Some principles of surgical treatment for rectal cancer
- Authors: Serebryakova E.S.1
-
Affiliations:
- Moscow Regional Oncological Dispensary
- Issue: Vol 48, No 3 (1967)
- Pages: 31-34
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/59151
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj59151
- ID: 59151
Cite item
Full Text
Abstract
Postoperative mortality in patients with rectal cancer over the past 20 years has significantly decreased - from 30-40% in the pre-war period to 11%, and in some surgeons, mainly with simultaneous abdominal-perineal extirpations, up to 5-3% (Kholdin, Kozhevnikov, Mayo, Davis, Lehi, Bacon, and others).
Keywords
Full Text
Послеоперационная летальность больных раком прямой кишки за последние 20 лет значительно снизилась — с 30—40% в довоенный период до 11%, а у отдельных хирургов, преимущественно при одномоментных брюшно-промежностных экстирпациях, до 5—3% (Холдин, Кожевников, Мейо, Дэвис, Лэхи, Бэкон и др.).
Однако пятилетнее выживание достигается обычно лишь у трети больных (Дюкс). Это связано с тем, что основная группа больных поступает для оперативного лечения с далеко зашедшими формами рака.
В Московской областной онкологический диспансер за период с 1947 по 1962 г. по поводу рака прямой кишки поступило 168 мужчин и 322 женщины.
Большинство больных было в возрасте от 40 до 60 лет, самому молодому было 22 года, самому старому — 74 года.
273 больным произведены радикальные операции, 72 — паллиативные; 74 больных отказались от операции; 81 больному проведена химио- или лучевая терапия.
Из 154 больных, поступивших в IV ст. заболевания, 11 подверглись экстирпации и резекции прямой кишки, так как во время операции не были своевременно распознаны метастазы в. печень, прорастание опухоли в крестец, ткани таза, мочевой пузырь. 7 больных умерли непосредственно после операции.
Основная группа больных (226 чел.) оперирована в III ст., 32 — во II ст. и лишь 4 — в I ст. Количество операбильных, вычисленное по отношению к больным, поступившим в стационар, составляет 65,6%.
При изучении историй болезни больных, подвергнутых радикальным операциям, установлено, что 123 (из 273) поступили в стационар через 6—9 месяцев после появления первых признаков болезни, а 19 — спустя год и более. Причиной поздней госпитализации у 112 больных оказалось несвоевременное обследование. Все эти больные обратились к врачу в течение первых 2 месяцев, но их длительно лечили от геморроя, колита, дизентерии, не подвергая пальцевому и ректоскопическому обследованию, которое во всех случаях сразу же дает возможность обнаружить опухоль прямой кишки. У 30 больных причиной поздней госпитализации было несвоевременное обращение к врачу. Следовательно, только повышение осведомленности больных и своевременное обследование дадут возможность повысить операбильность и длительность выживания больных.
Большое значение для улучшения непосредственных и особенно отдаленных результатов имеет правильный выбор оперативного вмешательства. При выборе вида операции необходимо учитывать следующие моменты: 1) локализация и тип роста опухоли; 2) распространенность процесса; 3) наличие метастазирования; 4) возраст и общее состояние больного. Лучшим методом обезболивания является интубационный эфирно-кислородный наркоз с релаксантами, с анестезией пресакральной области 0,25% раствором новокаина (150—200 мл).
При локализации опухоли в нижних отделах прямой кишки, при диффузных раках, а также обширных ректосигмоидных и верхнеампулярных раках или при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах целесообразнее производить одномоментную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки по Майлсу, чем достигается наиболее широкое удаление клетчатки и лимфоаппарата малого таза и промежности.
При формировании противоестественного заднего прохода мы стремились к возможно более раннему восстановлению резервуарной функции, в связи с чем применяли следующую методику. Производили разрез в левой подвздошной области до брюшины: брюшину отслаивали до места перехода сигмовидной кишки в нисходящую и со стороны брюшной полости делали поперечный разрез брюшины, через который протягивали сигмовидную кишку. Расположение сигмовидной кишки в косом канале способствует раннему созданию резервуара и, кроме того, предупреждает выпадение сигмовидной кишки, нередко наблюдаемое при простом подвздошном анусе.
В случае осложнений во время операции (шок), а также у больных с выраженной анемией, истощением или тяжелыми сопутствующими заболеваниями брюшно-промежностную экстирпацию выполняли в 2 этапа.
На 1-м этапе перевязывали верхнюю геморроидальную артерию и пересекали сигмовидную кишку. Проксимальный ее конец выводили в противоестественный задний проход, дистальный конец опускали в малый таз и брюшину над ним зашивали. Прямую кишку ст крестца и стенок таза не отслаивали из-за опасности спаяния культи прямой кишки с мочеточниками и образования грубых рубцовых сращений в малом тазу, затрудняющих 2-й этап операции, особенно если его производят спустя 2 недели после первого.
Ампутацию прямой кишки преимущественно по Локкарт — Муммери, как менее радикальную, применяли лишь у тучных пожилых больных с наличием небольших экзофитных опухолей в дистальном отделе прямой кишки (10 операций).
Операции с сохранением сфинктера могут быть не менее радикальными, чем брюшно-промежностные экстирпации, если опухоль локализуется не ниже 10—9 см от ануса при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах. В тех случаях, где резекции были выполнены при обширных опухолях или при наличии метастазов в лимфоузлах, больные погибли в первые 2 года от рецидива или метастазов.
77 больных подверглись различным видам резекций прямой кишки.
При ректосигмоидных раках у 16 больных мы произвели чрезбрюшинные резекции прямой кишки. Прямую кишку мобилизовали до леваторных мышц. Ректосигмоидный анастомоз накладывали по типу конец прямой кишки в бок сигмовидной. Анастомоз погружали в малый таз и ушивали над ним тазовую брюшину, фиксируя ее выше к сигмовидной кишке. Малый таз дренировали через парасакральный разрез.
У больных с явлениями частичной кишечной непроходимости или дистонии толстого кишечника мы во время операции накладывали подвесную цекостомию: удаляли червеобразный отросток, в его основание вшивали резиновую трубку, которую выводили через прокол брюшной стенки в правую подвздошную область (подобно энтеростомии по Юдину). Цекостома закрывалась самостоятельно через 1,5—2 недели.
Забрюшинное расположение анастомоза, применение превентивной цекостомы и дренирование малого таза имеют большое значение в предупреждении такого тяжелого осложнения, как недостаточность шва анастомоза. Мы получили осложнение у одной больной — развился абсцесс таза, который был дренирован, и больная выписана в удовлетворительном состоянии.
При верхне- и среднеампулярных раках производили резекцию прямой кишки с протягиванием сигмовидной кишки через демукозированный сфинктер по методу Хохенег—Нисневич. Однако при этом виде операции даже при гладком послеоперационном течении у больных была неудовлетворительная функция держания. Сфинктер, лишенный слизистой, подвергается рубцеванию и в функциональном отношении ничем не отличается от премежностного противоестественного заднего прохода. С 1955 г. эта операция заменена брюшно-супраанальной резекцией, при которой сигмовидную кишку через парасакральный доступ протягивают через дистальный отрезок прямой кишки высотой 3—4 см с сохраненным сфинктером и слизистой. При абдомино-супраанальной резекции функция держания восстановилась лишь у 5 из 11 оперированных.
При операциях с низведением сигмовидной кишки мы получили ряд послеоперационных осложнений: у 6 больных (из 25 оперированных) развился некроз низведенной кишки с отхождением сигмовидной кишки на 4—6 см выше анального кольца. 1 больной умер от сепсиса, у 5 развился стеноз выше заднепроходного отверстия, в связи с чем четырем из них пришлось наложить противоестественный проход на поперечно-ободочную кишку. У 4 больных после отсечения низведенной кишки на уровне кожи анального кольца образовались промежностно-ректальные свищи в связи с отхождением сигмовидной кишки от сфинктера. Отсечение сигмовидной кишки производилось в сроки от 2 до 6 недель. У всех больных свищи закрылись самостоятельно через 1,5—2 месяца, но у 2 из них развились явления стеноза анального кольца, и больные вынуждены постоянно бужироваться. По-видимому, ретракцию сигмовидной кишки можно избежать, если производить отсечение низведенной кишки спустя 2 месяца и более, учитывая индивидуальные особенности приживления.
Хорошие функциональные результаты, почти не уступающие чрезбрюшинным резекциям, получены при разрабатываемой А. С. Лурье абдомино-парасакральной резекции прямой кишки. Эту операцию целесообразнее производить при локализации опухоли не ниже 9—10 см от заднепроходного отверстия, при экзофитных раках при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы, а также в тех случаях, где выполнение чрезбрюшинной резекции технически затруднено или невозможно из-за необходимости низкого наложения анастомоза. Ректосигмоидный анастомоз накладывают через парасакральный доступ на уровне прикрепления леваторных мышц при дистальном отрезке прямой кишки не менее 5 см. В целях лучшего доступа в большинстве случаев приходилось резецировать копчик, а иногда и 5-й крестцовый позвонок. Лучшие условия заживления наблюдаются при анастомозе типа конец прямой кишки в бок сигмовидной. У 4 больных с такими анастомозами было гладкое послеоперационное течение.
При анастомозе конец в конец у 12 из 23 оперированных наблюдалось образование свищей анастомоза. Свищи возникали на 5—15-е сутки (наиболее часто — на 10—12-е). У 10 больных свищи зажили в течение 2—8 недель, и только у 2 оперированных при далеко зашедших формах рака свищи не закрылись. У одного больного свищ был в течение 1,5 лет. Он умер от метастазов в легкие, рецидива опухоли не было. У второго больного в течение 1 года 8 мес. имеется точечный свищ при хорошей функции сфинктера и произвольной дефекации.
У всех больных, даже при наличии ректо-промежностных или ректо-вагинальных свищей, через 2—3 недели восстановилась функция держания. Резервуарная функция восстановилась через 3—5 месяцев. Рецидив опухоли в анастомозе был у 4 больных. Все эти больные оперированы при наличии метастазов в параректальных лимфоузлах, и рецидив у них сочетался с диссеминацией ракового процесса.
Таблица 1
Отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки
за период с 1947 по 1962 г.
Типы операций | Оперировано | Умерло | Живы свыше | Живы свыше |
5 лет | 10 лет | |||
Одномоментные брюшно-промежностные экстирпации | 146 | 16 | 26 из 69 | 12 из 30 |
Двухмоментные брюшно-промежностные экстирпации | 35 | 4 | 4 из 24 | 3 из 14 |
Внутрибрюшные экстирпации по Гартману | 3 | 1 | - | - |
Двухмоментные брюшно-промежностные ампутации по Локкарт-Муммери | 10 | 1 | 1 из 4 | 1 из 3 |
Промежностно-крестцовые ампутации | 1 | — | — | — |
Брюшно-промежностные эксирпации с низведением через демукозированный сфинктер | 21 | 7 | 3 из 14 | 3 из 11 |
Брюшно-супраанальные резекции | 12 | 1 | 4 из 7 | — |
Чрезбрюшинные резекции | 16 | 1 | 4 из 8 | 2 из 4 |
Брюшно-парасакральные резекции | 28 | 1 | 6 из 18 | 2 из 4 |
Электроэксцизии опухоли | 1 | — | 1 | — |
Итого | 273 | 32 | 49 из 145 | 23 из 66 |
В случаях, где опухоль была интимно спаяна или прорастала в соседние органы, производились расширенные экстирпации и резекции прямой кишки. Всего произведено 60 расширенных операций: удаление прямой кишки с резекцией уретры и простаты— у 3, удаление прямой кишки с маткой и придатками — у 15, удаление прямой кишки с задней стенкой вагины — у 42.
Отдаленные результаты лечения наших больных представлены в табл. 1 и 2
Таблица 2
Степень прорастания опухолью и наличие регионарных метастазов | Количество оперированных | Живы свыше 5 лет |
Прорастание только в мышечный слой, но без регионарных метастазов | 44 | 23 |
Прорастание всей стенки и параректальной клетчатки, но без регионарных метастазов | 80 | 21 |
Прорастание всей стенки и наличие регионарных метастазов | 16 | 3 |
Зависимость отдаленных результатов лечения больных раком
прямой кишки от степени распространения (по Дюксу)
ВЫВОДЫ
- Поскольку основная группа больных поступала в наш стационар с далеко зашедшими формами рака и более чем у половины больных опухоли локализовались в нижних отделах прямой кишки, у большинства больных применялась одномоментная брюшно-промежностная экстирпация.
- При верхнеампулярных раках без метастазов в регионарные лимфоузлы резекции прямой кишки не менее радикальны, чем экстирпации. Наилучшие функциональные результаты получены от двух видов резекций: чрезбрюшинной и абдоминопарасакральной.
- Длительное выживание (5- и 10-летнее) получено лишь у больных, у которых не было метастатического поражения лимфоаппарата.
About the authors
E. S. Serebryakova
Moscow Regional Oncological Dispensary
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Surgical Department
Russian Federation