Regarding the article by M. S. Machabeli "on the treatment of hypofibrinogenemic bleeding in women in labor and parturient women"

Abstract

Article by prof. M. S. Machabeli (Kazan med. Zh., 1967, No. 1) is devoted to one of the urgent problems of modern obstetrics - uterine bleeding. The questions raised in the article are of great theoretical and practical importance. However, we cannot completely agree with a number of provisions expressed by M.S. Machabeli.

Full Text

Статья проф. М. С. Мачабели (Казанский мед. ж., 1967, № 1) посвящена одной из актуальных проблем современного акушерства — маточным кровотечениям, Во­просы, поднятые в статье, имеют большое теоретическое и практическое значение. Однако с целым рядом положений, высказанных M. С. Мачабели, мы не можем полностью согласиться

Во-первых, кровотечения при хорошо сократившейся матке возникают и при нормальном, а иногда даже при повышенном содержании фибриногена в крови. Нами установлено, что у женщин с малыми кровопотерями при родах в первые 15 мин после рождения плода происходит значительное нарастание тромбогениых свойств крови, которое держится до 45 мин.; затем коагулябильность крови снижается. У родильниц с кровопотерей выше 500 мл, тем более выше 1000 мл, свертываю­щие свойства начинают нарастать значительно позже, т. е. через 45 мин.— 1 ч. 15 мин. после рождения плода (Н. А. Шилко, 1961, 1963, 1966; Л. Б. Бокова, 1963). Другими словами, у ряда женщин при родах наблюдается замедленное нарастание тромбогенных свойств крови после рождения плода, и течение последового периода проходит при обычной или несколько сниженной коагуляционной способности крови. На величину кровопотери оказывает влияние не столько исходное состояние сверты­вающих свойств крови, сколько степень их нарастания после рождения плода (Н. А. Шилко, 1961, 1963, 1966).

Во-вторых, при эмболии тромбопластическими субстанциями (содержимое ре­троплацентарной гематомы, околоплодные воды, продукты распада мертвого плода, децидуальные клетки и ворсины) сосудов общего кровотока у родильницы не всегда (вернее, редко) происходит развитие тромбогеморрагического синдрома (ТГС), опи­санного К. Шнейдером (1951, 1959), Селье (1964), М. С. Мачабели (1962, 1965 и др.). Мы наиболее часто обнаруживали активацию противосвертывающей системы (ПСС) и блокирование реакции на первой ее стадии — образовании тромбина; безусловно, этот процесс начинается в сосудистом русле матки, а не за ее пределами.

М. С. Мачабели почему-то совершенно опускает данные исследований сотрудни­ков лаборатории, возглавляемой Б. А. Кудряшовым (1958—1966). А ведь в работах Б. А. Кудряшова и его сотрудников ясно показано, что при введении в кровоток тромбина или тромбопластина тромбозы образуются только у 4% животных, а у ос­тальных кровь теряет способность свертываться и животные не погибают. В своих последних работах Б. А. Кудряшов (1965, 1966) показал, что при активации ПСС поступающий в кровоток гепарин соединяется в комплексы с фибриногеном, тром­бином, антиплазмином, и последние теряют свои физиологические свойства, т. е. способность принимать участие в процессах свертывания крови. В. П. Скипетров (1966) наблюдал при перфузии изолированного отрезка общей сонной артерии экстрактами плаценты выход из сосудистой стенки компонентов ПСС и фибринолити­ческой системы. При описании механизма развития ТГС М. С. Мачабели отводит со­судистому руслу матки роль только транспортной магистрали, по которой субстанции, содержащие тканевой тромбопластин, проникают в общий кровоток. Но ведь это не так. Матка как орган во время беременности имеет особенно обширное сосудистое русло, стенкам которого присущи все свойства сосудистой стенки общего кровотока. Филипс, Монтгомери, Тейлор (1957) утверждают, что мышца беременной матки со­держит сильнейшие активаторы фибринолитической системы. Альбрехтсен (1956) нашел, что наибольшая активность тканевого активатора наблюдается в матке и надпочечниках; активатор и большое количество проактиватора профибринолизина обнаружены им в менструальных выделениях. Тодд (1959) гистологически доказал наличие зон фибринолиза, которые располагаются вокруг вен и венул матки. Таким образом, матка как орган обладает мощной фибринолитической системой, регули­рующей течение процессов тромбообразования в собственных сосудах. Кроме того, венозная система матки имеет сложное строение. Так, по данным А. А. Сушко (1956), вены матки образуют сплетения, от которых отходят вены к слизистой oöoj лочке, разветвляясь к ней на густую сеть капилляров; объем полостей сплетений больше полости отводящей вены, и кровь в сплетениях в известной мере застаивает­ся. Следовательно, тромбопластические субстанции, попадая в венозные сосуды мат­ки, могут длительно задерживаться там и обусловливать переход протромбина в тром­бин. От интенсивности процессов образования тромбина и последующей активации ПСС сосудистого русла матки зависит дальнейшее развитие механизма эмболии. Мы считаем, что только с жидкой кровью, потерявшей способность свертываться, тромбо­пластические субстанции могут проникнуть в общий кровоток родильницы.

В-третьих, М. С. Мачабели утверждает, что гипо- и афибриногенемия — верный дифференциальный признак ТГС. С этим нельзя полностью согласиться, потому что падение концентрации фибриногена очень часто встречается при нормальных родах. Из 166 женщин, у которых мы производили шестикратное определение фибриногена при родах (1963 г.), у 159 (95,7%) он был снижен. У 39 рожениц (23,4%) была та или иная степень гипофибриногенемии. Причем у 7 женщин кровопотеря составляла 1000—1250 мл, у 1 — 1600 мл, а у остальных колебалась от 33 до 750 мл; ни у од­ной женщины не было симптомов, характерных для ТГС, описываемого М. С- Ма­чабели. Падение концентрации фибриногена при нормальном течении родов и ран­него пуэрперия отмечали также Л. Б. Бокова (1963), К- В. Порай-Кошиц (1965), Элснер (1958), Ниссерт (1956), Беллер (1957).

По нашим наблюдениям, падение фибриногена находится в обратной зависимости от степени нарастания тромбогенных свойств крови после рождения плода. Поэтому снижение уровня фибриногена мы связываем с активацией ПСС в ответ на значи­тельное нарастание свертывающих свойств крови после родов. В предыдущих ра­ботах (1961, 1963, 1966 гг.) мы объясняли уменьшение количества фибриногена уси­лением фибриногенолиза. И это подтверждается исследованиями с профилактическим применением ЭАКК — эпсилон-аминокапроновой кислоты (1965, 1966 гг.). В настоящее время мы установили, что снижение концентрации фибриногена происходит также за счет образования комплекса фибриноген — гепарин.

М. С. Мачабели совершенно игнорирует данные сторонников фибринолитической теории развития гипо- и афибриногенемии. По этой теории снижение концентрации фибриногена происходит в результате активации профибринолизина тканевыми ак­тиваторами, которые попадают в кровь из тканей децидуальной оболочки и плацен­ты, мышцы матки, а также лизокиназами из тканей мертвого мацерированного плода, которые активируют проактиватор профибринолизина (О. Смит и Г Смит 1945; Шильд, 1965, и др.).

Наши клинические наблюдения показывают, что наиболее часто кровотечение может быть обусловлено следующими изменениями в свертывающей и противосвер­тывающей системах крови: замедленным нарастанием общих свойств крови к свер­тыванию после рождения плода; снижением концентрации фибриногена (при этом механизм развития гипо- и афибриногенемии может быть различным); гепаринемией венозной и вытекающей из матки крови при наличии ложной гипо- или афибрино­генемии; повышенной фибринолитической и гепариновой активностью только крови, вытекающей из матки (активация ПСС сосудистого русла матки).

При кровотечениях, обусловленных замедленным нарастанием свертывающих свойств крови, лечение необходимо начинать с переливания викасольной плазмы или викасольной крови, что приводит к быстрому нарастанию тромбогенных свойств крови у родильницы и обеспечивает стойкий гемостаз (Шилко и соавт., 1966). Вводить гепарин для остановки таких кровотечений опасно и даже вредно. Также противопоказан гепарин при кровотечении, обусловленном активацией ПСС только в пределах сосудистого русла матки. Таким роженицам необходимо вводить ЭАКК, протамин-сульфат для купирования гиперфибринолиза и гипергепаринемии в крови маточных сосудов и для предупреждения распространения ПСС на сосудистое русло всего организма. При ТГС в фазу острой дефибринации гепарин действительно по­казан. Однако эта фаза даже по представлениям М. С. Мачабели предшествует кро­вотечению и имеет ярко выраженную клиническую картину: мраморность кожи, цианоз, одышка, боли за грудиной, вначале повышение АД, а затем падение его, адинамия и даже потеря сознания. Иногда наблюдается подергивание мышц лица — шок сочетается с острой кислородной недостаточностью (спазм легочных артерий и артериол). Акушеры часто в таких случаях ставят диагноз эклампсии в родах или после родов. В ноябре 1966 г. в одном из роддомов области погибла женщина от эмболии околоплодными водами во 2-м периоде родов. Женщину быстро родоразре- шили плодоразрушающей операцией на мертвом плоде. При этом кровотечения не было. Активации ПСС не произошло возможно потому, что при появлении первых признаков эмболии был дан глубокий наркоз, так как это состояние было расценено как эклампсия.

Если после прорыва тромбопластических субстанций в общий кровоток в тече­ние нескольких минут не произойдет активации ПСС, то роженица погибает при явлениях шока и острого нарушения гемодинамики. Активация же ПСС спасает организм от гибели. Однако в последующем развивается кровоте­чение, которое может снова угрожать жизни больной. Описывая развитие ТГС, М. С. Мачабели указывает, что вслед за дефибринизацией происходит активация фибринолиза, лизис сгустков фибрина; образующиеся продукты деградации его обла­дают способностью блокировать тромбин — антитромбин VI (Нивярсвский, 1958). М. С. Мачабели также не отрицает, что антитромбин VI блокирует тромбин, осво­бождающийся из лизированного сгустка. Совершенно непонятно, почему и как бло­кированный тромбин будет влиять на вновь вводимые порции фибриногена с кровью, плазмой или в чистых препаратах. К тому же в настоящее время доказано (Б. А. Куд­ряшов, 1965; H. Н. Куликова, 1966), что параллельно активации фибринолиза в ответ на внутрисосудистое свертывание происходит и поступление в кровь естественного антикоагулянта — гепарина. Таким образом, если вводить гепарин в вену в фазу ак­тивации ПСС (фибринолитическая стадия ТГС по М. С. Мачабели), то интенсивность кровотечения только возрастет. При этом переливание крови, плазмы и препаратов фибриногена окажется неэффективным.

Удивляет то, что М. С. Мачабели не указывает, куда она рекомендует вводить ге­парин (в вену или внутримышечно) и сколько нужно его вводить. Видимо, в этом вопросе М. С. Мачабели не имеет своих наблюдений, а пользуется только данными литературы Шильд (1965), в частности, предлагает вводить в вену 25 000 ед. гепа­рина, но ведь это очень большая доза. Возможно, что в хирургической практике вве­денный в вену гепарин и не наносит большого вреда, так как во время операции сосу­ды лигируются. При родах после отделения последа венозные сосуды плацентарной площадки остаются в какой-то степени всегда проходимыми для крови. Поэтому при применении гепарина может возникнуть острая необходимость в перевязке сосудов матки или удалении ее в связи со значительным усилением кровотечения.

Для определения тромбина в крови у кровоточащей родильницы мы предлагаем следующий метод. У персонала или здоровых родильниц берут 4,5 мл крови в про­бирку, содержащую 0,5 мл цитрата натрия, и центрифугируют 5 мин. Затем в сухую пробирку вносят 0,1 мл этой плазмы и 0,1 мл крови, вытекающей из матки, или ве­нозной, взятой в сухую пробирку. Если цитратная контрольная плазма свертывается такой кровью в течение 1—2 мин., значит, кровь кровоточащей родильницы содержит свободный тромбин, и терапию необходимо начинать с введения гепарина.

Мы располагаем только одним таким наблюдением, когда вытекающая из матки кровь свертывала плазму здоровой женщины без добавления СаСЕ за 8 мин., а время Квика этой плазмы равнялось 22 мин. Причем вытекающая из матки кровь растворяла сгусток из нативной крови той же здоровой женщины за 40 мин. (по 3. А. Чаплыгиной, 1952). Эта женщина погибла от кровотечения в одном из районных роддомов в 1963 г., поэтому исследованиями венозной крови мы не располагаем. При микроскопии в отдельных сосудах легких были найдены тромбы и детрит, напо­минающий сыровидную смазку, и чешуйки эпидермиса. У погибшей перед кровотече­нием появилась одышка и акроцианоз, мраморность кожи, произошло падение АД и ослабление пульса.

Считаем необходимым подчеркнуть, что, исследуя в течение 10 лет венозную и вытекающую из матки кровь у родильниц с большими кровопотерями (как погиб­ших, так и оставшихся в живых), мы больше не наблюдали подобного явления. Наиболее часто вытекающая из матки и венозная кровь при добавлении к контроль­ной плазме удлиняла время рекальцификации ее, что указывает на повышенное содержание гепарина и гепариноподобных веществ в крови у таких родильниц. Если венозная или вытекающая из матки кровь или та и другая обладают повышен­ной гепариновой активностью, то применение гепарина противопоказано. В таких случаях сочетанное применение крови, плазмы, викасола (добавленного в плазму или кровь), ЭАКК и протаминосульфата дает возможность сравнительно быстро прекратить кровотечение и спасти родильницу.

Под нашим наблюденим было 4 женщины с преждевременной отслойкой нор­мально расположенной плаценты, у которых возникли нарушения гемокоагуляции. У этих женщин клинического проявления ТГС не было, вернее не проявилась дефибринационная фаза его, сопровождающаяся фибринэмболизмом и соответствующими клиническими симптомами, описанными выше. Преждевременная отслойка сопровож­далась активацией ПСС, и лечение проводилось переливаниями викасольной крови, викасольной плазмы и ЭАКК. Включение в комплекс мероприятий, применяемых при маточных кровотечениях, викасольной крови, викасольной плазмы, ЭАКК, фибрино­гена и ПТС позволило свести до минимума смертность от кровотечений при родах. Так, в акушерско-гинекологической клинике Тернопольского медицинского института на 9500 родов с 1962 по 1966 гг. не было случаев смерти от кровотечения, хотя в кли­нике концентрируется вся наиболее тяжелая акушерская патология из области.

М. С. Мачабели отрицает необходимость профилактического применения препа­ратов гемостатического действия при нормальных родах. По нашему мнению, про­филактика гемокоагуляционных расстройств препаратами, воздействующими на свертывающую систему, должна проводиться. Во-первых, потому, что в настоящее время акушеры не располагают точными методами, которые бы позволяли предви­деть возникновение кровотечения при родах. Сравнительно часто кровотечение воз­никает при нормальном течении беременности, 1-го и 2-го периода родов, и наоборот, там, где по всем данным можно ожидать кровотечение, родильница теряет мало крови. Во-вторых, факт активации ПСС крови в 3-м периоде родов и в первые 2 ча­са раннего пуэрперия установлен многими исследователями. В результате этой акти­вации происходит снижение концентрации фибриногена и других прокоагулянтов. Резкую активацию фибринолиза при нормальных родах с последующим кровотече­нием наблюдали не только мы, но и другие авторы, в частности Р. И. Зайцева и соавт. (1966). Поэтому применение ингибиторов ПСС с целью повышения тромбо­генных свойств крови в 3-м периоде родов и первые 1—2 часа раннего пуэрперия является целесообразным, ибо при родах с малой кровопотерей, будь они нормаль­ные или осложненные, наблюдается значительное нарастание свертываемости крови в указанные периоды. В-третьих, активация ПСС сосудистого русла матки при по­падании в него тромбопластических субстанций является фактором, обусловливаю­щим дальнейшее развитие эмболии. Об этом уже сказано выше. Мы считаем, что наряду с сокращением сосудов и сжатием их мускулатурой матки тромбирование венозных сосудов и сплетений является одним из основных моментов, препятству­ющих проникновению тканевого тромбопластина в общий кровоток родильницы. Клинические наблюдения показывают, что, за исключением случаев преждевременной отслойки и предлежания детского места, эмболия тромбопластическими субстанция­ми наиболее часто развивается в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, когда сократительная деятельность матки достигает максимума, а вставившаяся или опустившаяся в таз головка плода препятствует выделению околоплодных вод или продуктов аутолиза мертвого плода через влагалище. Проникновение тканевого тромбопластина в сосуды матки происходит также в последовом периоде при на­рушениях нормального течения его и при применении вмешательств для удаления детского места.

Если за 1,5—2 часа до рождения плода ввести какой-либо ингибитор ПСС, то можно, во-первых, предотвратить развитие эмболии тромбопластическими субстан­циями, усилив процесс тромбообразования сосудов матки, во-вторых, предупредить падение концентрации фибриногена в последовом и раннем послеродовом периоде, а также улучшить течение процессов тромбообразования в сосудах плацентарной площадки. Лучше всего для этих целей подходят ингибиторы активатора фибрино­лизина, и в частности ЭАКК, так как при ее введении в организм происходит тор­можение активации новых количеств профибринолизина, а до этого активированный фибринолизин оказывает свое действие, и полного подавления фибринолиза никогда не происходит. Кроме того, ЭАКК выводится из организма через 4 часа, и фибри­нолитическая активность крови вновь начинает возрастать. По нашим наблюдениям, при введении роженицам за 1,5—2 часа до родов 100 мл 5—6% раствора ЭАКК уменьшается степень активации ПСС, и уровень фибриногена у таких женщин не снижается, а возрастает, что благоприятно сказывается на величине кровопотери в 3-м периоде родов„ и раннем пуэрперии. У 130 рожениц, которым в нашей клинике с профилактической целью переливалась ЭАКК, средняя кровопотеря была 181 мл\ у 55 из них (45,8%) кровопотеря была до 100 мл. Это очень хорошие результаты, ибо у ПО женщин была различная акушерская патология, предрасполагающая к кро­вотечению (запоздалые роды, нефропатия, многоводие, мертвый плод, преждевремен­ная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности и др.). У 20 женщин из 130 беременность и роды протекали нормально, и у них средняя кровопотеря была 81 мл. Фибринолитическая активность снизилась в сред­нем с 27,4 до 14,6% (через 2 часа после переливания), а через 4 часа повысилась до 17,6% (метод М. А. Котовщиковой и Б. И. Кузник, 1962). Активность свободного гепарина снижалась соответственно с 8,93" до 5,2", а затем нарастала до 6,5". То­лерантность плазмы к гепарину повышалась незначительно — 7,2 мин. до перелива­ния и 6,7 — 6,4 — 6,5 мин. на протяжении 4 часов после инфузии. Концентрация фибриногена нарастала в среднем на 200 мг% через 1—2 часа после переливания ЭАКК, а через 4 часа количество его начинало снижаться, но исходного уровня не достигало. Приведенные данные ясно показывают, что у родильниц при профилак­тическом введении ЭАКК опасности развития тромбоза не возникает.

М. С. Мачабели рекомендует вначале устранять акушерскую патологию, приво­дящую к эмболии тромбопластическими субстанциями, а затем проводить лечение, направленное на восстановление гемокоагуляции. Это не совсем правильно. По на­шим наблюдениям родоразрешение женщин, у которых возникли нарушения гемо­коагуляции при предлежании плаценты, преждевременной ее отслойке, мертвом плоде, нефропатии и др., без предварительного применения препаратов, восстанавли­вающих свертывающие свойства крови, всегда приводит к сильным кровотечениям, так как для проявления действия гемостатических препаратов необходимо опреде­ленное время — минимум 10—15 мин., за которые родильница успевает потерять большое количество крови.

Необходимо также сказать, что исследование крови на свертываемость в конце беременности безусловно является полезной рекомендацией, помогающей выявить на­рушения гемокоагуляции у женщины до родов и принять соответствующие меры. Однако такое исследование крови в преобладающем большинстве случаев может только усыпить бдительность акушера. Ведь у подавляющего большинства женщин те или иные нарушения свертываемости крови происходят во время родов и наибо­лее часто в конце 2-го периода, в последовом периоде или в первые 2 часа раннего пуэрперия. Поэтому исследование крови рационально производить сразу после рожде­ния плода. Наиболее быстро и просто определяется время Квика (протромбиновая активность), толерантность плазмы к гепарину и фибриноген по Рутберг. Но самым простым тестом, характеризующим состояние свертываемости крови, является наблю­дение за образованием сгустка из венозной крови в пробирке. Этим методом можно пользоваться в любом родильном стационаре. Если сгусток образуется через 10 мин. и более после взятия крови и является рыхлым, быстро распадается при встряхива­нии пробирки, то это должно обязать акушера немедленно приступить к перелива­нию викасольной плазмы или крови, ЭАКК, протаминсульфата, фибриногена. Только в случае появления симптомов, указывающих на наличие дефибринационной фазы ТГС и положительной пробы на тромбин в крови, вытекающей из матки, лечение необходимо начинать с применения гепарина в сочетании с гемостатическими сред­ствами, перечисленными выше.

Мы согласны с М. С. Мачабели в том, что изменения, возникающие у женщин при родах, являются вторичными, но здесь необходимо подчеркнуть, что они носят функциональный характер. Поэтому к нарушениям свертывающей системы крови при родах совершенно не подходит термин «коагулопатические осложнения». Коагу­лопатия — общее название болезни, вызванной дефицитом какого-либо фактора свер­тывания или активацией отдельных компонентов противосвертывающей системы вследствие поражения одного из органов или системы органов, ответственных за состояние свертываемости крови в организме (заболевание печени, болезни крови, лу­чевая болезнь и др.). Неправильным является и термин «приобретенная» гипо- или афибриногенемия. Термин «вторичная приобретенная» гипо- или афибриногенемия был бы правильным, если бы возникшая при родах гипо- или афибриногенемия осталась у женщины после родов в течение продолжительного времени. К счастью ку­пирование повышенной активности противосвертывающей системы крови в сочета­нии с заместительной терапией прокоагулянтами быстро приводит к нормализации: гемокоагуляции. Если у таких женщин через сутки взять кровь для исследований, то уже не удается обнаружить каких-либо нарушений свертывающих свойств ее.

Лечение при акушерских кровотечениях целиком должно проводиться акушера­ми; они должны хорошо знать коагулологию. Роды протекают круглосуточно в каж­дом уголке нашей страны, и если даже в каждом областном центре в роддомах бу­дет по одному специалисту-коагулологу, они не смогут оказать действенной помощи при возникновении кровотечения у женщины, рожающей в районной, номерной, участ­ковой больницах, в колхозном родильном доме. Ведь кровотечения нередко возни­кают внезапно и протекают в быстром темпе, и чем раньше будет выяснен генез кро­вотечения и начато патогенетическое лечение, тем чаще такие осложнения будут за­канчиваться благоприятно.