Key Findings from Studying Natal Spinal Injuries
- Authors: Ratner A.Y., Molotilov T.G., Shirokova S.A., Mikhailov M.K., Demidov E.Y., Khaibullina F.G., Kaisarova A.I., Romanova V.M., Marulin V.I.
- Issue: Vol 60, No 3 (1979)
- Pages: 21-24
- Section: Theoretical and clinical medicine
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/59144
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj59144
- ID: 59144
Cite item
Full Text
Abstract
The results of a clinical examination of more than 500 patients with natal spinal injuries are summarized. A number of new neurological symptoms have been described: the symptom of a "short neck", transverse folds on the neck, a "falling head", local angular kyphosis, asymmetry of folds on the thighs and buttocks, "frog posture", a symptom of a "doll's leg", paralytic clubfoot, etc. Proposed carry out therapeutic measures taking into account the localization of the lesion.
Full Text
Изучение проблемы натальных повреждений спинного мозга открыло дополнительные возможности перед практической неврологией детского возраста. Наши наблюдения над 500 больными детьми в возрасте от 1 мес до 15 лет, сопоставленные с морфологическими данными, позволили сделать выводы, послужившие основанием для уточнения некоторых вопросов патогенеза, клиники и совершенствования терапевтической тактики при многочисленных последствиях родовых повреждений нервной системы у детей.
Церебральные повреждения, возникающие в процессе родов, общеизвестны, однако под маской церебральных нередко проходят натальные повреждения спинного мозга, причем особенно часто повреждается шейный отдел спинного мозга. Споры о частоте тех и других повреждений, по нашему мнению, недостаточно обоснованны. Проведенные нами секционные исследования (на 124 вскрытых подряд трупах мертворожденных и погибших новорожденных) дали следующие результаты: травматические изменения в спинном мозгу обнаружены в 80% (см. рис. 1), тогда как признаки черепно-мозговых повреждений — лишь в 40% (в части случаев отменены сочетанные церебральные и спинальные повреждения). Морфологическими исследованиями убедительно подтверждена роль натального повреждения позвоночных артерий в генезе многих неврологических нарушений у новорожденных: в 60% всех аутопсий стенка позвоночной артерии оказалась травмированной (см. рис. 2)у что привело вторично к ишемии в вертебробазилярном бассейне. Этот факт имеет очень большое значение для клинической практики, поскольку ишемия в патогенезе неврологических расстройств у новорожденных обычно совершенно не учитывается; между тем она поддается своевременной целенаправленной патогенетической терапии. Посмертная спондилои ангиография в больном числе случаев при направительном диагнозе «асфиксия» выявляли грубую травматическую дислокацию шейных позвонков и вторичное поражение позвоночных артерий (см. рис. 3).
Рис. 1. Спинномозговой канал погибшего новорожденного залит кровью.
Рис. 2. Ангиограмма и спондилограмма трупа новорожденного. Отрыв тела первого позвонка со сдавлением позвоночной артерии.
Рис. 3. Кровоизлияние в стенку позвоночной артерии. X 150
Для практического здравоохранения очень важно, что распознавание натальных повреждений спинного мозга во многих случаях вполне возможно и без применения, дополнительных методов исследования, хотя их диагностическая ценность не вызывает сомнений. Основные принципы диагностики спинальной патологии таковы: при: поражении верхнешейных отделов обнаруживаются спастический тетрапарез или дипарез, при поражении спинного мозга на уровне шейного утолщения — вялый парез в руках в сочетании со спастическим в ногах. Эта локализация поражения наиболее частая и в типичных случаях распознается без труда. В связи сюсобенностями кровоснабжения спинного мозга (А. А. Скоромец, Д. Г. Герман) у таких детей возможен и изолированный верхний вялый парапарез, нередко в сочетании с признаками негрубой сегментарной неполноценности в мышцах плечевого пояса. В процессе изучения особенностей клинической картины и сопоставления этих, данных с рентгеновскими и электрофизиологическими удалось показать, что кривошея у таких больных чаще всего является локальным симптомом, указывающим на очаг поражения. В периоде новорожденности признаками той же патологии являются описанные нами симптомы «короткой шеи», поперечных складок на шее, симптом «падающей головы».
При поражении грудного отдела спинного мозга (эта локализация поражения,, по нашим данным, встречается реже) типичным является нижний спастический парапарез при сохраненной функции рук и отсутствии церебральных нарушений. Нам кажется совершенно неоправданным отнесение этого синдрома к самостоятельной форме Литтля, поскольку он не имеет нозологической обособленности. Своевременная патогенетическая терапия, воздействующая на грудной отдел спинного мозга, сказалась у таких больных эффективной и в настоящее время нашла широкое применение в нашей клинике.
Часто в процессе родов, по нашим наблюдениям, оказывается поврежденным1 спинной мозг ребенка на уровне поясничного утолщения, Нами описаны такие симптомы, как локальный угловой кифоз, асимметрия складок на бедрах и ягодицах, «поза лягушки» (вследствие грубой гипотонии в ногах), симптом «кукольной ножки», паралитическая косолапость и др. Выдвинуто предположение, получающее теперь и клиническое подтверждение, о том, что при таких нижних вялых парапарезах вследствие паретической, гипотонической разболтанности крупных суставов легко может возникнуть при определенных ^условиях вывих бедра, симулирующий иногда врожденный вывих, если парез соответствующей ноги не распознан. Необходимому ортопедическому лечению у таких больных должна быть предпослана патогенетическая терапия, воздействующая на область поясничного утолщения и направленная на1 борьбу с нижним парапарезом.
Одним из важных аспектов проведенных нами исследований явилось изучение так называемых акушерских параличей руки, прежде ошибочно относимых к родовым плечевым плекситам. Комплексное обследование таких больных убедительно продемонстрировало, что первопричиной акушерских параличей рук является натальная патология клеток передних рогов спинного мозга (чаще всего вследствие вертебробазилярной ишемии), а не плечевого сплетения. Понятно, что проводившаяся ранее у, таких больных симптоматическая терапия была менее успешной, чем терапия, воздействующая на первопричину страдания. Поскольку этой формой заболевания очень редко занимались невропатологи, нам удалось предложить для клинической практики целый ряд важных для диагностики симптомов — симптом «куцего бицепса»., симптом «подключичной ямки»,’ симптом двугорбого плеча и ряд других. Кроме того, установлена удивительно большая частота двусторонних поражений и так называемого тотального типа паралича руки.
Особого внимания заслуживает описанный нами миатонический синдром в клинике натальных спинальных повреждений. Он встречается часто, особенно у детей первого года жизни, но находит отражение в клинических диагнозах лишь тогда, когда он резко выражен, и расценивается как врожденная миатония. Клинические, электрофизиологические и рентгенологические данные показали, что у большей части этих больных вне зависимости от выраженности клинической картины первопричиной страдания является натальное повреждение позвоночных артерий и вторичная ишемия ретикулярной формации ствола мозга (своеобразный натально обусловленный пролонгированный синдром Унтерхарншайдта). Секционное исследование двух погибших больных полностью подтвердило это положение. Клиническая картина, проявляющаяся грубой диффузной гипотонией мышц, достаточно характерна, а рентгенологически у большого процента обследованных обнаруживается травматическая дислокация шейных позвонков. Своевременная целенаправленная терапия у многих больных оказалась по-настоящему эффективной.
В непосредственной связи с изложенным находится проблема натально обусловленных дыхательных нарушений, большая часть которых идет под маской «пневмопатий». Как показано Н. Г. Паленовой, на уровне С4-сегмента спинного мозга локализуется дыхательный центр, который в периоде новорожденности приобретает первостепенное значение. Если учесть,что в процессе родов именно на эту область падает наибольшая манипуляционная нагрузка, то понятна частота дыхательных нарушений у детей' причиной которых является натальная спинальная неполноценность на уровне С4-сегмента. Во французской литературе этот синдром получил название «акушерского паралича диафрагмы». Нам удалось описать ряд клинических проявлений этого симптомокомплекса (колоколообразная грудная клетка, развернутая апертура и др.). Понятна частота у таких больных участков ателектазов в легких, затруднений дыхания, присоединения пневмоний и т. д. С нашей точки зрения выявление этого симптомокомплекса имеет очень большое значение в практике интернистов. Понятно, что включение в комплекс терапии средств воздействия на область поврежденного спинного мозга значительно улучшает прогноз дыхательных нарушений
Практически совершенно не нашли отражения в литературе возможности дополнительных методов исследования натальных спинальных повреждений, хотя их роль трудно переоценить. При этом страдании 'особенно перспективны электромиография и реоэнцефалография, «особенно в сопоставлении с клиническими данными. Наши исследования показали, что у всех больных, у которых клинически выявлялось поражение сегментарных структур спинного мозга, на ЭМГ обнаруживались высоковольтные фасцикуляции и изменения,’ соответствующие II типу ЭМГ (по Ю. С. Юсевич). Более того, в 20% неврологические признаки неполноценности клеток передних рогвв были сомнительными, а электромиографические данные оказались убедительными. С помощью ЭМГ много чаще, чем клинически, нам удавалось подтвердить вовлечение в процесс «здоровой» стороны. Все это позволяет рекомендовать ЭМГ для широкого практического применения при обследовании больных с родовыми повреждениями спинного мозга.
У детей с натальным повреждением позвоночных артерий в 76% выявляемые реоэнцефалографически ишемические нарушения в бассейне сосудов были совершенно очевидными и четко коррелировали с неврологическими и рентгенологическими данными. После курса патогенетической терапии реоэнцефалографически .удалось обнаружить несомненную положительную динамику изменений, что свидетельствовало об улучшении вертебробазилярной гемодинамики.
Особую роль в комплексе обследования больных с натальными спинальными повреждениями мы придаем рентгенологическому исследованию позвоночника. Наши наблюдения показали, что при поражении нижних отделов спинного мозга возможности спондилографии весьма ограничены: травматические изменения в самих позвонках редко удается выявить, несколько чаще обнаруживаются вторичные кифосколиозы. В то же время при шейной локализации повреждения частота рентгенологически устанавливаемых деформаций составляет 45—48% у взрослых больных и до 62% у детей первого года жизни. К 01сновным рентгеновским признакам натальных повреждений позвоночника относятся подвывих в суставе Крювелье, своеобразная дислокация двух-трех шейных позвонков, перелом шейных позвонков вродах.
Нами разработаны методы терапии применительно к каждой локализации натального спинального поражения. Оказалось, что электрофорез спазмолитиков (а в. последующем—прозерина и лидазы) на область поражения в сочетании с программированной .электростимуляцией паретйчных мышц, грязевые аппликации на уровеньочага, назначение спазмолитиков парентерально весьма эффективны и могут быть рекомендованы для широкого практического применения.
Несомненно главное — число больных с родовыми повреждениями спинного мозга достаточно велико, своевременная диагностика в этих случаях вполне возможна,., а целенаправленная терапия может привести к значительному улучшению.
About the authors
A. Yu. Ratner
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
T. G. Molotilov
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
S. A. Shirokova
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
M. K. Mikhailov
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
E. Yu. Demidov
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
F. G. Khaibullina
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
A. I. Kaisarova
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
V. M. Romanova
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
V. I. Marulin
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
References
Supplementary files
