Complications of lung resection

Abstract

If there is an extensive literature devoted to postoperative complications, then studies of complications arising during operations have not yet found sufficient reflection in the works of both Soviet and foreign authors.

Full Text

Если послеоперационным осложнениям посвящена обширная литература, то исследования осложнений, возникающих при операциях, не нашли еще достаточного отражения в работах как советских, так и зарубежных авторов. Можно указать лишь на статьи А. А. Вишневского, H. М. Амосова, И. П. Дедкова, В. И. Стручкова, Н. И. Краковского, А. И. Смайлис, М. Л. Шулутко, а также на отдельные фрагмен­ты монографий о резекции легких (А. Н. Бакулев и Р. С. Колесникова, И. С. Ко­лесников, Ф. Г. Углов, А. И. Савицкий, Б. К. Осипов, Л. К. Богуш, Н. В. Антелава, В. И. Стручков, H. М. Амосов, Ценкер, Хеберер, Лер, Лециус и др.).

В основу настоящего сообщения положены наблюдения над 534 оперированными больными с различными заболеваниями легких (туберкулез, нагноительные про­цессы, опухоли).

Мы условно разделили операцию на 5 этапов: I — начало обезболивания (пре­медикация, местная анестезия, интубация), II—вскрытие плевральной полости, III — мобилизация легкого, IV — выделение и обработка элементов корня легкого, а также резекция легкого, V — введение в полость плевры антибиотиков и дренажа, сшивание краев операционной раны.

Во время 534 операций было 198 осложнений у 177 больных (33,1%).

Из 205 оперированных по поводу нагноительных процессов осложнения возникли у 90 больных (43,9%), из 270 оперированных по поводу туберкулезау 74 (27,4%), из 59 оперированных по поводу опухолей легких — у 13 (22%). Таким образом, наи­более часто операционные осложнения отмечались у больных нагноительными про­цессами.

Приведенные данные являются обобщенными и отражают результаты операций за 10 лет. Однако эти результаты могут быть правильно оценены в том случае, если условно разделить хирургическую деятельность в ТАССР на два периода.

I период (до 1960 г.) — становление хирургии легких, выбор рациональных ме­тодов обезболивания и техники операции.

II период (после 1960 г.) — дальнейшее развитие торакальной хирургии (внед­рение в практику сшивающих аппаратов, эндотрахеального наркоза, открытие новых специализированных стационаров, подготовка кадров легочных хирургов и т. д.).

Число операционных осложнений имеет неуклонную тенденцию к снижению во II периоде. Так, при операциях по поводу туберкулеза число осложнений снизи­лось с 42,8 (I период) до 18,2% (II период), при нагноительных процессах — соот­ветственно с 68,8 до 39%, при опухолях легких — с 30,7 до 19,3%. В сумме при всех операциях количество осложнений снизилось на 24,1%.

Отмечается также снижение летальности. Если летальность в связи с операция­ми по поводу туберкулеза в I период составляла 4,5%, то во II периоде ее удалось снизить до 1,45%. При операциях по поводу нагноительных процессов — наиболее травматических вмешательствах — летальность снизилась с 24,6 до 7,8%. К сожале­нию, динамика летальности в связи с опухолями легких незначительна. Это объяс­няется прежде всего тем, что летальность этого контингента больных связана не столько с операционными осложнениями, сколько с патофизиологическими и морфо­логическими изменениями в организме, а также с пожилым возрастом ряда больных и сопутствующими заболеваниями у них.

Летальность же среди всех оперированных больных снизилась в два раза (с 12,1 до 6,1%).

Возникновению осложнений при операции могут способствовать такие факторы, как длительный период заболевания, функциональные и морфологические изменения внутренних органов и систем, неполноценное обследование больного, недостаточная подготовка организма к хирургическому вмешательству. Наряду с этим важное зна­чение должно быть отведено методам обезболивания, доступам в грудную полость, состоянию плевральной полости и некоторым особенностям операции при различных заболеваниях.

Хирурги ТАССР применяли местную инфильтрационную анестезию по методу А. В. Вишневского (у 97 больных—18,2%), местное обезболивание в комбинации с нейроплегическими веществами (у 28 больных — 5,2%), эндотрахеальный наркоз (у 199 больных—37,3%) и эндотрахеальный наркоз в сочетании с внутригрудной новокаиновой блокадой по А. В. Вишневскому (у 210 больных — 39,3%).

Многочисленные литературные данные и полученные нами результаты подтверж­дают мнение большинства анестезиологов, что наиболее рациональным видом обез­боливания является поверхностный наркоз в сочетании с внутригрудной блокадой рефлексогенных зон.

Из 534 оперированных полная облитерация плевральной полости обнаружена у 401 (75,1%), частичная — у 118 (22,1%), свободная от сращений плевральная по­лость оказалась у 15 больных (2,8%),

При полной облитерации плевральной полости операционные осложнения были у 150 больных (37,1%), при частичной — у 25 (21,2%), а при свободной от сращений плевральной полости — у 2.

В связи с тем, что осложнения, встречающиеся при радикальных операциях на легких, далеко не равнозначны, мы разделили их на две группы: 1) опасные для жизни и 2) отягощающие операцию или послеоперационный период.

В 1-ю группу включены кровотечения, шок, воздушная эмболия, острая дыха­тельная недостаточность, остановка сердечной деятельности, острая артериальная гипотония.

Ко 2-й группе были отнесены повреждения патологических полостей или ткани легкого, крупных нервных стволов грудной полости, отказ в работе сшивающих скрепочных аппаратов, «неукротимый» кашель и др.

Радикальные операции на легких относятся к числу наиболее травматичных вмешательств, сопровождающихся порой выраженной кровопотерей. Среди всех осложнений первое место занимают кровотечения (44%).

Из 534 оперированных кровотечение наблюдалось у 78 (14,6%), а из 491 боль­ного, перенесшего резекцию легкого, данное осложнение возникло у 77 (15,6%).

Наиболее часто кровотечение отмечалось у больных нагноительными процесса­ми (18%). Во время операций по поводу туберкулеза кровотечение наступило у 12,9%, а по поводу опухолей легких — у 10,2% больных.

Нами установлено, что число кровотечений за последние годы сократилось в два раза. Летальность от кровотечений снизилась с 3,1% в I периоде до 0,96% во II периоде. В возникновении кровотечений существенное значение имеет объем операции/ При пневмонэктомиях кровотечения наблюдаются почти в 3 раза чаще (28,5%), чем при частичных резекциях (10,49%).

Первое место среди источников кровотечения занимают сосуды корня легкого, причем их повреждение пропорционально наличию внутриплевральных сращений. Сосуды сращений также нередко являются источником кровотечения.

Хотя и следует отметить положительные стороны экстраплевральной мобилиза­ции легкого, необходимо подчеркнуть, что она должна применяться только по стро­гим показаниям, когда интраплевральным путем выделить легкое не представляется возможным. При экстраплевральном пневмолизе случаев кровотечений вдвое боль­ше, чем при интраплевральном.

Чаще кровотечение возникает на IV этапе операции (из сосудов корня легкого, дополнительных ветвей), иногда на III (из сращений, повреждений непарной вены, боталлова протока, аномалийных сосудов при внутридолевой секвестрации), реже — на II этапе (повреждение межреберных, внутренних грудных артерий и вен).

Внедрение в практику легочной хирургии аппаратов УКЛ-60, УКЛ-40 позволило сократить число кровотечений. Но «нормальная» кровопотеря при радикальных ле­гочных операциях остается еше значительной. По нашим данным, средняя потеря крови при пневмонэктомии равна 952,5 мл, при лобэктомии или билобэктомии — 673,8 мл, при сегментэктомии — 613,7 мл.

Оказалось, что при одномоментной инструментальной обработке корня легкого (УКЛ) содержание крови в удаленных препаратах в 2—3 раза превышает «внутри­легочную кровопотерю» при раздельной обработке элементов корня. При сегментар­ных и клиновидных резекциях в препарате в среднем обнаруживалось 14,7 мл кро­ви, при лобэктомии или билобэктомиии — 55 мл, при пневмонэктомии—115,1 мл.

В профилактике кровотечений главным является деликатное оперирование с уче­том возможных аномалий, а также глубоких анатомо-топографических изменений плевральной полости, обусловленных патологическим процессом.

Чрезвычайно опасным осложнением является шок. Из 534 оперированных шок развился у 23 больных (4,6%). Наиболее часто шок возникал у больных нагноительными заболеваниями легких (16 чел.). При операциях по поводу туберкулеза шок возник у 6 чел. (2,2%), а среди больных опухолями легких — у одного.

Развитие шока стоит в прямой связи с методами обезболивания, а главное — с его тщательностью. Так, при операциях под местным обезболиванием шок был от­мечен в 10,4%, при операциях под наркозом намного реже — в 2,9%.

Из 223 оперированных до 1959 г. шок развился у 22 больных (9,8%), а из 311 оперированных после I960 г. — лишь у 3 (0,96%).

У 23 больных, перенесших шок, была полная облитерация плевральной полости. При пневмонэктомии или частичных резекциях легких шок возникал соответственно в 3,4—4,7%, при операциях, связанных с удалением плевры, — в 8,3%.

Чаще шок развивался на III и IV этапах операции, реже на II, на V — ни разу.

Наш опыт и данные многочисленных хирургов убедили нас, что только полно­ценное местное обезболивание, включающее двустороннюю вагосимпатическую бло­каду, а если это касается эндотрахеального наркоза, то и новокаиновую блокаду рефлексогенных зон плевральной полости, а также адекватное кровопотере кровезамещение могут служить надежной профилактикой шока.

Мы не ставили своей задачей изучение осложнений операционного периода, свя­занных с эндокринными нарушениями (гипофиз, кора надпочечника). В соответ­ствующих работах (В. А. Кованев, В. Е. Волков, Селье) развитие острой гормо­нальной недостаточности, проявляющейся острой гипотонией, получило достаточно полное освещение. В частности, в клинике проф. П. В. Кравченко в ряде случаев удавалось справиться с острой гормональной недостаточностью благодаря неотлож­ной кортикостероидной терапии.

Воздушная эмболия наблюдалась при 4 операциях (0,7%), выполненных под местным обезболиванием.

В профилактике воздушной эмболии мы придаем решающее значение положе­нию больного на операционном столе (несколько опущенный головной конец). Не менее важным является также медленное, не форсированное введение новокаина при внутригрудной анестезии и бережное выделение вен.

Большую опасность во время операции представляет острая дыхательная недостаточность. Причинами ее могут быть ларинго-бронхоспазм, нарушение прохо­димости трахеобронхиального дерева, аспирация мокроты, уменьшение дыхательной поверхности в связи с оперативным вмешательством, повреждение противоположного плеврального мешка, ателектаз.

Исследование степени насыщения артериальной крови кислородом позволяет вовремя обнаружить патологические сдвиги в организме больного, правильно их оценить и принять необходимые меры к их ликвидации.

Оксигемометрия, проведенная у 67 больных, показала, что при полной компен­сации сдвиги в насыщении крови кислородом у больных несущественны. Главным образом при вскрытии плевральной полости (II этап) отмечалась незначительная артериальная гипоксемия (снижение содержания кислорода на 5%). На III этапе операции выявлена тенденция к нормализации показателей оксигемометрии. На IV и V этапах у большинства больных (у 38 из 46 с полной компенсацией) насыщение крови кислородом достигало нормальных цифр.

В случаях нарушений компенсации у всех больных была выраженная гипоксе­мия на всех этапах операции. Правда, при благоприятном окончании операции, вне зависимости от вида обезболивания, у большей части больных степень насыщения крови кислородом увеличивалась и достигала нормы.

Характерно, что у всех больных снижение показателей оксигемометрии соответ­ствовало моменту релаксации и интубации, который продолжался 2—3 мин. Вскры­тие плевральной полости также сопровождалось снижением содержания кислорода в крови. Следует подчеркнуть, что это снижение тем более выражено, чем меньше сращений в плевральной полости. Если пневмоторакс возникал постепенно, после разделения сращений показатели оксигемометрии почти не изменялись.

В последние годы для борьбы с острой дыхательной недостаточностью весьма широко применяется трахеостомия. На нашем материале трахеостомия была произ­ведена у 9 больных (1,7%).

Остановка сердца возникла у 4 больных (0,74%) на разных этапах операции. Исход у всех этих больных был благоприятным. Причину остановки сердца при операции зачастую весьма трудно установить. Ряд авторов считает, что в этиологии данного осложнения определенная роль должна быть отведена вагальным рефлек­сам или гипоксии миокарда.

Из наиболее ценных методов борьбы с терминальным состоянием следует ука­зать на прямой массаж сердца, внутриартериальное, внутрисердечное, внутриаор­тальное введение крови, введение адреналина в мышцу сердца.

Острая артериальная гипотония может наблюдаться во время операции в связи со status tymico-lymphaticus или тромбоэмболией легочной артерии. С подобными осложнениями мы встретились 2 раза. Оба больных погибли.

Из 534 оперированных повреждение стенок каверн и абсцессов наблюдалось у 61 больного (11,3%). Среди всех операционных осложнений оно занимает второе место (30,8%) и нередко становится причиной тяжелых осложнений в послеопера­ционном периоде, борьба с которыми весьма трудна. Особо опасно повреждение каверны или паренхимы легкого у больных туберкулезом. У некоторых больных развивается трудно излечимая туберкулезная эмпиема и бронхиальный свищ. Сле­дует подчеркнуть, что у больных нагноительными процессами послеоперационные осложнения в связи с повреждением стенок абсцессов возникают не реже, а бли­жайшие результаты не лучше.

Повреждение патологических полостей сказывается отрицательным образом на ближайших результатах. У 12 больных развился бронхиальный свищ, у 15 — эмпие­ма плевральной полости, у 1 — бронхогенное обсеменение легких, у 1 — нагноение операционной раны.

Из 61 больного только 39 были выписаны из стационара с благоприятным кли­ническим эффектом, у 9 отмечено улучшение, 8 выбыли с эмпиемой плевральной по­лости или бронхиальным свищом, а 5 погибли.

В случае повреждения патологической полости мы рекомендуем изолировать место повреждения от окружающих тканей, закрыть (тампон, ушивание) отверстие, сменить все инструменты, материал и белье, тщательно обработать руки.

Одностороннее повреждение блуждающего нерва во время операции произошло один раз. Согласно литературным данным, повреждение блуждающего нерва иногда вызывает тяжелые расстройства. В нашем же наблюдении ни во время операций, ни в послеоперационном периоде высокое пересечение блуждающего нерва не вызвало никаких последствий.

У 1 больного развилась стойкая дисфония в результате повреждения при опера­ции возвратного нерва.

Значительные нарушения возникали при повреждении пограничного симпатиче­ского ствола. Эти нарушения выражались в плохом расправлении легкого, пониже­нии зрения, одностороннем понижении слуха, болях в предплечье и снижении силы в руке, покраснении и потливости лица, гиперестезии на стороне поражения.

Профилактикой отмеченных осложнений может явиться осторожное выделение плеврального мешка или легкого из сращений.

Мы считаем, что операции на легких должны производиться либо в специали­зированных (торакальных) хирургических стационарах, либо в клинических учреж­дениях торакального направления. Наше мнение аргументируется тем, что только в специализированных стационарах может быть обеспечено полноценное дооперационное обследование больного, выполнение операции на высоком техническом уров­не и правильная организация послеоперационного ухода.

Несмотря на то, что в специализированные стационары попадает наиболее «тя­желый», «запущенный» контингент больных, операционные осложнения встречаются намного реже, чем в неспециализированных. На 414 хирургических вмешательств, произведенных в специализированных лечебных учреждениях, приходится 124 опе­рационных осложнения (29,9%), а на 120 операций, произведенных в различных хирургических стационарах, — 53 осложнения (44,2%).

Следует подчеркнуть, что число осложнений во время операций за последние годы значительно уменьшилось. Мы совершенно ясно отдаем себе отчет, что вопрос о профилактике операционных осложнений еще далек от полного разрешения. Тща­тельный учет и дальнейшее изучение причин осложнений позволят хирургам улуч­шить результаты резекции легких.