Дифференциальная диагностика аортальных пороков сердца

Аннотация

На основании результатов комплексного клинико-инструментального обследования 191 больного установлено, что качественная характеристика поликардиограммы, левожелудочковой кардиограммы и электрокимограммы имеет дифференциально-диагностическое значение в оценке аортальных пороков сердца.

Полный текст

Приобретенные пороки сердца ревматической этиологии довольно часто встречаются в комбинированном виде. Дифференциальная диагностика преобладания стеноза устья аорты или недостаточности аортального клапана при сложных аортальных и аортально-митральных пороках сердца представляет немалые трудности и требует комплексного исследования больного, включая и инструментальные методы.

В данной работе мы поставили цель изучить качественные показатели кривых поликардиограммы (ПКГ), л евюжелуд очковой кардиограммы (ЛКГ) и электрокимограммы (ЭКИ) .и их значение в дифференциальной диагностике аортальных пороков сердца. В литературе этим методам посвящено большое число работ, но их использовали в основном для изучения фаз сердечного цикла.

Обследован 191 больной с аортальными и аортально-митральными пороками сердца (108 мужчин и 83 женщины в возрасте от 16 до 60 лет, большинство — от 31 до 40 лет). У 89 из них преобладала недостаточность аортального клапана (1-я группа) и у 102 — стеноз устья аорты (2-я группа). У 87 больных констатирована комбинация аортального и митрального порока сердца. У всех больных пороки сердца имели ревматическую этиологию. Неактивная фаза ревматизма установлена у 113 пациентов, I степень активности — у 78.

Одновременно с ЭКИ мы регистрировали ЭКГ во II и III отведениях.

У больных с преобладанием недостаточности аортального клапана обращала на себя внимание форма кривой пульса сонной артерии: у 46 из них на восходящем колене сфигмограммы выявлялся уступ, характеризующий начало изгнания крови из левого желудочка уже в фазу изометрического напряжения. У всех больных отмечен быстрый крутой подъем кривой и острая вершина. У половины больных была сглажена или отсутствовала инцизура захлопывания аортального клапана на нисходящем колене кривой, что можно объяснить отсутствием периода замкнутых клапанов при данном пороке. На ЛКГ у 56 больных систолическая волна, достигнув вершины, несколько опускалась, а затем в середине систолы вновь поднималась и, лё достигнув предыдущей вершины, переходила в довольно крутой спуск. Подобную форму систолической волны при аортальной недостаточности наблюдали и другие авторы [1, 3].

У остальных больных систолическая волна не была изменена. Анализ ЭКИ больных 1-й группы показал увеличение амплитуды ЭКИ аорты по сравнению с ЭКИ легочной артерии, чему способствует значительно увеличенный ударный объем крови, обусловленный нарушением гемодинамики при данном пороке. Ни на одной ЭКИ аорты не зарегистрирована инцизура закрытия аортального клапана, указывающая на недостаточность его функции. ЭКИ аорты 72 больных имела быстрый крутой подъем, острую вершину и относительно пологий спуск в виде гладкой линии. Быстрый крутой подъем обусловлен быстрым поступлением большого количества крови в аорту, что приводит к значительному растяжению стенки аорты, а затем в связи с рефлексом Циона—Людвига (расширение периферических артерий и артериол) наступает быстрый отток крови на периферию, поэтому кривая ЭКИ образует острую вершину. У 57 больных на восходящем колене ЭКИ аорты отмечена ступенчатость, которая отражала начало изгнания крови из левого желудочка в аорту в фазу изометрического напряжения.

Вершина ЭКИ левого желудочка, особенно снятая с верхушки сердца, имела закругленную в виде купола форму, что свидетельствовало о большом объеме крови в левом желудочк'е. На диастолическом отрезке ЭКИ левого желудочка 68 больных обнаружена ступенчатость, обусловленная, по-видимому, регургитацией крови из аорты в левый желудочек. На 48 ЭКИ левого желудочка констатирован ранний систолический спуск, начинающийся сразу же после зубца R ЭКГ, и крутой подъем в диастолу. Ранний систолический спуск объясняется тем, что мощный гипертрофированный левый желудочек довольно быстро преодолевает низкое конечное диастолическое давление в аорте, и при изгнании крови стенка его перемещается внутрь. Крутой подъем диастолического колена ЭКИ левого желудочка связан с более быстрым наполнением желудочка за счет поступления крови из левого предсердия и регургитации крови из аорты.

У больных с преобладанием стеноза устья аорты при анализе ПКГ наиболее часто встречалось изменение формы сфигмограммы, выражавшееся в уменьшении ее амплитуды с медленным восходящим коленом, закругленной вершиной и постепенным спуском, что обусловлено медленным поступлением ударного объема крови в аорту. На восходящем колене сфигмограммы 43 больных регистрировались зазубрины в виде «петушиного гребня», которые совпадали с ромбовидным систолическим шумом на ФКГ. Появление зазубрин на восходящем колене можно объяснить вибрацией сосудистой стенки вследствие увеличенной скорости кровотока в области сужения устья аорты. У ²/з больных отмечено отсутствие или сглаженность инцизуры захлопывания аортального клапана, что может быть связано с деформацией и тугоподвижностью измененного аортального клапана. Систолическая волна ЛКГ у 74 больных этой группы имела куполообразную форму, что, видимо, обусловлено замедленным опорожнением левого желудочка в связи с наличием препятствия току крови. На систолической волне 43 больных регистрировалась пилообразная зазубренность, у них же на верхушке сердца определялось систолическое сердечное дрожание. У остальных больных систолическая волна не претерпела изменений. При анализе ЭКИ у 71 больного данной группы установлено уменьшение амплитуды ЭКИ аорты по сравнению с ЭКИ легочной артерии. Ф. 3. Меерсон (1968) считает, что гиперфункция при данном пороке обеспечивает сохранение нормального минутного объема, несмотря на то, что сопротивление изгнанию крови увеличено. Это достигается путем повышения напряжения миокарда и систолического давления при неизмененной или незначительно меняющейся амплитуде сокращения. Мы полагаем, что уменьшение амплитуды ЭКИ аорты может быть результатом замедленного выброса ударного объема крови из левого желудочка в аорту через суженное отверстие и, следовательно, незначительных колебаний стенки аорты во время поступления крови.

У всех больных была изменена форма кривей ЭКИ аорты, что выражалось в пологом восходящем колене, закругленной вершине и пологом нисходящем колене, причем довольно часто на восходящем колене регистрировался надлом или ступенчатость. Участок до надлома было более пологим, а выше — более крутым, что обусловлено изменением гемодинамики при стенозе устья аорты.

В качестве примера приводим ПКГ и ЛКГ больного Р. до аортальной комиссуротомии и после нее (см. рис.). До операции сфигмограмма отличалась малой амплитудой, медленным пологим восходящим коленом с зазубринами, совпадавшими с ромбовидным систолическим шумом, пик максимальных осцилляций которого располагался во II половине систолы. Систолическая волна ЛКГ имела куполообразную форму, что указывало на более медленное опорожнение левого желудочка через суженное отверстие. Подобные изменения ПКГ и ЛКГ характеризовали выраженный стеноз устья аорты. После аортальной комиссуротомии через 40 дней восходящее колено сфигмограммы стало более крутым (угол подъема составил 84° при 50°до операции), систолический шум на ФКГ не регистрировался, систолическая волна ЛКГ нормализовалась, вершина ее стала более острой. Через 7 лет на ФКГ появился веретенообразный систолический шум и более пологое восходящее колено сфигмограммы. Достоверной динамики ЛКГ не обнаружено. У 69 больных была сглажена или отсутствовала инцизура на нисходящем колене ЭКИ аорты, видимо, вследствие рубцовых изменений полулунного клапана аорты и уменьшения его колебаний. При анализе ЭКИ левого желудочка выявлено значительное увеличение ее амплитуды, у 32 больных констатировано диастолическое плато и у 78-—более пологий, чем у здоровых лиц, систолический спуск. Последнее можно объяснить более медленным опорожнением левого желудочка в связи с наличием препятствия току крови.

ПКГ и ЛКГ больного Р. до и после аортальной комиссуротомии. Объяснение в тексте.

Таким образом, полученные нами данные выявляют наличие достоверных качественных признаков, характерных для преобладания недостаточности аортального клапана или стеноза устья аорты. Для дифференциальной диагностики аортальных пороков следует использовать комплексное обследование больных, включая и инструментальные методы исследования.