Etiology and clinical picture of chronic purulent otitis media in patients with tuberculosis

Abstract

The main, although not the only etiological factor that determines the emergence and long-term existence of purulent otitis media, is infection and development of bacterial flora in the middle ear cavities. The causative agent of the disease can be a wide variety of microbes, including mycobacterium tuberculosis.

Full Text

Основным, хотя и не единственным этиологическим фактором, обусловливаю­щим возникновение и длительное существование гнойного отита, является инфици­рование и развитие бактериальной флоры в полостях среднего уха. Возбудителем заболевания могут быть самые разнообразные микробы, в том числе и микобактерии туберкулеза.

В 1937 г. в Ленинграде гнойные воспаления среднего уха были обнаружены у 3% всего населения (П. Г. Лепнев). Значительно чаще они встречаются среди ту­беркулезных больных. Так, А. П. Распопов (1924) на основании данных различных авторов указывал их частоту в пределах 10—25%. Г. Б. Подгаецкий и Е. И. Пух в стационаре Киевского института туберкулеза диагностировали это заболевание у 5,8% больных.

За последнее время Г. Б. Подгаецкий и Е. И. Пух выделили микобактерии ту­беркулеза у 52,4% туберкулезных больных с гнойными отитами. С. Ф. Сибуль, используя все методы диагностики, включая и заражение морских свинок, нашла микобактерии туберкулеза в гное из ушей у 13 из 16 туберкулезных больных, стра­давших гнойными отитами, и у 58,9% нетуберкулезных больных с нагноениями среднего уха (свыше 100 наблюдений). Между тем за 15 лет в 8-й детской туберку­лезной больнице г. Москвы (более 2000 детей) мы ни разу не наблюдали туберкулеза среднего уха или сосцевидного отростка. В 1949—1961 гг. среди больных бронхола­рингологического отделения Московского института туберкулеза Минздрава РСФСР туберкулез среднего уха и височной кости встречался лишь изредка.

В 1959—1961 гг. под нашим наблюдением в клинике болезней уха, горла и носа Московского областного научно-исследовательского института им. Владимирского находились 110 чел. (116 отитов), в том числе 85 больных туберкулезом (89 гной­ных отитов) и 25 не страдающих туберкулезом (27 отитов).

У 92 больных (98 отитов) определялась неспецифическая флора ушного гноя бактериоскопически (окраска по Граму) и бактериологически (посев на сахарный бульон и сахарный агар).

У 67 больных предпринято цитологическое исследование гноя. У 8 туберкулез­ных больных произведено гистологическое исследование полипов, грануляций или материала, полученного при общеполостных операциях на ухе.

Среди обследованных нами больных в возрасте от 2 до 10 лет было 9, от 11 до 20 лет — 20, от 21 до 50 лет — 76 и от 51 до 70 лет — 6. Мужчин было 65, жен­щин — 45.

Течение заболевания у туберкулезных больных было тяжелым. Из 85 больных 66 страдали легочными формами болезни. Среди 36 чел. с явлениями распада у 17 был поликаверноз или единичные большие и гигантские каверны. Бациллярными были 39 чел. У 70 чел. были субкомпенсированные («В») или декомпенсированные («С») процессы. Внелегочные формы туберкулеза (19 больных) были следующими: костно-суставной туберкулез (5), туберкулез кожи (5), органов брюшной полости (4), мочеполовой системы (2), волчанка (2) и туберкулезный менингит (1).

Из 116 опытов (у 110 больных) мезотимпанитов было 55, мезоэпитимпанитов — 46, эпитимпанитов — 7; у 8 больных было нагноение трепанационных полостей после общеполостных операций. У туберкулезных больных преобладали мезотимпаниты; полипы и грануляции выявлены у 18, холестеатомы — у 3. Из 25 чел. контрольной группы мезоэпитимпаниты были у 15, полипы и грануляции — у 7, холесте­атомы — у 9.

Подавляющее большинство больных страдало отитами много лет. У 49 больных отиты развились в детском или подростковом возрасте после перенесенных болез­ней, в том числе у 9 в связи с золотухой. У 6 отиты были постконтузионными, у 3 они возникли вследствие попадания воды в уши при купании, у 8 — после гриппа и у 5 — в связи с переохлаждением. 39 больных не могли указать причины заболева­ния отитом. Только у 14 чел. давность заболевания ушей была менее одного года, в том числе от 7 до 11 месяцев — у 7, от 2 до 6 месяцев — у 4. У 3 больных с тя­желым кавернозным туберкулезом, из которых двое умерли, гнойные отиты возник­ли во время пребывания в стационаре института, причем только у одного из них развитие заболевания было острым.

У 3 туберкулезных больных в возрасте 23, 31 и 70 лет из ушного гноя методом посева выделены микобактерии туберкулеза. У одного из них диагноз туберкулеза полости среднего уха был подтвержден бактериоскопическим, цитологическим и гистологическим исследованиями.

Классическими признаками туберкулезных отитов считаются латентное начало, инфильтрация барабанной перепонки (изредка с высыпанием на ней милиарных узелков) с последующим быстрым и безболезненным разрушением ее, с образова­нием на определенном этапе множественных перфораций и резким снижением слуха. В дальнейшем при прогрессировании процесса образуются рецидивирующие грану­ляции, секвестры, циркулярное сужение костной части слухового прохода, свищи сосцевидного отростка и т. п. В случае развития в полости уха первичного тубер­кулезного аффекта отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. На рентгенограммах даже при хронических формах отсутствует склероз кости, обычно сопутствующий длительно протекающим отитам, а чаще определяется остеопороз (М. Д. Емельянов). Однако характерная совокупность клинических признаков, опре­деляющая диагноз, встречается нечасто, и, по общему мнению всех авторов, в боль­шинстве случаев окончательный диагноз ставится только после его подтверждения лабораторным или гистологическим путем.

Клиническая картина туберкулеза полости среднего уха у наших больных в не­которой степени соответствовала описанной выше.

Клиника гнойных отитов у туберкулезных и нетуберкулезных больных не имела заметных отличий.

По данным литературы, для туберкулеза среднего уха характерным считается наличие множественных (больше двух) перфораций барабанной перепонки. Мы ни разу не наблюдали такой отоскопической картины. Однако двойные перфорации встретились у 6 больных из числа туберкулезных; у больных контрольной группы их не было.

Нами произведено детальное камертональное, а в некоторых случаях — аудио- метрическое исследование слуха у 78 туберкулезных больных, страдающих неспеци­фическими гнойными отитами. Полная глухота на больное ухо выявлена у 4 боль­ных, резкая тугоухость с восприятием разговорной речи только у раковины — у 10, значительное снижение слуха (шепотная речь в пределах 1 м) — у 32, умеренное снижение слуха (шепотная речь воспринимается с расстояния 1—4 м)—у 22 и не­большое снижение слуха с восприятием шепота с дистанции свыше 4 м— у 10. Аналогичные результаты в отношении степени снижения слуха получены и в группе нетуберкулезных (контрольных) больных.

При исследовании гноя на неспецифическую флору (что имеет большое значе­ние в отношении правильного выбора метода консервативной терапии) из 92 боль­ных (98 отитов) у 53 (40 с туберкулезом и 13 контрольных) из гноя ушей выделена однотипная микрофлора: у 34 — стафилококк, у 7 — протей, у 2 — синегнойная па­лочка, у 2 — диплобацилла Фридлендера, у 1—дрожжевые грибки, у 3 — грампо- ложительная и у 4 — грамотрицательная палочка.

У 45 больных отитами с разнотипной микрофлорой были выделены: у 4 — пнев­мококк и грамотрицательная палочка, у 7 — протей и палочковидная флора, у 3 — грибки в сочетании с сапрофитами. По одному разу выделена синегнойная палочка, диплобацилла Фридлендера, стрептококк и кишечная палочка в сочетании с другой микрофлорой и от 27 больных — разнообразная грамположительная и грамотрица­тельная микрофлора.Сопоставление микрофлоры ушного гноя туберкулезных и нетуберкулезных боль­ных каких-либо существенных различий не выявило. Сходные данные в отношении неспецифической флоры ушного гноя у туберкулезных больных были получены А. М. Крымоном на материале этого же отделения института туберкулеза свыше 30 лет назад.

Известно, что в гное из ушей довольно часто встречаются кислотоупорные са­профиты (М. В. Триус и Др.). Поэтому при бактериоскопическом исследовании маз­ков, окрашенных по Циль—Нильсену, следует особенно тщательно проводить диф­ференциацию между микобактериями туберкулеза и кислотоупорными сапрофитами. У обследованных нами 23 больных (25 отитов) кислотоупорные сапрофиты были обнаружены у 3.

Из 3 больных с туберкулезом полости среднего уха у одного микобактерии ту­беркулеза в большом количестве были обнаружены при обычной бактериоскопии мазка, окрашенного по Циль—Нильсену.

При подозрении на возможность туберкулезного поражения среднего уха сле­дует рекомендовать и цитологические исследования. Среди наших больных тубер­кулезом среднего уха у одного цитологическое исследование выявило характерные для туберкулеза эпителиоидные клетки, у другого — небольшой участок фиброзной ткани с подозрением на некроз, чего ни разу не было отмечено среди остальных больных.