Transillumination examination of the mediastinum and tracheobronchial tree during surgery

Abstract

During operations on the lungs, bronchi and other organs of the chest cavity, difficulties are often encountered in identifying pathological changes and identifying certain anatomical structures.

Full Text

При операциях на легких, бронхах и других органах грудной полости нередко встречаются трудности в определении патологических изменений и выявлении тех или иных анатомических структур. Анатомические соотношения даже в нормальных условиях имеют варианты. При обычном освещении операционного поля видимыми оказываются поверхностно расположенные элементы. Уже плевральный листок часто скрывает все существенные структуры средостения и корня легкого.

Изучение состояния трахеи и бронхов во время операции представляет большой практический интерес. Существующие методы определения локализации и протяжен­ности процесса в стенке бронха нельзя считать совершенными. Они основываются на данных, полученных при пальпации выделенного бронха и при бронхоскопии до операции. Иногда возникают показания к бронхотомии (Б. В. Петровский, М. И. Пе­рельман, А. П. Кузьмичев, 1966).

Мы использовали для исследования средостения, трахеи и бронхов метод транс­иллюминации. Операционная трансиллюминация была детально разработана М. 3. Си­галом (1964) для осмотра стенок желудочно-кишечного тракта. При трансиллюми­нации меняется направление света по отношению к осматриваемой области. Ввиду неодинаковой способности поглощать видимый свет различными образованиями они могут быть дифференцированы без хирургической обработки. Патологические процес­сы ведут к изменению поглощения света, что также способствует определению этих изменений в проходящем свете.

В эксперименте и в клинике нами разработан метод исследования верхнего сре­достения, стенок трахеи и бронхов в проходящем свете — трансиллюминационная субоперационная трахео-бронхоскопия.

Просвечивание выполняется путем введения в просвет трахеи и бронхов зондаж- осветителя, представляющего собой хлорвиниловую трубку диаметром 3 мм, длиной 35 см. Лампочки (2—3) вмонтированы в дистальный отрезок зонда (рис. 1). В труб­ке находится электропровод, при помощи которого зонд соединяют с понижающим трансформатором. Зонд-трансиллюминатор вводят в просвет трахеи через интуба­ционную трубку. Чтобы обеспечить возможность продолжения управляемого дыхания во время трансиллюминации, адаптер наркозного аппарата присоединяют к инту­бационной трубке через Т-образный переходник. Одно колено его служит для введе­ния зонда-трансиллюминатора, другое — для адаптера. Трансиллюминатор проводят через резиновый обтуратор (рис. 2). Этим обеспечивается герметичность системы.

Рис.1 Бронхиальный зонд-транс 

Рис.2 Зонд-трансиллюминатор в инкубаионной трубке.

1 — интубационная трубка; 2 — Т-образный пе­реходник; 3 — адаптер наркозного аппарата;

4 — резиновый обтуратор; 5 — зонд-трансиллю­минатор.

Благодаря упругости в кривизне зонд легко управляем. Его можно провести в любой главный бронх и установить на необходимом уровне (рис. 3).

Опыты, поставленные на 16 собаках, показали, что при просвечивании хорошо видны стенки трахеи, бронхов и прилежащие к ним структуры.

При расположении источника света в просвете трахеи отчетливо виден сосудис­тый рисунок медиастинальной плевры, вплоть до мельчайших ветвей (рис. 4). Могут быть выявлены не определяемые обычными методами передние и задние паратрахеальные лимфоузлы, расположенные в зоне просвечивания. При более дистальном расположении источника света (в трахеобронхиальном углу) отчетливее, чем в обыч­ных условиях, контурируется непарная вена в виде тонкой темной полоски с характерным направлением. Интересно отметить, что интенсивность тени зависит от величины кровенаполнения сосуда. При продвижении зонда в каудальном на­правлении по задней поверхности легкого в медиальном отделе прослеживается све­тящаяся полоска, которая Соответствует стволовому бронху, бронхам 2-го порядка. Детали строения трахеи не всегда видны из-за прилегания к ней клетчатки и медиа­стинальной плевры. На рис. 5 штриховкой показаны участки трахеобронхиального дерева, доступные трансиллюминации. 

Для непосредственного осмотра стенки трахеи и бронха в проходящем свете необходимо их освобождение от прилежащих тканей. В таких условиях отчетливо дифференцируются хрящевые кольца и соединительнотканные перепонки, проступает сосудистая сеть адвентициального слоя (рис. 6). При трансиллюминации выделенных бронхов обна­руживаются такие же детали. При осмотре корня легкого со стороны передней поверхности в усло­виях трансиллюминации, даже если сохранена клет­чатка, можно различить сосудистые ветви верхней зоны легкого.

В левом верхнем средостении в условиях про­свечивания определяются характерные анатомиче­ские картины. Здесь также обрисовывается сосу­дистая система медиастинальной плевры. В нижнем отделе постоянно выявляется дуга аорты, иногда межреберные артерии. Прослеживаются прикрытые плеврой и парабронхиальной клетчаткой бронхи вплоть до 2-го¹ порядка. После выделения бронхов из прилежащих тканей могут быть отчетливо диф­ференцированы интрамуральные структуры.

Рис.3 Зонд-транс­иллюминатор в пра­вом главном бронхе.

Рис.4 Вид медиастинальной плевры при трансиллюминации. Опыт на собаке.

Рис. 5 Участки трахеобронхиального дерева, доступные трансиллюминации у человека. Вид сзади.

Рис.6 Трансиллюминационная картина дистального отдела трахеи, бифуркации и правого главного бронха. Источник света в правом главном бронхе.

Трансиллюминационное исследование средостения и трахеобронхиального дерева, проведенноево время операций у больных легочным туберкулезом, раком легкого, хроническими абсцессами, по­казали ценность метода для операционной диагностики и выполнения отдельных этапов вмешательства.

При отсутствии плевральных сращений в области верхнего средостения и слабо выраженной паратрахеальной клетчатке с помощью источника света в трахее выяв­ляется широкая светлая полоса, на которой видны сосуды средостенной плевры,

иногда различимы отдельные кольца трахеи, а также несколько увеличенные пара­трахеальные лимфоузлы, пальпаторно не определяемые. Более дистальное располо­жение источника света дает возможность рассмотреть в проходящем свете трахео­бронхиальный угол как справа, так и слева. По задней поверхности легкого на всем протяжении прослеживается в трансиллюминационном отображении стволовой бронх, бронх 2-го порядка с обеих сторон. При слабо выраженной клетчатке и отсутствии склеротических изменений можно на всем протяжении в проходящем свете диф­ференцировать бронхиальное дерево и строение отдельных бронхиальных стволов. Просвечивание выделенных бронхов дает возможность точно определить характер деления, состояние бронхиальной стенки. При диффузных склеротических измене­ниях в корне легкого видны ветви легочной артерии, расположенные на стенке бронха, что облегчает препаровку.

Характер и локализация плевральных сращений определяют трансиллюминацион­ную картину. Возможны различные варианты. При ограниченных сращениях только часть (чаще проксимальная) трахеи оказывается прикрытой, и при трансиллюмина­ции видно лишь «световое пятно» нижнего отдела трахеи. При более распростра­ненных спайках «световое пятно» видно лишь на ограниченном участке над корнем легкого. Наконец, облитерация плеврального купола и плоскостные спайки в области средостения обусловливают полное непроникновение света из трахеи. В этих случаях световой пучок не дифференцировался. По мере разделения плевральных сращений выявляется световой пучок из просвета трахеи. Периодическое включение света спо­собствует ориентировке, дает возможность находить правильный анатомический слой и этим избежать проникновения в средостение и других осложнений, связанных с мобилизацией легкого. Это особенно важно при выраженных склеротических измене­ниях и вызванных ими нарушениях анатомо-топографических отношений. Оперирова­ние в условиях трансиллюминации облегчается.

В эксперименте нам удалось показать, что трансиллюминация способствует рас­познаванию патологических процессов в стенке бронха, которые мы вызывали искус­ственно. Дефекты светового изображения бронха и трахеи мы наблюдали при огра­ниченном отеке слезистой, травматических повреждениях ее и хрящевых колец при парабронхиальных гематомах.

При просвечивании хорошо дифференцируются отдельные швы трахеи и бронхов, наложенные различными способами. Мы пришли к выводу, что трансиллюминация может служить методом распознавания различных патологических процессов в стен­ке бронха, а также методом контроля наложенных швов.

Наконец следует остановиться еще на одном аспекте применения трансиллюми­нации. В последнее время для диагностики процесса в легких и средостении все- чаще используется медиастиноскопия, предложенная впервые Карленсом в 1957 г. Этот метод имеет определенное значение в решении вопроса об операбильности при раке легкого. Ценность метода подтверждена многочисленными наблюдениями у нас- и за рубежом. Вмешательство производится в анатомически сложной области (пе­реднее верхнее средостение). Оно имеет целью осмотр и взятие материала для гис­тологического исследования.

В эксперименте на собаках и на трупах нами произведена медиастиноскопия при одновременной трансиллюминации. В этих условиях на всем протяжении от­четливо видны передняя и боковые стенки трахеи, бифуркация, крупные сосуды над корнем легкого. Согласно литературным данным, идентификация отдельных анато­мических образований при стандартной методике представляет иногда значительные- трудности. Медиастиноскопия с одновременным просвечиванием может быть назва­на трансиллюминационной.

Трансиллюминационное исследование при операциях в грудной полости не связа­но с какими-либо опасностями и осложнениями. Метод дает возможность получить важные дополнительные данные, которые могут иметь прямое отношение к плану операции. Четко выявляются патологические процессы в бронхиальной стенке, невиди­мые в отраженном свете. Трансиллюминация имеет перспективу применения при медиастиноскопии.