Silent suture after surgical treatment of wounds to the skull and brain complicated by infection

Abstract

Among wartime and peacetime traumatic injuries, cranial and brain wounds are of great importance. The treatment of craniocerebral wounds, however, is still a matter of uncertainty. For example, while the treatment of fresh uncomplicated open craniocerebral injuries is now generally accepted to be primary surgical treatment, there is no consensus on the treatment of septic cranial and brain wounds, and, despite the vast experience accumulated to date, the possibility of surgical treatment and subsequent closure of such wounds with sutures remains controversial.

Full Text

Среди травматических повреждений военного и мирного времени большое место занимают ранения черепа и головного мозга. Между тем в вопросе лечения черепномозговых ран до сих пор много неясного. Так, если при лечении свежих неосложненных открытых черепномозговых повреждений общепризнанной в настоящее время является операция первичной хирургической обработки, то относительно лечения гнойных ран черепа и мозга нет единого мнения, и, несмотря на огромный опыт, накопленный к настоящему времени, остается спорной возможность оперативного лечения таких ран и последующего закрытия их наглухо швами.

Основным возражением, выдвигаемым рядом авторов против применения хирургической обработки инфицированных ран черепа и мозга, служит опасность нарушения раневого барьера и распространение инфекции за пределы раны. Исходя из этого, H. Н. Петров, П. И. Эмдин, Кеннеди, Тоннис и Шюрманн, Винцент рекомендуют соблюдать строжайший консерватизм по отношению к инфицированной ране черепа и мозга. Такой тактики, но только относительно ран оболочек и мозга, придерживался и В. Н. Шамов.

М. С. Астров, А. Н. Бакулев, В. А. Гусынин, Н. И. Комаров, В. В. Лебеденко отмечая отрицательные стороны консервативного способа лечения гнойных ран черепа и мозга, считают необходимым очищение раны от загрязнений и септических внедрений, что может быть достигнуто хирургической обработкой, когда удаляется очаг инфекции и все вредное организму.

Хирургическая обработка раны при наличии клинических признаков развившейся инфекции служит главным средством борьбы с ней [1]. Причем целью хирургической обработки, как указывает И. В. Давыдовский, является «не борьба с бактериями, в ране, а борьба за анатомическую чистоту и функциональную полноценность раны...». Иссечением воспаленных краев гнойной раны, удалением всего мертвого, нежизнеспособного и чуждого организму (инородные тела, костные осколки) создаются неблагоприятные условия для оставшейся бактерийной флоры и лучшие условия для заживления. При этом освобождаются заторможенные защитные силы организма.

Благодаря усовершенствованию методики операции, применению антибиотиков [4] и более совершенному представлению о раневом барьере [2] хирургическая обработка гнойных ран черепа и мозга со временем стала привлекать многих хирургов. Ввиду этого VI сессия нейрохирургического совета в 1944 г. определила сроки производства хирургической обработки осложненных ран от 3 суток до 6 месяцев с момента ранения. И все же большинство хирургов, по данным В. Н. Шамова и Б. А. Самотокина, придерживалось консервативных методов лечения инфицированных черепномозговых ран.

Сторонниками оперативного лечения инфицированных ран черепа и мозга дискутируется вопрос о ведении раны после операции, о возможности закрытия ее глухим швом.

В. А. Парамонов и Габерер, признавая необходимость хирургической обработки гнойных ран черепа и мозга и широко производя ее, считают недопустимым зашивание таких ран после обработки и ведут их открыто с применением тампонов, дренажей. Т. Я. Арьев пишет, что ни при каких условиях нельзя завершать операцию вторичной обработки первичным глухим швом.

От наложения глухого шва после хирургической обработки осложненных черепномозговых ран воздерживаются многие [9, 18, 29, 39, 40, 49]. Первоначально весьма сдержанно к глухому шву относился H. Н. Бурденко, и только позднее, в связи с введением сульфамидов и положительным опытом ряда авторов, он изменяет свое мнение и указывает на необходимость пересмотра данного вопроса.

Открыто, с применением дренажей ведут раны после операций по поводу ранних абсцессов мозга Ф. К. Кессель, Г. П. Корнянский, В. А. Никольский. К. П. Чиковани считает рискованным зашивать наглухо раны даже после полного удаления абсцесса. К. Г. Тэриан относился осторожно к глухому шву при ранних абсцессах мозга и с успехом применял его при поздних абсцессах после тотального их удаления. Позднее и В. А. Никольский сообщает о наложении глухого шва при операциях по поводу поздних абсцессов мозга. Глухой шов при поздних абсцессах мозга находит довольно много сторонников среди отечественных хирургов. Его с успехом применяют А. А. Арендт, И. С. Бабчин, А. Н. Бакулев и др. А. А. Арендт подчеркивает, что глухой шов при абсцессе мозга является достижением советской нейрохирургии.

Имеются сторонники и более активного действия. Первое сообщение о глухом шве, наложенном после хирургической обработки гнойных ран черепа и мозга, сделал И. И. Лифшиц в 1939 г., затем о единичных случаях применения глухого шва писали Ентцер, Пикэ, Деро и Бекув. Однако, кроме отдельных случаев, глухой шов не находит применения. Только во время Великой Отечественной войны возможность использования его после хирургической обработки осложненных инфекцией черепномозговых ран начинает привлекать в некоторых случаях хирургов. Так, А. А. Шлыков зашивал наглухо с использованием сульфамидов только непроникающие осложненные раны черепа. Ф. К. Кессель в таких случаях применял лишь редкие швы. А. Л. Поленов и Л. П. Ревякин, Д. Г. Шефер накладывали редкие швы после операций по поводу остеомиелита костей черепа. В. М. Угрюмов, И. С. Васкин, Л. В. Абраков допускают зашивание таких ран только с дренажем, при обязательном использовании антибиотиков и при полной уверенности в радикальности операции.

Некоторые применяют глухой шов лишь при известных благоприятных условиях: при наличии здоровых грануляций, определенной микробной флоре раны, отсутствии патогенных анаэробов [7, 13, 17, 44, 56].

Поборником глухого шва является академик А. Н. Бакулев. Зашивая наглухо после хирургической обработки инфицированные черепномозговые раны различной глубины, протяженности и давности, он положительно характеризует результаты глухого шва и неудачи относит за счет неумения хирургов. Теоретически обосновывая глухой шов, А. Н. Бакулев пишет: «Нельзя забывать того, что рана сама по себе представляет обширную рецепторную поверхность, которая является источником патологических импульсов в кору головного мозга, истощающих последнюю. Такая рецепторная поверхность не может быть оставлена без ущерба для организма, как мы это делали раньше и нередко продолжаем делать теперь. Здесь должно отразиться понимание центрального влияния на изменения обмена вообще и раневого обмена в частности. Оставляя после обработки рану открытой, мы по существу усиливаем центростремительную импульсацию, особенно в фазе вторичного воспаления».

Одновременно с А. Н. Бакулевым в 1942 г. возможность наложения глухого шва после хирургической обработки гнойных черепномозговых ран отстаивает В. В. Лебеденко. Он отмечает резкое снижение смертности при зашивании наглухо обработанных ран и считает глухой шов завершающим этапом операции.

Позднее глухой шов начинает находить все большее число сторонников. Расширяется круг инфекционных осложнений и операций, при которых он находит применение у тех, кто его использовал с осторожностью. Многие хирурги с хорошим результатом накладывают глухой шов после операций по поводу остеомиелитов, свищей, иногда с явлениями менингита [4, 12, 13, 16, 19, 27, 32, 37, 42, 50, 54]. П. А. Карташев при операциях по поводу поздних нагноительных процессов в мозгу применяет «абсолютно глухой» шов: кроме апоневроза и кожи, он зашивает наглухо и твердую мозговую оболочку. Благоприятные исходы наложения глухого шва при ранениях желудочков мозга после хирургической обработки инфицированных черепномозговых ран, удаления некротических масс и инородных тел получили А. А. Арендт, Т. Г. Хандрикова. И. С. Бабчин и H. С. Косинская, Ю. В. Коновалов и К. Г. Тэриан зашивали наглухо раны после иссечения нагноившегося мозгового рубца. И. С. Бабчин указывает на необходимость расширения показаний к использованию глухого шва при появлении ликворреи.

При пролапсе мозга после освобождения его от спаек зашивает наглухо рану М. П. Постолов.

Более широкому применению глухого шва после хирургической обработки гнойных черепномозговых ран способствовали работы А. А. Арендта, А. Н. Бакулева, И. В. Давыдовского, Н. И. Мельникова, на основании которых изменилось понятие о микробе как решающем факторе инфекционного процесса в организме. Доказана недостаточная обоснованность опасения вспышки инфекции в хирургически обработанной и зашитой наглухо ране.

Н. Н. Бурденко, С. С. Гирголав считают возможным зашивать наглухо после хирургической обработки раны с содержанием разных микробов, в том числе даже анаэробов, так как рост микробов наблюдается только на мертвой и нежизнеспособной ткани, которая и удаляется при хирургической обработке, остающаяся же здоровая и неповрежденная ткань недоступна действию микробов.

Возможность использования глухого шва после хирургической обработки осложненных инфекцией черепномозговых ран проверялась и экспериментально (Л. И. Никошин). Получены положительные результаты. При этом выяснялась судьба микробной флоры, остающейся в зашитой наглухо ране. Микробы исчезают, их не удается обнаружить в рубцах.

Итак, несмотря на опыт, накопленный хирургами, до сих пор не выработан единый метод лечения инфицированных ран черепа и мозга. Одни предпочитают консервативное лечение, опасаясь генерализации процесса после хирургического вмешательства, другие полагают лучшим средством профилактики и лечения раневых осложнений хирургическую обработку раны на любых сроках с момента ранения, в результате которой создаются неблагоприятные условия для остающейся, бактерийной флоры.

Неясной остается тактика относительно глухого шва после хирургической обработки гнойной раны. Одни авторы считают недопустимым зашивать такие раны наглухо и ведут их открыто под девизом вторичного натяжения, другие в отдельных случаях с крайней осторожностью и только при соответствующих условиях накладывают глухой шов или пользуются вторичным швом при появлении грануляций в ране, третьи широко применяют глухой шов и дают положительную оценку результатам его наложения.

Вопрос о хирургической обработке гнойных черепномозговых ран и о глухом шве до настоящего времени остается открытым.