Rheography of the lungs and oximetric determination of blood flow velocity in patients with heart lesions

Abstract

Slowing down of blood flow velocity is one of the early signs of circulatory failure (G.F. Lang, A.L. Mikhnev, A.G. Dembo, A.M. Tyurin, I.T. Teplov, etc.), and the blood flow rate changes earlier than other hemodynamic parameters: venous pressure, stroke volume of the heart, the amount of circulating blood, etc. (A. L. Mikhnev, Ts. A. Levina, B. I. Shpolyanskaya).

Full Text

Замедление скорости кровотока является одним из ранних признаков недоста­точности кровообращения (Г. Ф. Ланг, А. Л. Михнев, А. Г. Дембо, А. М. Тюрин, И. Т. Теплов и др.), причем скорость кровотока меняется раньше, чем другие гемо­динамические показатели: венозное давление, ударный объем сердца, количество циркулирующей крови и т. д. (А. Л. Михнев, Ц. А. Левина, Б. И. Шполянская).

В 1935 г. Маттес предложил оксигемометрический способ определения скорости кровотока на отрезке «легкие — ухо». Положительные стороны этого метода бес­спорны: он не нуждается в наблюдательности исследуемого, не связан с пункцией вены, обеспечивает графическую регистрацию и т. д. Хотя таким образом фикси­руется кровоток в участках большого и малого круга, но в основном характери­зуется движение крови по системе легочных вен (Ю Л. Анин, Е. А. Грузина). Многие исследователи указывают, что этот метод можно использовать для опреде­ления скорости тока артериальной крови с целью суждения о недостаточности кро­вообращения.

В 1961 г. для изучения кровообращения легких Ю. Т. Пушкарь у нас впервые применил метод реографии, разработанный А. А. Кедровым, Гольцером, Польцером и др. и заключающийся в регистрации колебаний сопротивления тела как провод­ника электрического тока, определяющихся колебаниями в количестве крови, в пер­вую очередь в крупных сосудах исследуемого участка. В настоящее время метод реографии пользуется широкой популярностью при изучении кровообращения в ко­нечностях, черепе, печени, почках, сердце и других органах.

Мы использовали оксигемометрический метод определения кровотока и реографию легких по Ю. Т. Пушкарю для характеристики кровообращения в малом круге у 151 больного приобретенным пороком сердца (у 98 — повторно в ходе лечения, в том числе у 12 до и после митральной и митрально-аортальной комиссуротомии) и у 25 легочных больных. Среди больных пороками сердца с Hi было 58 чел., с Н₂ — 73, с Н₃ —20; среди исследованных в ходе лечения с H₁ было 32 чел., с Н₂ — 41, с Н₃ —13.

У здоровых (53 чел.) скорость кровотока на отрезке «легкие — ухо» равнялась 6,1 сек. (от 5 до 8 сек.). Только у 2 мужчин старше 45 лет она достигала 8 сек., у 8 лиц старше 30 лет была больше 7 сек.

Многие авторы за период кровотока в малом круге принимают время от высо­ты вдоха до обратного отклонения стрелки оксигемометра. Но так как темп вдоха у разных людей различный, то более целесообразно начинать отсчет времени с на­чала вдоха. В этом мы согласны с Ю. Л. Аниным. Наши данные совпадают с при­веденными в литературе.

При H1 скорость кровотока в малом круге равна 7,4 сек. (от 5 до 12 сек.), у 32,8% больных — 8 сек. и больше; при Н₂—10,4 сек. (от 6 до 18 сек.), у 82,2% — 8 сек. и больше, причем у 39 из 73 больных—10 сек. и больше. Резкое замедление кровотока отмечено у наиболее тяжелых больных. При Н₃ скорость кро­вотока равна 14,9 сек. (от 10 до 21 сек.), то есть имеется резкое замедление. При заболеваниях легких с эмфиземой легких скорость кровотока равна 6,4 сек. (от 5 до 8 сек.), причем с присоединением сердечной недостаточности у этих больных кро­воток несколько замедляется.

В результате лечения в стационаре (от 3 до 4 недель) у больных с H1 кровоток ускорился в среднем на 0,4 сек. У 19 из 32 больных найдено ускорение кровотока от 0,5 до 2,5 сек., у 6 — некоторое замедление, у 7 изменений не было.

При Н₂ кровоток ускорился в среднем на 1 сек. У 21 из 41 больного отмечено ускорение от 0,5 до 7 сек., у 10 — некоторое замедление. У части исследованных наблюдалось выраженное ускорение кровотока (с 12 до 6,6 сек., с 17 до 10 сек.). При ухудшении состояния больных регистрировалось значительное замедление кро­вотока (с 11 до 16 сек.).

При Н3 кровоток ускорился в среднем на 1,8 сек. У 9 больных было ускорение от 2 до 9 сек., у 4 — замедление. В этой группе в результате лечения у некоторых больных ускорение кровотока было также существенным (с 16 до 10,5 сек., с 20 до 14 сек.). При ухудшении состояния отмечено замедление кровотока (от 0,5 до 8 сек.). Однако ускорение кровотока во всех группах статистически недостоверно.

Выяснилось, что у больных с преобладанием стеноза левого венозного отверстия кровоток достоверно более замедлен, чем у больных с преобладанием недостаточ­ности митрального клапана.

После операции через 1—2 месяца кровоток ускорился до 2 сек., у остальных — от 4 до 6,5 сек. У 5 больных после операции заметного улучшения состояния не было, у них кровоток не ускорился или ускорение было минимальным (1—2 сек.). Значительное ускорение наступило у тех больных, у кото­рых кровоток был замедлен до операции и результат операции был эффективный.

При исследовании через 6—12 месяцев изменения в скорости кровотока по срав­нению с данными через 1—2 месяца после операции были несущественными, всего в пределах 0,5 сек. У больных со стойким улучшением состояния после операции при исследовании через 1—2 месяца обнаружено ускорение кровотока, скорость его стала нормальной. У больных без улучшения состояния в ближайшее время после операции и в дальнейшем было замедление кровотока или он ускорился незначи­тельно и не стал нормальным. Скорость кровотока оказалась наиболее динамичным показателем изменения состояния больных в ходе обычного и оперативного лечения по сравнению с данными исследования внешнего дыхания.

У здоровых реографический индекс составил в среднем 1,3 (от 0,8 до 2), у 52 из 53 исследованных он был не ниже 1. Время от Q ЭКГ до начала подъема основ­ной (систолической) волны легочной реограммы — 0,13 сек. (от 0,08 до 0,16 сек.). У 39,3% здоровых это время было равным 0,14—0,16 сек. Время подъема систоличе­ской волны — 0,17 (от 0,1 до 0,26 сек.). Вершина основной волны ни у одного боль­ного не выступала после II тона на ФКГ. Реограммы характеризовались относи­тельно быстрым подъемом с несколько закругленными вершинами и более медлен­ным пологим спуском с наличием одной незначительной волны. Высоких диастолических волн и уплощения кривых с образованием как бы «плато» у здоро­вых мы не наблюдали.

При H₁ индекс—1,2, время Q ЭКГ —начало основной волны реограммы — 0,14 сек., продолжительность систолической волны — 0,21 сек., у 6 больных вершина систолической волны наступала после II тона сердца. У 6 из 50 исследованных от­мечена высокая диастолическая волна и уплощение кривой.

При Н₂ исследовано 59 больных. Индекс — 1,3, Q ЭКГ — начало основной вол­ны— 0,14 сек., продолжительность основной волны — 0,18 сек., вершина основной волны у 18 больных наступала после II тона. У 32 больных мы наблюдали высокую диастолическую волну и уплощение кривой.

При Н3 исследовано 17 больных. Индекс — 0,8, Q ЭКГ — начало основной вол­ны— 0,13 сек., продолжительность основной волны — 0,16 сек. У 10 больных наблю­далась высокая диастолическая волна и уплощение кривой.

При заболеваниях легких индекс — 1, Q ЭКГ — начало систолической волны — 0,13 сек., время подъема систолической волны — 0,15 сек., вершина ее у всех больных не доходит до II тона сердца. Диастолической волны и уплощения кривой мы также не наблюдали ни у одного больного.

В ходе лечения больных пороками сердца отмечалось укорочение продолжитель­ности основной волны, несколько увеличился индекс, у части больных с Н₂ вершина основной волны сместилась влево от II тона.

У 11 больных произведена реография легких до и после операции на сердце. У 6 больных через 6—12 месяцев не стало уплощения кривой и высокой диастоли­ческой волны. У 5 больных диастолическая волна и уплощение кривой остались, но изменился характер реограммы: диастолические волны стали меньше, у части боль­ных они снизились до уровня систолической волны, в то время как до операции они были в 2—3 раза выше основной волны. Из 3 больных, у которых не нормализовались реограммы, у 2 улучшения не было, у 1 из них через 9 месяцев при поступле­нии в клинику с ухудшением состояния (отеки, асцит) изменилась реограмма: до операции диастолическая волна была той же высоты, что и систолическая, отмеча­лось «плато», после операции диастолическая волна стала выше основной в 1,5 ра­за, не стало уплощения. У 2 больных диастолические волны уменьшились до разме­ров систолической. У большинства вершина основной волны сместилась влево от II тона. Таким образом, у всех оперированных через 6—12 месяцев наступили той или иной степени изменения реограмм легких. Наиболее характерными были исчез­новение диастолической волны и уплощение кривой.

Скорость кровотока несколько снижается к 50 годам, особенно у мужчин. Кро­воток замедляется также с нарастанием недостаточности кровообращения, причем тем сильнее, чем тяжелее состояние больных. Особенно резкое замедление кровотока наблюдается у больных пороками сердца при Н3. Наши данные совпадают с наблю­дениями других авторов (Ю. Л. Анин, В. Г. Аматунян, А. М. Тюрин, Д. А. Валимухаметова и др.). Изменение скорости кровотока является хорошим прогностическим показателем у больных после операции. Если состояние больных после операции улучшается значительно, то кровоток в ближайшее время становится нормальным. При неэффективном оперативном вмешательстве скорость кровотока в малом круге изменяется мало и даже через 6—12 месяцев остается такой же, как до операции. Причем скорость кровотока на результат операции реагирует быстрее других пока­зателей функции внешнего дыхания. Кровоток несколько ускоряется и при консер­вативном лечении.

Пульмональная реография у здоровых имеет характерные черты: реографический индекс, превышающий 1,0, высокую систолическую волну с быстрым подъемом и медленным спуском и невысокую диастолическую волну, определенные временные соотношения между различными точками реограммы. У больных с недостаточностью кровообращения наиболее характерными были высокая диастолическая волна (рав­ная систолической или выше ее в 1—3 раза), уплощение кривой. Эти признаки, по данным Т. Ю. Пушкаря, Р. Ф. Гаваловой, Е. Й. Аникина, Матздорфа и др., свиде­тельствуют о значительном кровенаполнении легких в диастолическую фазу, о за­труднении венозного оттока, о венозном застое — венозной посткапиллярной гипер­тонии. Мы пришли к таким же выводам. У здоровых и у больных с заболеваниями легких мы не видели этих признаков, хотя у легочных больных наблюдается гипер­тония малого круга. Но гипертония у них прекапиллярная, без венозного застоя. Только в результате присоединения хронической недостаточности кровообращения III ст. у некоторых больных с заболеваниями легких появляется высокая диастоли­ческая волна.

С нарастанием степени недостаточности сердца среди больных пороками сердца увеличивается число лиц с этими признаками. Так, при H1 положительные симптомы венозного застоя (диастолическая волна и уплощение кривой) констатированы у 12%, при Н₂ — у 56%, при Н₃ — у 67% исследованных больных. Однако у части больных со стенозом правого венозного отверстия и недостаточностью трехстворча­того клапана при Н₃ не было высокой диастолической волны и уплощения кривой.

Л. И. Гофман отмечает, что сглаживание реограммы указывает на невозмож­ность быстрого изменения объема сосудов из-за ухудшения их эластичности вслед­ствие повышения в них давления, а возможно и анатомических изменений в легких.

Изучение влияния характера порока сердца на данные легочной реографии по­казало, что у больных митральным пороком при Н₂ венозный застой встречается чаще, чем у больных аортально-митральным пороком, а при Н₃ у больных с мит­рально-трикуспидальным пороком — реже, чем при митрально-аортальном пороке.

Интересно отметить, что не у всех больных с клиническими и ЭКГ-симптомами высокой гипертонии малого круга выявлены реографические признаки посткапилляр­ной венозной гипертонии, и наоборот, при наличии реографических признаков веноз­ного застоя не было клинических и ЭКГ-симптомов высокой гипертонии малого круга.

Из 69 больных с высокой гипертонией малого круга только у 40 найдены рео­графические проявления венозного застоя. В то же время из 52 больных без ги­пертонии малого круга у 12 отмечены признаки венозного застоя. Это наблюдение подтверждает учение Китаева о рефлекторном характере гипертонии малого круга, которая может наступить при увеличении давления в левом предсердии задолго до застоя в системе легочных вен.

После операции через 2—12 месяцев у части больных исчезли признаки постка­пиллярной гипертонии, а у других диастолическая волна намного уменьшилась. Соответственно улучшилось состояние больных, нормализовались показатели функ­ции внешнего дыхания. Но если у больных пороками сердца имелись большие из­менения в легких (пневмосклероз и эмфизема легких), показатели функции внешне­го дыхания (остаточный объем легких, равномерность альвеолярной вентиляции, ЖЕЛ, ОЕЛ, бронхиальная проходимость) не улучшались и после ликвидации веноз­ного застоя.

Следовательно, при устранении механического фактора затруднения оттока ве­нозной крови уменьшается кровенаполнение в системе легочных вен. Но после опе­рации венозная гипертония проходит не у всех, очевидно потому, что остается не­достаточность митрального клапана, слабость миокарда, которые могут поддержи­вать венозный застой. При уточнении показаний к оперативному лечению больных пороками сердца иногда большую услугу могут оказывать данные легочной реогра­фии. Если у больных (при учете всей клиники) нет признаков венозного застоя, можно, следовательно, думать, что картина болезни в немалой степени обязана из­менениям со стороны бронхо-пульмональной системы и что механический фактор с затруднением оттока венозной крови не играет такой большой роли (очень важно при этом учитывать величину остаточного объема и равномерность альвеолярной вентиляции для диагностики пневмосклероза и эмфиземы легких как осложнений порока сердца).

ВЫВОДЫ

1.Реографическое исследование кровообращения малого круга позволяет диаг­ностировать посткапиллярную венозную гипертонию, наиболее важные признаки ко­торой составляют высокая диастолическая волна и уплощение кривой. После комис­суротомии эти проявления исчезают или становятся менее выраженными. Отсутствие реографических признаков венозного застоя при наличии клинических и ЭКГ-симптомов высокой гипертонии малого круга у части больных подтверждает рефлектор­ный характер прекапиллярной гипертонии малого крута.

2.Скорость кровотока в малом круге при недостаточности сердца замедляется, хорошо коррелируя со степенью недостаточности кровообращения. Поэтому опреде­ление скорости кровотока имеет прогностическое значение в оценке состояния боль­ных после операции. При эффективной комиссуротомии кровоток становится нормальным в ближайшее время после операции, замедление кровотока является ранним симптомом недостаточности кровообращения.

3.При изучении кровообращения малого круга оксигемометрия и реография до­полняют друг друга и должны найти широкое применение в клинике.