On the role of tuberculous lesions in bronchiectasis in adolescence

Abstract

The question of the significance of tuberculosis as an etiological factor of bronchiectasis in children and adolescents has not yet been resolved.

Full Text

Вопрос о значении туберкулеза в качестве этиологического фактора бронхоэкта­тической болезни у детей и подростков до сих пор не разрешен. Большинство авторов считает, что в формировании бронхоэктазий ведущая роль принадлежит неспецифи­ческим поражениям (С. М. Гавалов, 1961; Е. Т. Иванова, 1960; И. М. Кодолова, 1963; А. П. Колесов, 1951, и др.). А. Я. Цигельник (1948) подчеркивает туберкулезную этиологию кровоточащих форм бронхоэктатической болезни. Dietzsch (1962) у 65% детей с первичным туберкулезом наблюдал прорыв лимфатических узлов в бронх и лишь у единичных больных впоследствии возникали бронхоэктазы.

Olson(1955) у 50% больных с эндобронхиальным туберкулезом обнаружил брон­хоэктазии. Бронхоэктазы сопутствуют главным образом фиброзно-кавернозным фор­мам туберкулеза (П. П. Угрюмов и Н. И. Володин, 1961; В. В. Пучков, 1959; П. П. Байда, 1962, и др.). Е. Т. Гаганова (1953) на основании изучения патологоана­томических изменений у детей и подростков, погибших от туберкулеза, пришла к выводу, что при фиброзно-кавернозных формах бронхоэктазы встречаются в 4 раза чаще, чем при диссеминированных, и в 11 раз чаще, чем при первичных. Вместе с тем В. А. Чуканов (1939) указывает на возможность возникновения бронхоэктазий в связи с первичным аффектом. В основе их развития, по его мнению, лежат фибро­зирующие процессы типа периаденита. Подчеркивается также важнейшая роль ателек­таза в генезе посттуберкулезных расширений бронхов вследствие развития бронхиаль­ной обструкции, вызываемой как рубцовыми стенозами, так и воспалительными изме­нениями стенки бронхов (Н. Ф. Першина, 1938; А. X. Аршас, 1961; В. И. Баранов, 1950; Т. И. Казак и В. П. Крживицкая, 1964; Clarkи Golding, 1959, и др.). В. К. Таточенко (1962) придает решающее значение при первичном туберкулезе у детей лимфадено-бронхогенным процессам, приводящим к развитию сморщивания сегментов легкого, подразумевая под этим переход воспалительного процесса с пораженного лимфатического узла на стенку бронха с развитием бронхита. Автор считает, что при бронхоэктатической болезни происходит прогрессирующее сморщивание доли и даль­нейшее распространение воспалительного процесса. Для посттуберкулезных же брон­хоэктазий, по мнению автора, характерно развитие фиброзного сморщивания легкого одновременно с деформацией бронхов.

В 1962—1965 гг. под нашим наблюдением находилось 412 подростков, страдаю­щих бронхоэктатической болезнью. Туберкулезная этиология заболевания при этом была установлена у 4 из них.

У больных был небольшой кашель со скудным отделением слизистой мокроты без запаха и примеси крови. Указания на частые простудные заболевания и пневмонии отсутствовали. Давность заболевания была от 1,5 до 3 лет. Начало его больные свя­зывали с туберкулезным бронхоаденитом, по поводу которого они получали антибак­териальное лечение. При исследовании обращало на себя внимание отсутствие каких- либо физикальных проявлений, характерных для бронхоэктатической болезни. Пора­жения у всех больных локализовались в правом легком, в нижней и средней долях. Рентгенологически отмечались явления перибронхиального фиброза и сморщивания пораженных отделов легкого. При бронхографии обнаруживались милиарные (у 2) и цилиндрические (у 2) бронхоэктазы по ходу сегментарных бронхов нижней и сред­ней долей. Расширения бронхов (преимущественно сердечного и переднебазального сегментов нижней доли) были небольшими и умеренными. Выявленные бронхоэктазии определялись на фоне выраженной деформации бронхов пораженной доли. Сегмен­тарные и субсегментарные бронхи были сближены между собой, а соответствующие сегменты уменьшены в объеме.

Мы склонны согласиться с большинством авторов, отводящих туберкулезу лишь ограниченную роль в этиологии бронхоэктатической болезни у подростков. Формиро­вание посттуберкулезных бронхоэктазов в этом возрасте связано, по-видимому, с раз­витием фиброзного сморщивания пораженных отделов легкого, с резкой деформацией и обструкцией бронхов вследствие перенесенного первичного туберкулеза. Характер­ными особенностями подобного рода бронхоэктазий, согласно нашим наблюдениям, являются их правосторонняя локализация с поражением нижней и средней долей лег­кого, весьма скудные клинические проявления, а также незначительные размеры рас­ширений бронхов.

Вопросы дифференциальной диагностики бронхоэктатической болезни и туберку­леза легких подробно освещены в литературе (В. Ф. Сигачев, В. А. Равич-Щербо, Г. Р. Рубинштейн, В. К. Таточенко, П. Е. Лукомский, Galy и Brune, Clark и Golding, Nelsonи др.).

Значительные затруднения в диагностике возникают в случаях бронхоэктатиче­ской болезни с верхнедолевой локализацией процесса, составивших, согласно нашим данным, всего 2,2% от общего количества всех долевых и сегментарных поражений у подростков с бронхоэктазиями. Мы полагаем, что среди диагностических критериев, помимо клинических и лабораторных тестов, обязательными и главными должны быть данные рентгенологического исследования, в частности бронхографии. Выявление гру­бого фиброза пораженных участков легкого на рентгенограммах, множественные мешотчатые бронхоэктазии ателектатического типа, определяемые при бронхографи­ческом исследовании, свидетельствуют больше в пользу бронхоэктатической болезни с неспецифической этиологией.