О некоторых принципах хирургического лечения при раке прямой кишки

Аннотация

Послеоперационная летальность больных раком прямой кишки за последние 20 лет значительно снизилась — с 30—40% в довоенный период до 11%, а у отдельных хирургов, преимущественно при одномоментных брюшно-промежностных экстирпациях, до 5—3% (Холдин, Кожевников, Мейо, Дэвис, Лэхи, Бэкон и др.).

Полный текст

Однако пятилетнее выживание достигается обычно лишь у трети больных (Дюкс). Это связано с тем, что основная группа больных поступает для оператив­ного лечения с далеко зашедшими формами рака.

В Московской областной онкологический диспансер за период с 1947 по 1962 г. по поводу рака прямой кишки поступило 168 мужчин и 322 женщины.

Большинство больных было в возрасте от 40 до 60 лет, самому молодому было 22 года, самому старому — 74 года.

273 больным произведены радикальные операции, 72 — паллиативные; 74 больных отказались от операции; 81 больному проведена химио- или лучевая терапия.

Из 154 больных, поступивших в IV ст. заболевания, 11 подверглись экстирпации и резекции прямой кишки, так как во время операции не были своевременно распоз­наны метастазы в. печень, прорастание опухоли в крестец, ткани таза, мочевой пузырь. 7 больных умерли непосредственно после операции.

Основная группа больных (226 чел.) оперирована в III ст., 32 — во II ст. и лишь 4 — в I ст. Количество операбильных, вычисленное по отношению к больным, посту­пившим в стационар, составляет 65,6%.

При изучении историй болезни больных, подвергнутых радикальным операциям, установлено, что 123 (из 273) поступили в стационар через 6—9 месяцев после появ­ления первых признаков болезни, а 19 — спустя год и более. Причиной поздней гос­питализации у 112 больных оказалось несвоевременное обследование. Все эти больные обратились к врачу в течение первых 2 месяцев, но их длительно лечили от геморроя, колита, дизентерии, не подвергая пальцевому и ректоскопическому обследованию, которое во всех случаях сразу же дает возможность обнаружить опухоль прямой кишки. У 30 больных причиной поздней госпитализации было несвоевременное обра­щение к врачу. Следовательно, только повышение осведомленности больных и свое­временное обследование дадут возможность повысить операбильность и длительность выживания больных.

Большое значение для улучшения непосредственных и особенно отдаленных ре­зультатов имеет правильный выбор оперативного вмешательства. При выборе вида операции необходимо учитывать следующие моменты: 1) локализация и тип роста опухоли; 2) распространенность процесса; 3) наличие метастазирования; 4) возраст и общее состояние больного. Лучшим методом обезболивания является интубационный эфирно-кислородный наркоз с релаксантами, с анестезией пресакральной области 0,25% раствором новокаина (150—200 мл).

При локализации опухоли в нижних отделах прямой кишки, при диффузных ра­ках, а также обширных ректосигмоидных и верхнеампулярных раках или при нали­чии метастазов в регионарных лимфоузлах целесообразнее производить одномомент­ную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки по Майлсу, чем достигается наиболее широкое удаление клетчатки и лимфоаппарата малого таза и промежности.

При формировании противоестественного заднего прохода мы стремились к воз­можно более раннему восстановлению резервуарной функции, в связи с чем применяли следующую методику. Производили разрез в левой подвздошной области до брюшины: брюшину отслаивали до места перехода сигмовидной кишки в нисходящую и со сто­роны брюшной полости делали поперечный разрез брюшины, через который протяги­вали сигмовидную кишку. Расположение сигмовидной кишки в косом канале способ­ствует раннему созданию резервуара и, кроме того, предупреждает выпадение сигмо­видной кишки, нередко наблюдаемое при простом подвздошном анусе.

В случае осложнений во время операции (шок), а также у больных с выраженной анемией, истощением или тяжелыми сопутствующими заболеваниями брюшно-про­межностную экстирпацию выполняли в 2 этапа.

На 1-м этапе перевязывали верхнюю геморроидальную артерию и пересекали сигмовидную кишку. Проксимальный ее конец выводили в противоестественный зад­ний проход, дистальный конец опускали в малый таз и брюшину над ним зашивали. Прямую кишку ст крестца и стенок таза не отслаивали из-за опасности спаяния куль­ти прямой кишки с мочеточниками и образования грубых рубцовых сращений в ма­лом тазу, затрудняющих 2-й этап операции, особенно если его производят спустя 2 не­дели после первого.

Ампутацию прямой кишки преимущественно по Локкарт — Муммери, как менее радикальную, применяли лишь у тучных пожилых больных с наличием небольших экзофитных опухолей в дистальном отделе прямой кишки (10 операций).

Операции с сохранением сфинктера могут быть не менее радикальными, чем брюшно-промежностные экстирпации, если опухоль локализуется не ниже 10—9 см от ануса при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах. В тех случаях, где резекции были выполнены при обширных опухолях или при наличии метастазов в лимфоузлах, больные погибли в первые 2 года от рецидива или метастазов.

77 больных подверглись различным видам резекций прямой кишки.

При ректосигмоидных раках у 16 больных мы произвели чрезбрюшинные резек­ции прямой кишки. Прямую кишку мобилизовали до леваторных мышц. Ректосигмо­идный анастомоз накладывали по типу конец прямой кишки в бок сигмовидной. Анас­томоз погружали в малый таз и ушивали над ним тазовую брюшину, фиксируя ее выше к сигмовидной кишке. Малый таз дренировали через парасакральный разрез.

У больных с явлениями частичной кишечной непроходимости или дистонии тол­стого кишечника мы во время операции накладывали подвесную цекостомию: удаляли червеобразный отросток, в его основание вшивали резиновую трубку, которую выво­дили через прокол брюшной стенки в правую подвздошную область (подобно энтеростомии по Юдину). Цекостома закрывалась самостоятельно через 1,5—2 недели.

Забрюшинное расположение анастомоза, применение превентивной цекостомы и дренирование малого таза имеют большое значение в предупреждении такого тяжело­го осложнения, как недостаточность шва анастомоза. Мы получили осложнение у од­ной больной — развился абсцесс таза, который был дренирован, и больная выписана в удовлетворительном состоянии.

При верхне- и среднеампулярных раках производили резекцию прямой кишки с протягиванием сигмовидной кишки через демукозированный сфинктер по методу Хохенег—Нисневич. Однако при этом виде операции даже при гладком послеопераци­онном течении у больных была неудовлетворительная функция держания. Сфинктер, лишенный слизистой, подвергается рубцеванию и в функциональном отношении ничем не отличается от премежностного противоестественного заднего прохода. С 1955 г. эта операция заменена брюшно-супраанальной резекцией, при которой сигмовидную киш­ку через парасакральный доступ протягивают через дистальный отрезок прямой кишки высотой 3—4 см с сохраненным сфинктером и слизистой. При абдомино-супраанальной резекции функция держания восстановилась лишь у 5 из 11 оперированных.

При операциях с низведением сигмовидной кишки мы получили ряд послеопера­ционных осложнений: у 6 больных (из 25 оперированных) развился некроз низведен­ной кишки с отхождением сигмовидной кишки на 4—6 см выше анального кольца. 1 больной умер от сепсиса, у 5 развился стеноз выше заднепроходного отверстия, в связи с чем четырем из них пришлось наложить противоестественный проход на попе­речно-ободочную кишку. У 4 больных после отсечения низведенной кишки на уровне кожи анального кольца образовались промежностно-ректальные свищи в связи с от­хождением сигмовидной кишки от сфинктера. Отсечение сигмовидной кишки произ­водилось в сроки от 2 до 6 недель. У всех больных свищи закрылись самостоятельно через 1,5—2 месяца, но у 2 из них развились явления стеноза анального кольца, и больные вынуждены постоянно бужироваться. По-видимому, ретракцию сигмовидной кишки можно избежать, если производить отсечение низведенной кишки спустя 2 ме­сяца и более, учитывая индивидуальные особенности приживления.

Хорошие функциональные результаты, почти не уступающие чрезбрюшинным ре­зекциям, получены при разрабатываемой А. С. Лурье абдомино-парасакральной ре­зекции прямой кишки. Эту операцию целесообразнее производить при локализации опухоли не ниже 9—10 см от заднепроходного отверстия, при экзофитных раках при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы, а также в тех случаях, где выпол­нение чрезбрюшинной резекции технически затруднено или невозможно из-за необхо­димости низкого наложения анастомоза. Ректосигмоидный анастомоз накладывают через парасакральный доступ на уровне прикрепления леваторных мышц при дисталь­ном отрезке прямой кишки не менее 5 см. В целях лучшего доступа в большинстве случаев приходилось резецировать копчик, а иногда и 5-й крестцовый позвонок. Луч­шие условия заживления наблюдаются при анастомозе типа конец прямой кишки в бок сигмовидной. У 4 больных с такими анастомозами было гладкое послеоперацион­ное течение.

При анастомозе конец в конец у 12 из 23 оперированных наблюдалось образо­вание свищей анастомоза. Свищи возникали на 5—15-е сутки (наиболее часто — на 10—12-е). У 10 больных свищи зажили в течение 2—8 недель, и только у 2 опери­рованных при далеко зашедших формах рака свищи не закрылись. У одного боль­ного свищ был в течение 1,5 лет. Он умер от метастазов в легкие, рецидива опухоли не было. У второго больного в течение 1 года 8 мес. имеется точечный свищ при хо­рошей функции сфинктера и произвольной дефекации.

У всех больных, даже при наличии ректо-промежностных или ректо-вагинальных свищей, через 2—3 недели восстановилась функция держания. Резервуарная функ­ция восстановилась через 3—5 месяцев. Рецидив опухоли в анастомозе был у 4 больных. Все эти больные оперированы при наличии метастазов в параректальных лимфо­узлах, и рецидив у них сочетался с диссеминацией ракового процесса.                                                                                

                  Таблица 1

Отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки

за период с 1947 по 1962 г.

Типы операций	Опериро­вано	Умерло	Живы свыше	Живы свыше
			5 лет	10 лет
Одномоментные брюшно-промежностные экстирпации	146	16	26 из 69	12 из 30
Двухмоментные брюшно-промежностные экстирпации	35	4	4 из 24	3 из 14
Внутрибрюшные экстирпации по Гарт­ману	3	1	-	-
Двухмоментные брюшно-промежностные ампутации по Локкарт-Муммери	10	1	1 из 4	1 из 3
Промежностно-крестцовые ампутации	1	—	—	—
Брюшно-промежностные эксирпации с низведением через демукозированный сфинктер	21	7	3 из 14	3 из 11
Брюшно-супраанальные резекции	12	1	4 из 7	—
Чрезбрюшинные резекции	16	1	4 из 8	2 из 4
Брюшно-парасакральные резекции	28	1	6 из 18	2 из 4
Электроэксцизии опухоли	1	—	1	—
Итого	273	32	49 из 145	23 из 66

В случаях, где опухоль была интимно спаяна или прорастала в соседние органы, производились расширенные экстирпации и резекции прямой кишки. Всего произведе­но 60 расширенных операций: удаление прямой кишки с резекцией уретры и проста­ты— у 3, удаление прямой кишки с маткой и придатками — у 15, удаление прямой кишки с задней стенкой вагины — у 42.

Отдаленные результаты лечения наших больных представлены в табл. 1 и 2

Таблица 2

Степень прорастания опухолью и наличие регионарных метастазов	Количество опериро­ванных	Живы свыше 5 лет
Прорастание только в мышечный слой, но без регионар­ных метастазов	44	23
Прорастание всей стенки и параректальной клетчатки, но без регионарных метастазов	80	21
Прорастание всей стенки и наличие регионарных метаста­зов	16	3

Зависимость отдаленных результатов лечения больных раком
прямой кишки от степени распространения (по Дюксу)

ВЫВОДЫ

1. Поскольку основная группа больных поступала в наш стационар с далеко за­шедшими формами рака и более чем у половины больных опухоли локализовались в нижних отделах прямой кишки, у большинства больных применялась одномоментная брюшно-промежностная экстирпация.
2. При верхнеампулярных раках без метастазов в регионарные лимфоузлы ре­зекции прямой кишки не менее радикальны, чем экстирпации. Наилучшие функциональные результаты получены от двух видов резекций: чрезбрюшинной и абдоминопарасакральной.
3. Длительное выживание (5- и 10-летнее) получено лишь у больных, у которых не было метастатического поражения лимфоаппарата.