более чем в 10—15%. В наше время он вовсе не применяется. Такая же участь постигла верхушечную коллапсотерапию (френикоэкзерез+резекция первого ребра+скаленотомия + апиколиз). В свое время мы сообщали о 100 операциях типа Коффи с удовлетворительными ре­зультатами, но впоследствии также отказались от нее в пользу паравертебральной (одно- или многомоментной) экстраплевральной торакопластики, дававшей гораздо лучшие результаты — 70% выздоровлений при 1% летальности (преимущественно при кавернах). Экстраплевральная пломба не получила в Казани признания. Она вско­ре была оставлена и ее приверженцами. Вскрытие каверны (кавернотомия) нашло, применение преимущественно при гигантских кавернах с возможной иногда последую­щей торакопластикой. В разработке новых по тому времени оперативных методов лече­ния больных с гнойными процессами легких и плевры, а также легочным туберкулезом впоследствии принимали активное участие сотрудники нашей клиники: М. М. Шалагин, H. X. Ситдыков, Н. И. Любина, В. М. Авдеичева, И. С. Сигал.

С началом Великой Отечественной войны все наше внимание было направлено на лечение раненных в грудь и живот. Был открыт специальный грудной госпиталь по лечению раненых с осложнениями после проникающих ранений груди (огнестрельные хронические плевральные эмпиемы, остаточные полости, инородные тела, бронхиальные свищи, нагноения легких, поздние кровотечения). В нем развернулась большая работа по долечиванию раненых хирургическим путем. Почти ежедневно производились разно­образные операции, наиболее часто — расширенные плевротомии, удаление разнообраз­ных инородных тел из легкого и плевральной полости, остановка кровотечения. Актив­ное лечение при ранних осложнениях проникающих ранений груди, закрытом и откры­том пневмотораксе, гемотораксе явилось лучшей профилактикой поздних осложнений. С продвижением наших войск далеко на запад к нам поступали главным образом ра­неные с поздними осложнениями (хронические эмпиемы, остаточные полости, бронхи­альные свищи), требовавшими сложных операций. Наиболее частой из них была ин­траплевральная торакопластика, ограниченная размерами остаточной полости, но по необходимости широкая. Интраплевральная торакопластика нередко сочеталась с уда­лением инородных тел и закрытием бронхиальных свищей, встречавшихся нам при торакопластике примерно в 75%. Уточнению подробностей осложнений огнестрельных ранений груди способствовали контрастные методы рентгенодиагностики (заполнение остаточной полости, фистулография, бронхография), проводившиеся Д. Е. Гольдштей­ном, А. Н. Кревером, Л. С. Тябиной и др. Благодаря этим методам наши представле­ния о механизме и патогенезе проникающих ранений груди и их последствий значи­тельно расширились.

Результаты торакопластики оказались вполне удовлетворительными при невысокой летальности, но достигались дорогой ценой — искривлением и деформацией грудной клетки. Более физиологичная и сохраняющая функцию операция — декортикация лег­кого по Делорму, не получившая признания среди хирургов в мирное время, снова приобрела «гражданские права» в практике военного времени, но под защитой и пре­паровкой тканей новокаиновым инфильтратом по методу А. В. Вишневского. Опасно­сти декортикации (кровотечение, эмболия, переход инфекции с плевры на легкое) были таким образом почти полностью устранены. В последние годы войны и первые годы после войны сочетание декортикации с малой торакопластикой оказалось наилучшим выходом из положения не только при остаточных полостях, но и при бронхиальных сви­щах. Важным условием успешной ликвицации последних явилась мышечная пластика, предложенная А. А. Абражановым. Таким образом, считавшаяся до войны весьма ма­ловероятной возможность излечения раненых с остаточной полостью и бронхиальным свищом оказалась вполне осуществимой в громадном большинстве случаев. Это. не­сомненно, явилось большим достижением советской военно-полевой хирургии. Перели­вание крови и сульфамидные препараты (антибиотиков тогда еще не было) способ­ствовали успехам хирургов.

Уже в первый год Великой Отечественной войны была организована научная брига­да по изучению патогенеза, диагностики, профилактики и лечения при осложнениях после проникающих ранений груди, в которую вошли кроме хирургов патологи, рент­генологи, терапевты ГИДУВа. Часто проводились научно-практические конференции, обсуждались вопросы патологической анатомии, рентгенодиагностики и оперативного лечения раненых с осложнениями после ранений. Результаты дружной работы членов бригады нашли отражение в многочисленных научных статьях, двух сборниках, двух монографиях проф. Ю. А. Ратнера и проф. М. М. Шалагина и доложены на заседании

Ученого совета Минздрава РСФСР, заключительной конференции госпиталей и на XXV съезде хирургов СССР. Даже в наше время изредка еще обращаются раненные в грудь с различными поздними осложнениями, требующими оперативного лечения.

Полученный во время войны опыт дослужил толчком к развитию большой грудной хирургии. Страх перед широкой торакотомией рассеялся. Первые операции удаления легкого или доли его в нашей стране были произведены А. В. Вишневским, С. И. Спа­сокукоцким, А. Н. Бакулевым, а затем и в провинции, главным образом по поводу нагноительных процессов. Легочную ножку перевязывали одной обшей лигатурой. Опе­рации шли под местной анестезией. В Казани первая пульмонэктомия была с успе­хом выполнена нами в 1954 г. также под местной анестезией, но с изолированной об­работкой элементов корня, с ушиванием культи бронха вручную. Удаление легкого в этих условиях требовало много времени и труда и часто сопровождалось развитием шока на операционном столе, несмотря на новокаиновую блокаду корня и средосте­ния. Длительность и травматичность операции нередко приводили к вторичному шоку, расстройствам сердечной деятельности и дыхания, а ненадежное ушивание культи бронха — к развитию эмпиемы и бронхиального свища. Послеоперационная смертность у лучших торакальных хирургов достигала 30%. В последующем хирурги при пульмонэктомии перешли на раздельную обработку элементов корня. Сложные способы обработки культи бронха были почти всеми оставлены. Они оказались не лучше, чем обычные (узловатые) швы через края стенок бронха. Мало спасают от развития брон­хиального свища различные пластические ткани, применяемые для укрытия культи бронха.

При ограниченных гнойниках легкого и в особенности при нагноившихся бронхо­эктазах хирурги все чаще прибегают к резекции легкого, главным образом лобэктомии. Технически лобэктомия оказывается иногда труднее пульмонэктомии, но переносится больным легче, при ней меньше смертность, она сохраняет непораженную легочную па­ренхиму. В принципе техника обоих вмешательств почти одинакова — осуществляется изолированная обработка сосудов и бронха (главного или долевого). Культя послед­него легко прикрывается соседней долей. Опасность глубокого шока при лобэктомии значительно меньше, чем при пульмонэктомии. Коллапсотерапия при легочных нагноени­ях (искусственный пневмоторакс, френикоэкзерез, торакопластика, экстраплевральная пломба) по аналогии с туберкулезом не показана. Мы ни разу не прибегали к ней в своей практике.

С прогрессом легочной хирургии в корне изменилось наше отношение к методам коллапсотерапии при туберкулезе. Торакопластика как самостоятельный метод приме­няется все реже. Искусственный пневмоторакс, как простейший вид коллапсотерапии. по-прежнему, естественно, находит широкие показания в сочетании с антибактериаль­ными препаратами. Но при больших и множественных кавернах, туберкулемах уда­ление пораженной доли или сегмента, а в далеко зашедших случаях и всего поражен­ного легкого является, понятно, обоснованным в гораздо большей степени, чем лю­бой вид коллапсотерапии. Не подлежит сомнению, что радикальная операция при гигантской каверне и туберкуломе надежно избавляет больного от опасности обсеме­нения, а окружающих его — от заражения. Именно при туберкулезе радикальная опе­рация является сравнительно мало опасной и обеспечивает хорошие результаты.

Прошло немногим более 20 лет после первой резекции легкого при туберкулезе, произведенной нами, а число хирургов в ТАССР, владеющих ею, перевалило за деся­ток. Труднейшая задача лечения больных с туберкулезными эмпиемами получила не­которое разрешение путем полного удаления всего плеврального мешка (плеврэктомия), иногда в сочетании с удалением всего легкого (плевропульмонэктомия). Эти операции впервые с успехом произведены в Казани доц. И. С. Сигалом. Простая пе­ревязка легочной вены при туоеркулезе (Л. К. Богуш) нами лично и, насколько мне известно, другими казанскими хирургами не производилась, в особенности при открыв­шейся возможности радикального вмешательства на патологическом очаге. Перевязка легочной артерии, по нашему опыту, может оказаться успешной при массивном ле­гочном кровотечении, когда радикальная операция почему-либо неосуществима, о чем мы уже сообщали (Казанский мед. ж., 1966, 2). Таким образом, фтизиохирургия прошла за сравнительно короткий исторический отрезок времени большой путь от скромной коллапсотерапии до больших радикальных операций, от сегментэктомии до пульмонэктомии.

Прогресс грудной хирургии открыл широкие возможности для радикального вме­шательства при опухолях легких и средостения, ранее казавшихся совершенно не­доступными. Проблема лечения при доброкачественных опухолях и кистах легкого и средостения может считаться полностью разрешенной. Удаление кист в наше время не представляет серьезных технических трудностей. При интимных сращениях кисты с крупными сосудами можно вначале опорожнить кисту, вскрыв ее, и под контролем пальца почти без риска выделить. Дермоидные и тератоидные кисты, невриномы сре­достения, целомические (перикардиальные) кисты легкого удаляют чрезплевральным путем. Летальность при этих операциях приближается к нулю, о чем мы сообщали совместно с доц. Н. А. Колсановым. Также почти безопасно удаление плотных добро­качественных опухолей легкого (фибром, гамартом) путем атипической или клиновид­ной резекции. Эти операции на легких и средостении дают наибольшее удовлетворение хирургу. Плотные доброкачественные опухоли средостения (тимома, внутригруднойзоб) встречаются сравнительно редко, невринома — чаще. Они удаляются обычно чрез- плевральным путем, без медиастинотомии. Злокачественные опухоли средостения (лимфосаркома, лимфогранулематоз) подлежат рентгено- или химиотерапии. Оперативное вмешательство при этих страданиях необоснованно, рискованно и чаще производится ошибочно. Мы до сих пор в таких случаях избегали его.

Чаще всего приходится оперировать при злокачественных опухолях легкого — раке и очень редко саркоме. Технически удаление легкого или доли его при раке не отли­чается от тех же вмешательств при напіоении и туберкулезе. Обычно пульмонэктомия при раке, ввиду отсутствия спаек и рубцов, производится проще, чем при других за­болеваниях. Если же регионарные метастазы распространились на средостение, то опе­рация, как правило, отпадает. Речь обычно идет о пульмонэктомии. Лобэктомию про­изводят главным образом при периферическом раке без метастазов в корне легкого. При центральном раке показана пульмонэктомия, причем бронх пересекается ближе к стенке трахеи, а иногда у самой стенки. С накоплением опыта радикализм операции может быть обеспечен полностью, но, к сожалению, больные поступают к хирургу поздно. Лишь один из пяти в среднем имеет шансы на возможность радикального вмешательства.

Диагностика рака легкого с каждым годом улучшается. Томография, бронхогра­фия, бронхоскопия, ангиография, цитологическое исследование мокроты и в особен­ности центрифугата смыва бронхов разработаны и широко применяются в Казани как в нашей, так и в других клиниках и больницах.

Вопрос об операбильности может быть часто решен до операции на основании прескаленной биопсии и в особенности бифуркационной биопсии (Б. Л. Еляшевич). Дифференциальный диагноз чаще проводится с туберкулезом и нагноением. Прежде чем попасть к хирургу, больные долго лечатся у терапевтов и физиотерапевтов.

Непосредственные результаты операции за последние годы значительно улучши­лись (до 10% летальности вместо прежних 30%), но отдаленные неутешительны. Они могут быть улучшены, если больные будут поступать к хирургу раньше. Ценным подспорьем в ранней диагностике при часто бессимптомном или малосимптомном тече­нии рака легкого у пожилых людей может служить флюорография. Сочетание опера­ции с химио- и рентгенотерапией улучшает отдаленные результаты.

Успехам хирургии легких и средостения в значительной мере способствовали не только более совершенные методы диагностики и антибиотики, но в еще большей сте­пени интубационный наркоз и новые отечественные ушивающие аппараты (УКЛ, УТК). Они вдвое сокращают время операции, уменьшают опасность шока и кровотечения, развития бронхиального свища, благодаря чему расширились показания к торакото­мии, ставшей как бы повседневной операцией, доступной и молодым хирургам. Опера­ции на легких и средостении производятся сейчас не только в клиниках и больницах г. Казани, но и во многих районных больницах (в Бугульме, Альметьевске, Зелено­дольске, Уруссе и др.).

Оглядываясь на путь, пройденный внутригрудной хирургией легких, плевры и средостения — от резекции ребра до резекции легкого, можно без преувеличения ска­зать, что этот путь блистательный и что о нем раньше мы могли только мечтать.