Amniotic fluid embolism

Abstract

Embolism by amniotic fluid is one of the types of obstetric pathology, leading to a violation of hemocoagulation and giving high mortality. It was identified as an independent syndrome in 1941 (Steiner and Lushbaugh).

Full Text

Эмболия околоплодными водами является одним из видов акушерской патологии, приводящим к нарушению гемокоагуляции и дающим высокую летальность. Как само­стоятельный синдром она выделена в 1941 г. (Steiner и Lushbaugh). Однако первые указания на возможность проникновения амниотической жидкости и элементов пла­центарной ткани в кровоток матери были сделаны гораздо раньше. Еще в 1893 г. Schmorl (цит. по Beller, 1963) обнаружил в легких погибшей в родах женщины клетки трофобласта. По его предположению, они попадают в сердце, затем в легкие, где осаждаются, как на фильтре, в капиллярах малого круга кровообращения. H. Е. Кась­янов (1896) при патологоанатомическом исследовании трупов рожениц, погибших от кровотечений, отметил те же самые изменения. Позднее в легких обнаруживали меко­ний, сыровидную смазку, децидуальные клетки и чешуйки эпидермиса. Среди причин акушерской смертности эмболия околоплодными водами занимает пятое место (анализ 559 843 родов, произведенный Ватпо и Freeman, 1959). Slunskÿ (1963) собрал в лите­ратуре около 100 точно диагностированных наблюдений. В настоящее время их число значительно увеличилось. Mall и Stamm (1963) считают, что эмболия амниотической жидкостью встречается гораздо чаще, но не диагностируется из-за того, что протекает бессимптомно или стерто.

Существует несколько путей для проникновения околоплодных вод. Они могут попадать в кровеносные сосуды роженицы при преждевременном разрыве плодного пузыря, особенно при его высоком вскрытии (Schneider, 1950; Käser, 1956; Szinnyai и сотр., 1963). В таких случаях околоплодные воды оказываются между стенкой матки и плацентой, откуда проникают в межворсинчатые пространства и вены миометрия. При каждой схватке амниотическая жидкость как помпой перекачивается в крове­носные сосуды матери. Кроме того, околоплодные воды могут поступать через эндо­цервикальные вены верхней порции шейки, входящей в состав нижнего сегмента, которые имеют соприкосновение с водами при вскрытии плодного пузыря (Shotton и Taylor, 1949; Reid и сотр., 1953). По мнению Schneider (1950), амниотическая жидкость может прорываться и через краевые синусы плаценты.

Клинический диагноз эмболии околоплодными водами чаще всего ставится по шоку, который является ведущим и наиболее тяжелым симптомом (Beller, 1963). Течение эмболии амниотической жидкостью типично: во время родов (чаще всего во 2—3-м периодах) развивается шок с ознобом, острым расширением правого сердца, падением АД, одышкой, цианозом, конвульсиями и другими центральнонервными симптомами. Патогенез шока остается неясным. По мнению Reid и сотр. (1953), а также Runge и Pfau (1960), он является ответной реакцией на массивное внутри­сосудистое свертывание. Mall и Stamm (1963) рассматривают шок как следствие гене­рализованного протеолиза. Steiner и Lushbaugh (1941), Schneider (1953), Н. С. Бак­шеев, А А. Лакатош (1965) предполагают, что данная реакция возникает в результате механической закупорки сосудов легких элементами околоплодных вод. Однако Brozman (1958—1961), Koutsky и сотр. (1961) считают, что основную роль в заку­порке сосудов малого круга кровообращения играют не взвешенные частицы амнио­тической жидкости, а тромбоцитарные тромбэмболы, образующиеся при попадании в кровоток околоплодных вод. Steiner и сотр. (1949) интерпретируют шок как анафилак­тическую реакцию. DuSek и сотр. (1963) установили, что большую роль в генезе шока и спазма сосудов малого круга кровообращения играют гуморальные факторы. Авторы изучили динамику серотонина у 31 кролика при внутривенном введении 1—3 мл/кг околоплодных вод. В первые 2 мин. количество тромбоцитов снижалось до 20% исходной величины. Падение числа лейкоцитов было еще выраженнее. Содержа­ние серотонина увеличивалось между 30-й и 120-й сек. до концентрации, достаточной для самостоятельного повышения АД. Падение количества тромбоцитов происходит очень стремительно в связи с образованием их конгломератов в венах при соприко­сновении с околоплодными водами. Эти конгломераты авторы видели в первых пробах крови. Тромбоцитарные тромбэмболы приносятся в легкие, поэтому D Зек и сотр. предполагают, что содержание серотонина в сосудах малого круга кровообращения может быть гораздо выше, чем в сосудах большого. Эти факты говорят против чисто механической закупорки легочных сосудов. Точку зрения Du3ek и сотр. о значении серотонина в возникновении острой легочно-сердечной недостаточности разделяют Koutsky и сотр. (1961), Szinnyai и сотр. (1963).

Кроме гуморальных факторов, в механизме шока и гемодинамических нарушений важную роль играют рефлекторные влияния с сосудов малого круга кровообращения. Известно, что повышение АД в легочных сосудах приводит к значительным измене­ниям гемодинамики и дыхания. В. В. Парин (1946), В. В. Ларин и Ф. 3. Меерсон (1965) показали, что эмболизация одного крупного или многих мелких сосудов легких приводит к повышению давления в малом круге кровообращения, а это, вследствие раздражения барорецепторов легочных сосудов, вызывает следующие рефлекторные реакции: падение давления в большом круге кровообращения, длительное тахипноэ, сокращение артериол легких, а также внутридолевую, междолевую и межлегочную вазоконстрикцию. Кроме того, возникает рефлекторный спазм мозговых и коронарных артерий (легочно-сосудистый рефлекс). Авторы обращают внимание на несоответствие между степенью механического закрытия легочного русла эмболами и тяжестью симптомов, что они связывают с рефлекторным коллапсом. Сама механическая заку­порка легочных сосудов редко бывает причиной смерти. Чаще смерть наступает от распространенного рефлекторного спазма сосудов легких. Эти грозные сосудистые реакции являются следствием легочно-сосудистых рефлексов и могут быть вызваны эмболией даже мелких сосудов. В.В. Парин и Ф. 3. Меерсон допускают, что рефлек­торные реакции могут подкрепляться серотонином и АТФ. По-видимому, данные реф­лекторные реакции наблюдаются и при эмболии околоплодными водами.

Несмотря на расхождение взглядов о патогенезе шока, большинство исследова­телей считает, что причиной смерти в данную фазу эмболии амниотической жидкостью служит острая легочно-сердечная недостаточность. Очень часто больные погибают именно в эту фазу синдрома так, из 6 больных, наблюдавшихся Н. С. Бакшеевым и А. А. Лакатош, 3 женщины скончались в первые 5—10 мин. после развития шока, остальные — в течение 2—7 часов.

В тех случаях, когда роженица переживает фазу шока, довольно часто обнару­живаются расстройства свертывания крови. По материалам Beller (1963), геморраги­ческий диатез наблюдается в 40%, по данным Н. Никонова и сотр. (1964)—в 70%. Hemmings (1947) первым указал, что кровотечения при эмболии амниотической жидкостью обусловлены не атонией матки, как предполагали Steiner и Lushbaugh (1941), а инкоагулябильностью крови. Нарушения свертывающей системы крови при эмболии околоплодными водами в клинике и эксперименте характеризуются гипо- или афибриногенемией, снижением концентрации плазменных факторов H, V, VIII, резкой тромбоцитопенией и лейкопенией (Reid и сотр., 1953; Adan и сотр., 1956; Koutsky и сотр., 1961), появлением в кровотоке патологических антикоагулянтов (Adan и сотр., 1956; Stefanini и Turpini, 1959; О. П. Кузнецова, Г. П. Русакова, 1964), усилением фибринолиза (Mall и Stamm, 1963).

По мнению Reid и сотр. (1953), дефицит фибриногена и других факторов обуслов­лен внутрисосудистым свертыванием под влиянием тромбопластических субстанций амниотической жидкости. Однако Schneider (1953—1964) категорически возражает против распространения концепции о фибринации — дефибринации на эмболию около­плодными водами и связывает несвертываемость крови с увеличением ее антикоа­гулянтной активности, в частности с увеличением содержания гепарина.

Несмотря на противоречивость взглядов о происхождении расстройств гемокоа­гуляции, все исследователи считают, что клиническая картина заболевания и наруше­ния свертывания крови находятся в прямой зависимости от состава и ферментативной активности амниотической жидкости. По мнению Kindermann и Lange (1964), течение эмболии определяется количеством и скоростью проникновения околоплодных вод, а также реакцией организма. H. С. Бакшеев и А. А. Лакатош приходят к выводу, что многообразие действия амниотической жидкости зависит от содержания в ней чешуек эпидермиса, мекония, а также от ее ферментативной активности.

Для понимания механизма нарушения гемостаза при данном осложнении родов необходимо знать, как влияют околоплодные воды на свертывание крови. Однако сведения о ферментативной активности амниотической жидкости немногочисленны. Наиболее подробно изучены тромбопластические свойства. Schneider (1950), Schneider и Seegers (1951) установили, что тромбопластическая активность вод довольно низка и составляет всего 1 ЕД. Rendelstein и сотр. (1951) обнаружили, что в окопоплодных водах содержатся термолабильная и термостабильная тромбокиназы. Добавление амниотической жидкости к нормальной плазме, а также к плазме с низким содержа­нием факторов II или VIII сокращает время рекальцификации и протромбиновое время. Эти факты указывают на то, что тромбопластические соединения вод обладают свойствами тканевой тромбокиназы. Wille (1956) показал, что неразведенные воды свертывают кровь в 2 раза медленнее, чем мозговой тромбопластин. Е. Г. Розенбаум (1958) нашел, что добавление вод к крови значительно ускоряет их свертывание. Наблюдаемый эффект автор связывает с присутствием в амниотической жидкости большого количества кальция. Baron и сотр. (1964) выявили, что воды ускоряют свер­тывание крови и плазмы здоровых людей, а также нормализуют время образования сгустка у больных гемофилией. Способность амниотической жидкости ускорять свер­тывание рекальцифицируемой плазмы сохранялась до ее разведения в 8 раз. При тромбоэластографической регистрации выяснилось, что воды ускоряют время реакции и увеличивают эластичность сгустка. По мнению Baron и сотр., гемокоагулирующее действие вод объясняется наличием тканевой тромбокиназы.

Амниотическая жидкость при разведении в 1000 раз существенно повышает сте­пень тромботеста и сокращает время рекальцификации, а при разведении в 500 раз увеличивает потребление протромбина. Тромбопластическая активность различных проб значительно варьируется. Так, целые воды ускоряли свертывание рекальцифицируемой бестромбоцитной плазмы со 160—210 до 21—74 сек. Вместе с тем тромбопластическая .активность в плаценте и децидуальной оболочке намного выше. Их экстракты прояв­ляют подобное действие даже при разведении в 160—320 тысяч раз (В. П. Скипетров, 1964—1966).

Baron и сотр. (1964), В. П. Скипетров (1964) обнаружили в амниотической жид­кости вещества, подобные плазменным факторам V и VII. По данным Baron и corp., акцелериноподобная активность сохраняется при комнатной температуре более суток, в то время как проакцелерин разрушается быстрее, поэтому авторы считают, что дан­ное соединение отличается от плазменного фактора V.

В эксперименте и клинике неоднократно отмечалось, что эмболия околоплодными водами сопровождается усилением фибринолиза. Согласно исследованиям Abrechtsen и Trolle (1955), амниотическая жидкость содержит значительное количество приакти- ватора плазминогена, который аналогичен кровяному. Кроме того, эти же авторы обнаружили в водах ингибитор трипсина. В. П. Скипетров (1964) при исследовании фибринолитической активности амниотической жидкости при помощи эуглобулинового метода Каваржика, Булюка нашел, что воды обладают незначительными фибриноли­тическими свойствами, ускоряя растворение сгустка всего на 18,3% по сравнению с контролем (со 156,4 до 127,8 мин.).

Нами установлено, что при смешивании на предметном стекле плазмы и амнио­тической жидкости происходит мгновенная аггломерация тромбоцитов и лейкоцитов. Центром формирования многих группировок служили чешуйки эпидермиса и лейко­циты. В смеси почти не оставалось свободных тромбоцитов и лейкоцитов. Кровяные пластинки, сосредоточенные в конгломератах, претерпевали изменения, внешне напо­минавшие вязкий метаморфоз. После центрифугирования амниотической жидкости при 10 000 об/мин. ее тромбоцитоагглютинирующие свойства несколько уменьшались. Это свидетельствует, что агрегация кровяных пластинок в какой-то мере определяется наличием в водах различных взвешенных частиц. Тромбопластическое действие вод прекращается на 7—10-й день их хранения при комнатной температуре, а тромбоци­тоагглютинирующий эффект проявляется и спустя месяц (срок наблюдений). Послед­нее указывает на то, что в амниотической жидкости содержится особое соединение, -способное вызывать агрегацию тромбоцитов. Поэтому попадание околоплодных вод в сосудистое русло всегда вызывает образование аггломератов кровяных пластинок и развитие тромбоцитопении и лейкопении — характерных гематологических признаков данного осложнения родов.

В ряде сообщений подчеркивается, что тяжесть симптомов и нарушений гемостаза при эмболии околоплодными водами возрастает при содержании в них мекония (Schneider, 1953—1955; Brun, 1963; Н. С. Бакшеев и А. А. Лакатош, 1965; В. А. За­гребина, 1965). Между тем специальному исследованию гемокоагулирующих свойств мекония посвящены единичные работы. Slunskÿ и Adamcova (1963) обнаружили, что меконий и его сухая суспензия удлиняют тромбиновое время. Разведенный же меко­ний, напротив, ускоряет свертывание плазмы тромбином. Авторы нашли, что антикоа­гулянтное действие мекония подавляется толуидиновым синим. Поэтому они считают, что антитромбиновое влияние обусловлено гепарином. Приведенные материалы о ферментативной активности амниотической жидкости и мекония указывают на то, что их проникновение в кровоток матери может вызвать самые разнообразные расстройства свертывания крови. Возможно, этим разнообразием изменений и объясняются многочисленные предположения о механизме шока и нару­шений гемокоагуляции. Патогенез геморрагического диатеза при эмболии околоплод­ными водами неоднократно исследовался в эксперименте, но различное количество вод, вводимых внутривенно, и постановка опытов на различных животных не позво­лили до настоящего времени сделать единые выводы. Особенно спорным остается механизм возникновения афибриногенемии.

Adan и сотр. (1956), Stefanini и Turpini (1959) после внутривенного введения собакам околоплодных вод в количестве, равном 0,1 объема крови, наблюдали значи­тельное уменьшение содержания фибриногена, числа лейкоцитов и тромбоцитов, снижение активности плазменного фактора V, появление патологических антикоагу­лянтов. Adan и сотр. связывают ухудшение гемокоагуляции с появлением ингибиторов, тормозящих действие тромбина.

Koutsky и сотр. (1961) вводили кроликам, крысам и мышам околоплодные воды в дозе 20—40 мл/кг веса. Это количество соответствует 1,2—2,4 л для женщины весом 60 кг, т. е. оказывается равным или превышает объем всей амниотической жидкости. 95% животных погибло от шока вскоре после начала опыта. Содержание фибриногена у выживших животных уменьшалось только через 10—15 мин. и лишь в случаях раз­вития шока. Инъекция фильтрованных вод снижала число тромбоцитов до 67%, а не­фильтрованных— до 13% исходной величины. При гистологическом исследовании в сосудах легких обнаружен массивный тромбоз. Тромбы состояли преимущественно из кровяных пластинок, нитей фибрина было мало. Koutsky и сотр. считают, что тромбо­цитарные тромбэмболы образуются под влиянием тромбопластических соединений околоплодных вод и находящихся в них чешуек. Однако известно, что способность вызывать аггломерацию кровяных пластинок присуща не тромбопластину, а тромбину (Quick, 1951), коллагену (Hugues, 1960), АДФ (Hellem, 1960). В то же время Koutsky и сотр. отметили, что тромбоцитарные тромбы обнаруживаются в легких при введении одной липоидной фракции околоплодных вод. Последнее свидетельствует о том, что тромбоцитарные тромбэмболы образуются не только под влиянием чешуек эпидермиса, но и под действием особой субстанции (или субстанций) амниотической жидкости. Способность же взвешенных частиц вызывать агрегацию кровяных пластинок, оче­видно, не должна подвергаться сомнению

В вышеописанных экспериментах околоплодные воды вводились животным в количестве, которое не может проникать в кровяное русло женщины. Поэтому гораздо больший интерес имеют те исследования, в которых амниотическая жидкость инъеци­ровалась в дозах, более близких к реальным, но в то же время являющихся все-таки максимально возможными. Brun (1963) в опытах на 6 собаках показал, что введение вод в дозе 0,7—6,6 мл/кг не вызывает существенных изменений свертываемости крови. 14 собакам внутривенно инъецировалась взвесь мекония в количестве от 0,05 до 0,75 г/кг. При дозе, большей 0,13 г/кг, 5 собак погибло от шока, а у 9 развилась афибриногенемия.

В опытах О. П. Кузнецовой и Г. П. Русаковой (1964) амниотическая жидкость вводилась в дозе 3 мл/кг. У всех 15 подопытных собак в момент инъекции наблюда­лось двигательное возбуждение, учащение дыхания, тахикардия. Через 1 мин. сверты­вание крови ускорялось почти в 2 раза, а через 3 мин. удлинялось в 3—4 раза. Фибринолитическая активность крови через 1 мин. усиливалась приблизительно на 200%, но уже через 3 мин. нормализовалась. Ускорение гемокоагуляции и стимуляции фибринолиза в первый момент опыта авторы объясняют наличием в околоплодных водах большого количества тромбопластических и фибринолитических соединений. Быстрая нормализация фибринолиза, по их мнению, обусловлена повышением анти­плазминовой активности. Количество фибриногена уменьшилось примерно на 30% исходной величины, поэтому О. П. Кузнецова и Г. П. Русакова полагают, что замед­ление свертывания крови через 30—60 мин. от начала эксперимента связано не с гипо­фибриногенемией, а с появлением в кровотоке ингибитора полимеризации фибрина.

Schneider (1955) считает, что дефибринация при эмболии околоплодными водами не может осуществляться только за счет их тромбопластических субстанций. В опытах с применением различных количеств мекония он отметил, что афибриногенемия наблю­далась лишь в случае развития шока. Несвертываемость крови у собак после доз мекония, не вызвавших шока, Schneider объясняет гипергепаринемией, замечая, что увеличение гепарина прямо пропорционально количеству введенного мекония. Перво­родный кал содержит гепарин и другие антикоагулянты, поэтому можно думать, что повышение уровня гепарина обусловлено не только активацией противосвертывающей системы, но в какой-то мере и экзогенным гепарином.

Тіо (1955, цит. по Beller, 1963) без особых последствий вводил внутривенно чело­веку профильтрованные воды в количестве 500 мл.

По-видимому, вышеприведенные факты позволяют считать мнение Schneider о недостаточности тромбопластических субстанций одних околоплодных вод для внутри­сосудистого свертывания крови и развития вследствие этого афибриногенемии в какой- то степени правомерным. Действительно, тромбопластическая активность амниотиче­ской жидкости невелика и составляет всего 1 ЕД/мл. Кроме того, тромбопластические свойства вод довольно быстро уменьшаются при их разведении. Наряду с этим эксперименты с введением «физиологического» количества околоплодных вод показы­вают, что содержание фибриногена при этом меняется незначительно, а афибриноге­немия возникает лишь в случае развития шока.

Однако ряд авторов (Reid и сотр., 1953; Fowler и Good, 1958; Slunskÿ, 1962; Koutsky и сотр., 1963), ссылаясь на индивидуальные различия тромбопластической активности, считает, что околоплодные воды непосредственно вызывают внутрисосу­дистое свертывание и афибриногенемию. Кроме того, предполагается, что амниотиче­ская жидкость может обогащаться децидуальным и плацентарным тромбопластином, «соками» миометрия, кровью ретроплацентарной гематомы (Reid и сотр., 1953; Runge и Pfau, 1960; Slunskÿ, 1963), которые совместно с аналогичными соединениями около­плодных вод приводят к интравазальной гемокоагуляции и реактивному фибринолизу (Stamm и сотр., 1963; Slunskÿ, 1963).

В последнее время появились указания на то, что патологоанатомические изме­нения в легких не соответствуют тяжести клинической картины. Поэтому патогенез афибриногенемии при эмболии околоплодными водами пытаются связать с измене­ниями реактивности организма при беременности. McKay и сотр. (1953) первыми отметили, что у женщин, погибших от осложнений беременности, был ряд симптомов, напоминающих феномен Санарелли — Шварцмана. Этот феномен характеризуется, в частности, геморрагическим диатезом, возникающим вследствие внутрисосудистого свертывания, при котором потребляются фибриноген и плазменные факторы II, V, VIII. Müller-Berghaus и сотр. (1963) в эксперименте доказали, что афибриногенемия при феномене Санарелли — Шварцмана обусловлена не фибриногенолизом, а внутри­сосудистым свертыванием. Последнее подтверждается также и тем, что феномен не развивается после предварительной гепаринизации перед разрешающей инъекцией эндотоксина (Good и Thomas, 1953). Stefanini и Turpini (1959) отметили, что повтор­ное введение малых количеств вод в течение 4 недель приводит при разрешающей инъекции к более тяжелому шоку и нарушениям гемокоагуляции. Lambotte и Salmon (1963), использовав метод иммуноэлектрофореза, нашли в крови беременных женщин 2 белка амниотической жидкости. Из 19 рожениц они были у 4, после рождения ребенка — у 6, после отделения плаценты — у 7. Авторы предполагают, что эти веще­ства могут вызвать аутоиммунизацию со всеми последствиями. Приведенные факты указывают на возможную роль реакции антиген — антитело в патогенезе шока и изменений свертывания крови. Однако нарушениям реактивности при беременности посвящены единичные сообщения, что не позволяет делать пока выводов о значении данного явления в патогенезе эмболии околоплодными водами В то же время нельзя исключить и того, что симптомы, рассматриваемые как анафилактическая реакция, могут быть следствием легочно-сосудистых рефлексов.

Эмболия околоплодными водами развивается внезапно и протекает в течение столь короткого промежутка времени, что в клинике весьма трудно проследить всю динамику изменений гемокоагуляции. Однако общей закономерностью, отмечаемой многими исследователями при экспериментальном воспроизведении эмболии амниоти­ческой жидкостью, является двухфазность изменений свертывания крови: вначале возникает ускорение, а затем ухудшение гемокоагуляции. Slunskÿ и Mirejovskÿ (1963) смогли в одном случае эмболии в клинике диагностировать фазу гиперсвертываемости, после которой развилась афибриногенемия. Slunskÿ (1963) на основании эксперимен­тальных данных и клинических наблюдений приходит к заключению, что проникно­вение амниотической жидкости в сосудистое русло вызывает вначале повышение свер­тываемости крови с образованием тромбоцитарных эмболов, а затем гипокоагуля- бильность с геморрагическим диатезом. По-видимому, возникновение афибриногенемии (чаще гипофибриногенемии) обязано преимущественно внутрисосудистому свертыва­нию, которое происходит под влиянием тромбопластических соединений околоплодных вод (и попадающих в них аналогичных субстанций плацентарной, децидуальной и мышечной тканей) и, возможно, в результате реакции антиген — антитело. В пользу внутрисосудистого свертывания свидетельствует и то, что применение анти­коагулянтов прямого действия предупреждает либо ослабляет картину шока и нару­шений гемокоагуляции. Присутствие в околоплодных водах соединений, ускоряющих растворение эуглобулинового сгустка, позволяет предполагать, что фибринолиз может усиливаться сразу после проникновения первых порций амниотической жидкости и сопутствовать внутрисосудистому свертыванию крови. Вместе с тем под влиянием последнего фибринолитическая активность крови будет стимулироваться еще больше.

По всей вероятности, коагулопатические расстройства, наблюдаемые при эмболии околоплодными водами, могут быть расценены как тромбогеморрагический синдром. М. С. Мачабели (1962) понимает под этим нарушением возникновение кровоточивости вслед за внутрисосудистым полимикросвертыванием или тромбозов крупных стволов. По мнению автора, гемостатические нарушения при тромбогеморрагическом синдроме обладают определенной четкостью, и всегда можно выделить 2 стадии—тромботиче­скую и геморрагическую. Первая стадия — гиперсвертываемости — возникает вслед­ствие усиления тромбопластинообразовательной фазы гемостаза, вторая — гипокоагуля- бильности — захватывает преимущественно фибринообразовательную фазу. Чем выше активность первой стадии, тем резче проявляется вторая. Однако большие дозы тром­бопластина могут привести к смерти еще до развития кровоточивости. Весьма интересны указания о том, что дефицит фибриногена при эксперименталь­ной эмболии околоплодными водами возникает лишь в случае развития шока. Иссле­дованиями В. Кеннона (1927), А. А. Маркосяна (1960), Д. М. Зубаирова (1964), Э. Перлика (1965) доказано, что стимуляция свертывания крови обусловлена возбуж­дением симпатико-адреналовой системы. В последние годы удалось расшифровать причину ускорения гемокоагуляции при избытке в крови адреналина. Д. М. Зубаиров (1963) первым предположил, что ускорение свертывания крови при таких ситуациях обусловлено поступлением в кровеносное русло тканевого тромбопластина из сосуди­стой стенки. Это получило подтверждение в экспериментах Shimamoto и Ishioka (1963), Л. Г. Воронянской, А. В Завьялова, Б. И. Кузника (1964). Нами также показано, что внутривенное введение собакам плацентарного экстракта приводит в момент шока к освобождению из сосудистой стенки тромбопластических, антикоагу­лянтных и фибринолитических соединений в общий кровоток (Л. Г. Воронянская, А. В. Завьялов, Б. И. Кузник, В. П. Скипетров, 1965). Вполне возможно, что и при шоке, вызванном эмболией околоплодными водами, происходит выделение из стенки сосуда тромбопластических и других субстанций. Это может усиливать стадию гиперкоагулемии, наблюдаемую в момент проникновения в кровоток амниотической жидкости, и существенно увеличивать степень дефибринации. Усиление фибринолиза при эмболии в значительной мере обусловлено также освобождением тканевых лизокиназ из стенки сосуда.

Профилактика и терапия эмболии в настоящее время еще не разработаны. Käser (1956), Н. С. Бакшеев и А. А. Лакатош (1965) считают, что для профилактики эмбо­лии необходимо регламентировать родовую бурную деятельность. При наступившей эмболии надо выключать сокращение матки во избежание проникновения новых порций амниотической жидкости и стремиться к быстрому родоразрешению методом, завися­щим от акушерской ситуации. Одновременно должна проводиться терапия острой легочно-сердечной недостаточности. Последняя возникает в результате закупорки сосудов легких тромбоцитарными и фибриновыми эмболами, поэтому наиболее эффек­тивно назначение препаратов, предупреждающих или уменьшающих данные явления.

Pfau и сотр. (1960), Mall и Stamm (1963) считают, что для лечения эмболии около­плодными водами должен быть испытан гепарин. Цель его назначения заключается в том, чтобы нейтрализовать проникший в кровоток тканевой тромбопластин наряду с этим гепарин уменьшает адгезивность тромбоцитов (Д. М. Зубаиров и Г. И. Деря- нина, 1962), тормозит их аггломерацию (Zucker, 1947), снижает активность пропер­дино-комплементарной системы (Э. Перлик, 1965), является антагонистом гиалурони­дазы (В. П. Казначеев, 1960). Koutsky и сотр. (1961) показали, что введение амниоти­ческой жидкости вместе с гепарином сохраняет жизнь 95% животным, в то время как в опыте такое количество погибает. Но гепарин следует назначать в стадию гипер- коагулябильности. Течение этой стадии весьма кратковременно, поэтому успех гепа- ринотерапии будет определяться быстротой его применения. Стадия повышенной свер­тываемости, вероятно, совпадает с первыми симптомами шока, которые и могут быть сигналом к назначению этого препарата. В таких случаях рекомендуется вводить 10—20 тыс. ЕД (Pfau и сотр., 1960; Mall и Stamm, 1963). Применение гепарина в стадии пониженной свертываемости не имеет смысла (Beller, 1964).

Одним из ингибиторов тромбопластина является протамин-сульфат. Однако, как показали наши исследования (1965—1966), этот препарат сам вызывает резкую аггло­мерацию тромбоцитов, преципитирует фибриноген и ухудшает свертывание крови. В дозах, превышающих 1 мг/кг, протамин-сульфат приводит к выраженным наруше­ниям гемодинамики, вероятно, вследствие закупорки сосудов легких белковым преци­питатом и тромбоцитарными эмболами. Будучи весьма эффективным при преждевре­менной отслойке нормально расположенной плаценты (Wille, 1958), при эмболии околоплодными водами он может усиливать агрегацию тромбоцитов и образование тромбоцитарных эмболов, а тем самым приводить к развитию более тяжелого шока.

Терапия стадии гипокоагулябильности в настоящее время является симптоматиче­ской. Для нормализации свертывания крови необходимо вводить фибриноген или содержащие его препараты, которые восстанавливают способность сохранившегося фибриногена реагировать на действие тромбина (Schneider, 1964). Целесообразность назначения ингибиторов фибринолиза, в частности эпсилонаминокапроновой кислоты, в эту стадию остается спорной.

Итак, несмотря на ряд успехов в изучении эмболии околоплодными водами, мно­гие вопросы патогенеза и терапии этого грозного осложнения родов требуют дальней­ших исследований.