Электролиты крови при нарушениях сердечного ритма

Аннотация

Известно, что при сердечной недостаточности, сопровождающейся понижением содержания К в сердечной мышце, часто возникают аритмии. При гиперкалиемии также могут возникать эктопические ритмы, например при недостаточности почек.

Полный текст

Известно, что при сердечной недостаточности, сопровождающейся понижением содержания К в сердечной мышце, часто возникают аритмии (Н. К. Куршаков, 1947; В. Ф. Зеленин, 1956). При гиперкалиемии также могут возникать эктопические ритмы, например при недостаточности почек.

Голланд (1957) (выдвинул положение, что мерцание предсердий возникает в том случае, когда выход К из клетки в процессе деполяризации и вход Na в нее достигают определенного «критического уровня». Л. Т. Малая и соавт. находили повышение концентрации К в плазме в свежих случаях постоянного мерцания предсердий.

По данным В. М. Боголюбова, при пароксизмальной тахикардии и пароксизмальной тахиаритмии содержание К в плазме повышено, но при постоянной форме мерцания предсердий и экстрасистолии оно остается в пределах нормы.

Г. Г. Абакумов (1967, 1968) отмечал значительное повышение уровня К в плазме крови и снижение его в эритроцитах во время приступа пароксизмальной тахикардии и пароксизмальной мерцательной аритмии. Содержание Na в плазме и эритроцитах было несколько повышено. Градиент К (К эритроцитов/К плазмы) во время приступа снижался. У этих же больных вне приступа количество К в плазме колебалось в пределах нормы, а в эритроцитах было выше нормы. Концентрация же Na в плазме и эритроцитах значительно превышала норму, и коэффициент K/Na эритроцитов, несмотря на высокие цифры К, был низким за счет увеличения Na. У больных с постоянной формой мерцательной аритмии без выраженной сердечной недостаточности автор отмечал нормальный, а иногда повышенный уровень К в плазме и, наоборот, снижение его в эритроцитах. Градиент К снижен. Это послужило основанием для вывода, что при постоянной форме мерцательной аритмии происходит перемещение К из клеток во внеклеточное пространство. Увеличение содержания К в эритроцитах наблюдается лишь при присоединении недостаточности сердца. Независимо от стадии последней концентрация Na остается повышенной и в плазме, и в эритроцитах. Градиент Na у этих больных оказывается низким из-за задержки Na внутри клеток. Значительно снижен коэффициент K/Na эритроцитов независимо от сердечной недостаточности.

Вместе с тем ряд авторов приводит и иные данные о содержании электролитов в крови при эктопических ритмах. Так, Г. С. Колосова (1965) нашла снижение концентрации К в плазме и увеличение ее в эритроцитах у больных с ревматическими пороками сердца и мерцательной аритмией. Эти изменения усугубляются соответственно стадии сердечной недостаточности. Т. П. Чуберкис 1967) у больных с постоянной формой мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардией обнаружил повышение содержания К в эритроцитах. При экстрасистолии это не наблюдалось.

Многие исследователи объясняют антиаритмическое действие хинидина и других веществ подавлением выхода К из клеток миокарда и увеличением внутриклеточной концентрации его.

Несмотря на обилие литературы, посвященной балансу электролитов при недостаточности сердца и нарушениях ритма, все же вопрос о значении этих изменений и о возможности влиять на них антиаритмической терапией остается неясным. Это побуждает нас поделиться наблюдениями над 216 больными с нарушениями сердечного ритма. 183 чел. страдали мерцательной аритмией, 20—экстрасистолами, 6—приступами пароксизмальной тахикардии, 7 — поперечными диссоциациями. Контрольную группу составили 30 доноров. Содержание К в эритроцитах у них было 89,70+0,70 мэкв/л, в плазме — 3,99+0,06, Na в эритроцитах—20,27+0,68, в плазме — 141,86+1,19. Градиент К (К эритроцитов/К плазмы)—; 22,62+0,31, градиент Na (Na плазмы/Na эритроцитов)— 7,27+0,29, коэффициент K/Na эритроцитов — 4,48+0,17; Na/K плазмы — 35,77+0,48. Мы исследовали К и Na в эритроцитах и плазме крови методом пламенной фотометрии. У больных с мерцанием предсердий и гетеротопными ритмами отмечалось, как правило, повышение содержания К в эритроцитах (91,52+0,36 мэкв/л) и в плазме (4,32+0,04 мэкв/л). Однако у отдельных больных К в эритроцитах и в плазме обнаруживал отклонения от этой статистически установленной закономерности. У 2 чел. уровень К в эритроцитах был на нижней границе, а у 1 — ниже ее. У 1 больного К плазмы был на нижней границе нормы. Содержание Na также было увеличено (в эритроцитах — 21,77+0,28 мэкв/л, Р<0,05, в плазме — 143,56+0,61 мэкв/л, увеличение не достигает статистической достоверности). Градиент К был снижен (21,46+ +0,20) за счет выраженного увеличения К в плазме, градиент Na —также снижен (6,73+0,11) за счет более выраженного увеличения Na в эритроцитах (0,1 >Р>0,05). Коэффициент K/Na эритроцитов снижается незначительно (4,33+0,06) за счет преобладания Na в эритроцитах (Р>0,05).

Коэффициент Na/K плазмы снижен (33,05+0,38) с большой степенью достоверности (Р<0,01) за счет увеличения К в плазме. При нарушении проводимости также повышается содержание К в эритроцитах (92,74+1,38 мэкв/л, Р<0,05) и плазме (4,34+0,12 мэкв/л, Р<0,01). Но мы не смогли отметить статистически достоверных изменений в содержании Na в эритроцитах (20,60+0,93 мэкв/л) и плазме (141,92+ +2,20 мэкв/л).

Градиент К снижен (21,43+0,56), но статистически недостоверно.

Коэффициент K/Na эритроцитов увеличен (4,56+0,22) за счет преобладания К, но здесь также нет статистической достоверности.

Коэффициент Na/K плазмы снижен (32,85+1,15) за счет увеличения К (Р<0,05).

В наших исследованиях видны большие изменения в балансе К и Na как при эктопических ритмах, так и при нарушении проводимости. Но при эктопическом ритме наряду с увеличением содержания К имеется существенное увеличение содержания и Na, чего нельзя отметить при нарушении проводимости.

Наши наблюдения показывают, что при мерцательной аритмии и эктопических ритмах, так же как и при нарушениях проводимости, в крови закономерно не столько абсолютное отклонение содержания К и Na в эритроцитах и плазме, сколько их градиентов и коэффициентов К и Na.

Для детализации этих суммарных данных мы разделили наших больных с постоянной формой мерцания предсердий на 3 основные группы в зависимости от терапии, которую они получали к моменту поступления в клинику. Мы выделили больных мерцательной аритмией, принимавших глюкозиды (69 чел.—1-я гр.), глюкозиды и по- 3—4 г КС1 ежедневно или только КС1 (15 чел.— 2-я гр.) и не получавших до поступления в клинику ни глюкозидов, ни КС1 (37 чел.— 3-я гр.).

У всех больных мерцательной аритмией независимо от терапии до поступления в стационар обнаружено увеличение содержания К в плазме и эритроцитах.

Градиент К снижен во всех группах, что указывает на более выраженное накопление К в плазме. Содержание Na оказалось повышенным в эритроцитах и плазме у больных 1 и 3-й гр. Коэффициент Na/K плазмы снижен во всех группах за счет накопления К преимущественно в плазме крови. Градиент Na также снижен за счет увеличения в эритроцитах.

Таким образом, в этих 3 группах больных мерцательной аритмией мы нашли одинаковые изменения в содержании К в эритроцитах и плазме.

Сопоставляя группу больных, не получавших глюкозиды и КС1, с группой получавших, мы не нашли достоверных различий в содержании К в эритроцитах и плазме.

Выше уж^ приводились данные об электролитных изменениях у больных мерцательной аритмией в зависимости от состояния кровообращения. Каждую группу больных мы разделили в зависимости от стадии сердечной недостаточности. При выраженной ее форме во всех 3 группах больных статистически достоверно увеличено содержание К в эритроцитах и плазме. Содержание Na при выраженной сердечной недостаточности уменьшено в плазме и увеличено в эритроцитах (Р<0,02).

Градиент К при выраженной сердечной недостаточности статистически достоверно снижен (за счет увеличения К плазмы) в 1-й и 3-й группах (Р<0,02; Р = 0,05), во 2-й группе это уменьшение не достигает статистической достоверности.

Коэффициент Na/K плазмы при этом статистически достоверно снижен во всех 3 группах (Р<0,01; Р = 0,05; Р<0,01), что также говорит о накоплении К внеклеточно. Коэффициент K/Na эритроцитов снижен во всех 3 группах из-за увеличения Na в эритроцитах, а у больных, не получавших КС1 и глюкозидов, это увеличение достигает статистической достоверности (Р = 0,05). Градиент Na снижен за счет увеличения его в эритроцитах во всех 3 группах больных.

Таким образом, при постоянной форме мерцательной аритмии без недостаточности сердца и при выраженной ее стадии происходит накопление Кив эритроцитах, и в плазме и Na в эритроцитах, что подтверждается градиентами К и Na и их коэффициентами. При выраженной сердечной недостаточности эти изменения проявляются с большой статистической достоверностью. Можно сказать, что недостаточность сердца, развившаяся у больных мерцательной аритмией, усугубляет и без того имеющиеся нарушения в электролитном балансе.

У 20 больных с экстрасистолией исследованы электролиты при поступлении в клинику, а у 12 — и после лечения.

Выявлено увеличение содержания К в плазме (4,18+0,13) и уменьшение в эритроцитах (89,57+0,92), но это статистически недостоверно. Из 20 больных у 8 средние цифры К в плазме были ниже, чем у здоровых, а у 12—-выше. В эритроцитах К содержалось меньше, чем у здоровых, у 11 больных, и больше — у 9.

Наиболее выражено увеличение Na в плазме (145,63+1,24, Р<0,05) и менее — в эритроцитах (20,59+0,68). Только у 3 больных содержание Na в плазме было ниже, чем у здоровых, а в эритроцитах — у 10 больных ниже и у 10 — выше.

Следовательно, при экстрасистолии, в отличие от мерцательной аритмии, мы встретили некоторое уменьшение К ® эритроцитах, в остальном были те же изменения.

Всем больным производилось лечение основного заболевания, кроме того они получали 3,0—4,0 КС1. 10 из них получали противоаритмические средства (хинидин, новокаинамид). У 8 больных экстрасистолы исчезли, у 6 стали реже, у 6. остались без изменения.

У 12 больных исследованы электролиты крови до и после лечения (3,0—4,0 КС1 в день). Содержание К в эритроцитах увеличилось (192,54+1,07), в плазме не изменилось (4,18±0,10), уровень Na увеличился и в эритроцитах (21,06+0,92), и в плазме (146,73+1,55, Р>0,05). Градиент К повысился за счет увеличения его в эритроцитах, градиент Na почти не изменился. Коэффициент Na/K плазмы повысился за счет увеличения Na (Р+0,05).

У 6 больных во время приступа пароксизмальной тахикардии наблюдалось увеличение К в эритроцитах (93, 52+2,70), увеличение Na в эритроцитах (21,35+0,91) и уменьшение его в плазме (140,16+4,14). Концентрация К в плазме почти не изменялась (4,03+0,22).

Градиент К повысился (23,57+1,56) за счет увеличения К в эритроцитах. Градиент Na уменьшился (6,63+0,43) за счет увеличения его в эритроцитах и уменьшения в плазме.

Коэффициент K/Na эритроцитов снижен (4,42+0,21) за счет преобладания Na, но эти изменения не достигают статистической достоверности.

После купирования приступа пароксизмальной тахикардии К в эритроцитах уменьшился (91,13+3,46), но оставался выше, чем у здоровых лиц, в плазме уменьшился (3,77+0,03) и по сравнению с уровнем во время приступа, и с концентрацией у здоровых (Р>0,05). Na в эритроцитах уменьшился (20,84+1,45), но оставался выше, чем у здоровых .(Р<0,02), в плазме увеличился и был выше, чем у здоровых.

ВЫВОДЫ

1. У больных с мерцанием предсердий и .эктопическими нарушениями ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) наблюдаются закономерные изменения соотношения электролитов в эритроцитах и плазме крови. Изменения соотношений (градиенты К эритроцитов/К плазмы, Na плазмы/Na эритроцитов и коэффициенты K/Na эритроцитов, Na/K плазмы) при нарушении ритма сердца отчетливее отражают нарушения электролитного баланса, чем абсолютные показатели содержания электролитов в элементах крови.
2. При постоянной форме мерцания предсердий отклонения показателей электролитного баланса крови тем более значительны, чем выраженнее недостаточность сердца.
3. Несмотря на то, что соотношения электролитов в элементах крови не могут полностью отражать их колебания в миокарде, исследования коэффициентов и градиентов К и Na крови при нарушении ритма служат дополнительным источником для понимания сдвигов в специфической системе сердца.