Трансиллюминационное исследование средостения и трахеобронхиального дерева во время операции

Аннотация

При операциях на легких, бронхах и других органах грудной полости нередко встречаются трудности в определении патологических изменений и выявлении тех или иных анатомических структур.

Полный текст

При операциях на легких, бронхах и других органах грудной полости нередко встречаются трудности в определении патологических изменений и выявлении тех или иных анатомических структур. Анатомические соотношения даже в нормальных условиях имеют варианты. При обычном освещении операционного поля видимыми оказываются поверхностно расположенные элементы. Уже плевральный листок часто скрывает все существенные структуры средостения и корня легкого.

Изучение состояния трахеи и бронхов во время операции представляет большой практический интерес. Существующие методы определения локализации и протяжен­ности процесса в стенке бронха нельзя считать совершенными. Они основываются на данных, полученных при пальпации выделенного бронха и при бронхоскопии до операции. Иногда возникают показания к бронхотомии (Б. В. Петровский, М. И. Пе­рельман, А. П. Кузьмичев, 1966).

Мы использовали для исследования средостения, трахеи и бронхов метод транс­иллюминации. Операционная трансиллюминация была детально разработана М. 3. Си­галом (1964) для осмотра стенок желудочно-кишечного тракта. При трансиллюми­нации меняется направление света по отношению к осматриваемой области. Ввиду неодинаковой способности поглощать видимый свет различными образованиями они могут быть дифференцированы без хирургической обработки. Патологические процес­сы ведут к изменению поглощения света, что также способствует определению этих изменений в проходящем свете.

В эксперименте и в клинике нами разработан метод исследования верхнего сре­достения, стенок трахеи и бронхов в проходящем свете — трансиллюминационная субоперационная трахео-бронхоскопия.

Просвечивание выполняется путем введения в просвет трахеи и бронхов зондаж- осветителя, представляющего собой хлорвиниловую трубку диаметром 3 мм, длиной 35 см. Лампочки (2—3) вмонтированы в дистальный отрезок зонда (рис. 1). В труб­ке находится электропровод, при помощи которого зонд соединяют с понижающим трансформатором. Зонд-трансиллюминатор вводят в просвет трахеи через интуба­ционную трубку. Чтобы обеспечить возможность продолжения управляемого дыхания во время трансиллюминации, адаптер наркозного аппарата присоединяют к инту­бационной трубке через Т-образный переходник. Одно колено его служит для введе­ния зонда-трансиллюминатора, другое — для адаптера. Трансиллюминатор проводят через резиновый обтуратор (рис. 2). Этим обеспечивается герметичность системы.

Рис.1 Бронхиальный зонд-транс 

Рис.2 Зонд-трансиллюминатор в инкубаионной трубке.

1 — интубационная трубка; 2 — Т-образный пе­реходник; 3 — адаптер наркозного аппарата;

4 — резиновый обтуратор; 5 — зонд-трансиллю­минатор.

Благодаря упругости в кривизне зонд легко управляем. Его можно провести в любой главный бронх и установить на необходимом уровне (рис. 3).

Опыты, поставленные на 16 собаках, показали, что при просвечивании хорошо видны стенки трахеи, бронхов и прилежащие к ним структуры.

При расположении источника света в просвете трахеи отчетливо виден сосудис­тый рисунок медиастинальной плевры, вплоть до мельчайших ветвей (рис. 4). Могут быть выявлены не определяемые обычными методами передние и задние паратрахеальные лимфоузлы, расположенные в зоне просвечивания. При более дистальном расположении источника света (в трахеобронхиальном углу) отчетливее, чем в обыч­ных условиях, контурируется непарная вена в виде тонкой темной полоски с характерным направлением. Интересно отметить, что интенсивность тени зависит от величины кровенаполнения сосуда. При продвижении зонда в каудальном на­правлении по задней поверхности легкого в медиальном отделе прослеживается све­тящаяся полоска, которая Соответствует стволовому бронху, бронхам 2-го порядка. Детали строения трахеи не всегда видны из-за прилегания к ней клетчатки и медиа­стинальной плевры. На рис. 5 штриховкой показаны участки трахеобронхиального дерева, доступные трансиллюминации. 

Для непосредственного осмотра стенки трахеи и бронха в проходящем свете необходимо их освобождение от прилежащих тканей. В таких условиях отчетливо дифференцируются хрящевые кольца и соединительнотканные перепонки, проступает сосудистая сеть адвентициального слоя (рис. 6). При трансиллюминации выделенных бронхов обна­руживаются такие же детали. При осмотре корня легкого со стороны передней поверхности в усло­виях трансиллюминации, даже если сохранена клет­чатка, можно различить сосудистые ветви верхней зоны легкого.

В левом верхнем средостении в условиях про­свечивания определяются характерные анатомиче­ские картины. Здесь также обрисовывается сосу­дистая система медиастинальной плевры. В нижнем отделе постоянно выявляется дуга аорты, иногда межреберные артерии. Прослеживаются прикрытые плеврой и парабронхиальной клетчаткой бронхи вплоть до 2-го¹ порядка. После выделения бронхов из прилежащих тканей могут быть отчетливо диф­ференцированы интрамуральные структуры.

Рис.3 Зонд-транс­иллюминатор в пра­вом главном бронхе.

Рис.4 Вид медиастинальной плевры при трансиллюминации. Опыт на собаке.

Рис. 5 Участки трахеобронхиального дерева, доступные трансиллюминации у человека. Вид сзади.

Рис.6 Трансиллюминационная картина дистального отдела трахеи, бифуркации и правого главного бронха. Источник света в правом главном бронхе.

Трансиллюминационное исследование средостения и трахеобронхиального дерева, проведенноево время операций у больных легочным туберкулезом, раком легкого, хроническими абсцессами, по­казали ценность метода для операционной диагностики и выполнения отдельных этапов вмешательства.

При отсутствии плевральных сращений в области верхнего средостения и слабо выраженной паратрахеальной клетчатке с помощью источника света в трахее выяв­ляется широкая светлая полоса, на которой видны сосуды средостенной плевры,

иногда различимы отдельные кольца трахеи, а также несколько увеличенные пара­трахеальные лимфоузлы, пальпаторно не определяемые. Более дистальное располо­жение источника света дает возможность рассмотреть в проходящем свете трахео­бронхиальный угол как справа, так и слева. По задней поверхности легкого на всем протяжении прослеживается в трансиллюминационном отображении стволовой бронх, бронх 2-го порядка с обеих сторон. При слабо выраженной клетчатке и отсутствии склеротических изменений можно на всем протяжении в проходящем свете диф­ференцировать бронхиальное дерево и строение отдельных бронхиальных стволов. Просвечивание выделенных бронхов дает возможность точно определить характер деления, состояние бронхиальной стенки. При диффузных склеротических измене­ниях в корне легкого видны ветви легочной артерии, расположенные на стенке бронха, что облегчает препаровку.

Характер и локализация плевральных сращений определяют трансиллюминацион­ную картину. Возможны различные варианты. При ограниченных сращениях только часть (чаще проксимальная) трахеи оказывается прикрытой, и при трансиллюмина­ции видно лишь «световое пятно» нижнего отдела трахеи. При более распростра­ненных спайках «световое пятно» видно лишь на ограниченном участке над корнем легкого. Наконец, облитерация плеврального купола и плоскостные спайки в области средостения обусловливают полное непроникновение света из трахеи. В этих случаях световой пучок не дифференцировался. По мере разделения плевральных сращений выявляется световой пучок из просвета трахеи. Периодическое включение света спо­собствует ориентировке, дает возможность находить правильный анатомический слой и этим избежать проникновения в средостение и других осложнений, связанных с мобилизацией легкого. Это особенно важно при выраженных склеротических измене­ниях и вызванных ими нарушениях анатомо-топографических отношений. Оперирова­ние в условиях трансиллюминации облегчается.

В эксперименте нам удалось показать, что трансиллюминация способствует рас­познаванию патологических процессов в стенке бронха, которые мы вызывали искус­ственно. Дефекты светового изображения бронха и трахеи мы наблюдали при огра­ниченном отеке слезистой, травматических повреждениях ее и хрящевых колец при парабронхиальных гематомах.

При просвечивании хорошо дифференцируются отдельные швы трахеи и бронхов, наложенные различными способами. Мы пришли к выводу, что трансиллюминация может служить методом распознавания различных патологических процессов в стен­ке бронха, а также методом контроля наложенных швов.

Наконец следует остановиться еще на одном аспекте применения трансиллюми­нации. В последнее время для диагностики процесса в легких и средостении все- чаще используется медиастиноскопия, предложенная впервые Карленсом в 1957 г. Этот метод имеет определенное значение в решении вопроса об операбильности при раке легкого. Ценность метода подтверждена многочисленными наблюдениями у нас- и за рубежом. Вмешательство производится в анатомически сложной области (пе­реднее верхнее средостение). Оно имеет целью осмотр и взятие материала для гис­тологического исследования.

В эксперименте на собаках и на трупах нами произведена медиастиноскопия при одновременной трансиллюминации. В этих условиях на всем протяжении от­четливо видны передняя и боковые стенки трахеи, бифуркация, крупные сосуды над корнем легкого. Согласно литературным данным, идентификация отдельных анато­мических образований при стандартной методике представляет иногда значительные- трудности. Медиастиноскопия с одновременным просвечиванием может быть назва­на трансиллюминационной.

Трансиллюминационное исследование при операциях в грудной полости не связа­но с какими-либо опасностями и осложнениями. Метод дает возможность получить важные дополнительные данные, которые могут иметь прямое отношение к плану операции. Четко выявляются патологические процессы в бронхиальной стенке, невиди­мые в отраженном свете. Трансиллюминация имеет перспективу применения при медиастиноскопии.