Clinical picture and diagnosis of anorectal gonorrhea in women

Abstract

Despite the fact that the scientific development of the issue of anorectal gonorrhea in women began as early as 1789 and a solid modern literature has already accumulated on this subject, there are still many controversial issues in the field of diagnosis and clinic of this disease.

Full Text

Несмотря на то, что научная разработка вопроса об аноректальной гонорее у женщин началась еще в 1789 г. и по этому поводу накоплена уже солидная современная литература, в области диагностики и клиники этого заболевания до сих пор имеется все же много спорных вопросов.

В настоящей работе¹) мы ставим своей задачей сообщить о результатах наших наблюдений над 328 больными, страдающими мочеполовой гонореей, из которых у 108 (32,3%) нами обнаружена ано-ректальная гонорея (а-p. г.).

Из 156 больных острой гонореей мы выявили а-p. г. у 60 больных (38,4%). Из 172 больных с хронической гонореей а-p. г. найдена в 48 случаях (28%). По данным Ромашова, при острой гонорее поражение гонореей прямой кишки отмечено было в 48,4% случаев, при хронической—в 30,4%. По данным Линдесман и Эйнох этот процент составляет соответственно—12,5 и 16,6.

Наши наблюдения говорят о преимущественном поражении а-p. г. во время острого периода болезни и расходятся с данными Линдесмана и Эйноха, согласно которым хроническая гонорея дает большой процент а-p. г.

Интересным в теоретическом и практическом отношении является вопрос о том, какая форма гонореи дает большее количество а-p. г. На нашем материале мы имели следующую картину: на 257 больных с неосложненной гонореей а-p. г. наблюдалась у 77 (в 29% случаев). На 71 больную с восходящей гонореей мы имели 31 случай а-p. г. (43,6%), из них на 19 больных с острой восходящей гонореей мы имели 12 поражений, что составляет 63%, а на 52 больных с хронической восходящей гонореей выявлено 19 больных с а-p. г.—36 5%.

Наши наблюдения относительно так называемого изолированного поражения, т. е. нахождения гонококков только в выделениях из прямой кишки, при стойком отсутствии их в выделениях из уретры и шейки матки, дали следующие результаты:, на 108 больных с а-p. г. мы имели у 22 больных изолированную ано-ректальную гонорею. Это были 15 больных с мочеполовой гонореей в прошлом, которые лечились; 6 больных с отсутствием указаний на гонорею в прошлом, но у этих больных была клинически не ясно выраженная мочеполовая гонорея, наличие которой мы не могли подтвердить из-за невозможности постановки р. Бордэ-Жангу. Нахождение гонококков в прямой кишке позволило установить этиологию поражения мочеполового тракта больной. Только у одной больной отсутствовали указания как на гонорею в прошлом, так и клинические явления мочеполовой гонореи.

При изучении вопроса об источнике инфекции а-p. г., нами было установлено, что анальная инокуляция в большинстве случаев наблюдается как осложнение мочеполовой гонореи. В 2. случаях было отмечено заражение через наконечник для спринцевания, использованный для клизмы. Наиболее частой причиной а-p. г. являлось затекание инфицированных выделений из шейки матки или заражение при спринцевания влагалища обратно текущей струей.

Интерес представляет также вопрос о влиянии лечения мочеполовой гонореи на частоту а-p. г. Наши наблюдения дали следующую картину: заболевание а-p. г. обнаружено до начала систематического лечения у68б-х, диагноз установлен в течение первых 7—14 дней у 27 б-х; после длительного перерыва влечении—у 10 б-х; через 1½ месяца после начала лечения при осложнении острым восходящим процессом—у 3 б-х.

Таким образом, в дополнение к данным Гайса, Мартина, Баера мы устанавливаем, что: 1) заболевание а-p. г. может наступить после длительного перерыва в лечении; 2) при осложнениях восходящей гонореи.

Эти данные обязывают нас тщательно обследовать прямую кишку после длительного перерыва влечении и во время острого восходящего гоноройного процесса.

Изучение частоты а-p. г. в зависимости от возраста показало следующее:

Возраст	Число больных	Из них страдают а.-р. г.	Проц, поражения
14-20	23	13	56,5
20—25	111	44	39,6
25—30	116	40	34
30—40	72	11	15,2
40 и выше	4	—	—

Частота поражения а-p. г. обратно пропорциональна возрастут больше всего а-p. г. встречалась в возрасте 14—20 лет.

Клиническая картина а-p. г. была изучена нами у 50 больных. Распространенное мнение о том, что а-p. г. клинически мало выражена, не обосновано. На самом деле собранные нами факты говорят следующее: у 28 больных с острой гонореей мы наблюдали: у 21 больной кожа вокруг отверстия anus’a была типеремирована; у 2 отмечалась резко ограниченная красная полоса длиной 5—6 см, шириной 1,5 см., тянущаяся от анального кольца вниз к ягодицам; у 2 наблюдалась экзематизация, и у 8— пигментация кожи вокруг anus’a.

Анальные складки у 15 были отечными, сочными, набухшими. Гемороидальные шишки отмечены в 7 случаях, Cond. acuminata у 1. В одном случае имелось гнойное выделение из anus’a.

При обследовании у этих больных слизистой прямой кишки по способу Ерсильд—Мажбица у 20 выявлена разлитая гиперемия нижней трети слизистой прямой кишки; у 5—гиперемия и отечность крипт и морганиевых пазух, в 2 случаях было видно выделение гноя из крипт. У 19 было отмечено на слизистой прямой кишки присутствие слизисто-гнойного отделяемого. Из всех больных только у 2 не было отмечено каких-либо клинических симптомов болезни.

У 22 больных с хронической гонореей мы отметили: в 2 случаях гиперемию кожи вокруг anus’a, в 18 сл. пигментацию, в 1 случае—свищ. Анальные складки были сглажены, стушеваны у 8, гемороидальные шишки обнаружены у 6 При осмотре нижнего отрезка слизистой прямой кишки этих больных по способу Ерсильд Мажбица у 8 отмечались поверхностные трещины и у 2—поверхностные язвы анального кольца. Разлитая гиперемия слизистой нижнего отрезка прямой кишки найдена у 8. Гиперемия и инфильтрация разной степени, переходящая иногда в склероз крипт и морганиевых пазух, выявлена у 12, выделение гноя из крипт наблюдалось в 1 случае Присутствие слизисто-гнойного отделяемого в нижних отрезках прямой кишки было отмечено у 12, у 1 был свищ, соединенный с воспаленной морганиевой пазухой. Клинические явления отсутствовали у 5.

Таким образом на 50 случаев а-p. г. клинические явления, выраженные в той или иной степени, мы отметили у 43 больных.

Из всего сказанного следует, что хотя бактериоскопическая диагностика а-p. г. является единственно верной, мы должны учитывать и данные клиники. Присутствие слизисто-гнойного отделяемого в нижних отрезках прямой кишки, гиперемия нижних отрезков прямой кишки, инфильтрация и отечность крипт являются наиболее убедительными клиническими признаками а-p. г.

Жалобы отмечались у 10 больных: на боль при дефекации—у 3 больных, на кровотечение из прямой кишки—у 3, на выделение гноя из кишки—у 1, на выделение слизи—у 3.

В диагностике а-p. г. имеет большое значение методика исследования. Техника взятия мазков производилась по Глингару. Из 108 больных с а-p. г. нами было подвергнуто специальному исследованию 20 человек. У этих больных при исследовании сразу или спустя непродолжительное время после акта дефекации гонококков обнаружено не было, но гонококки были найдены у этих же больных спустя 4-5 часов после акта дефекации.

Эти факты заставили нас отказаться от практики Нусевой перед взятием мазков из прямой кишки прибегать предварительно к клизме из опасения продвинуть инфекцию выше (Елистратова); ктому же клизма смывает гной из нижних отрезков прямой кишки и тем может способствовать неправильной диагностике.

Метод Ерсильд—Мажбица с выворачиванием слизистой через вагину пальцем как самостоятельный метод для взятия мазков не годится ввиду сравнительно небольшого поля зрения осматриваемой слизистой оболочки прямой кишки. Кроме того, им не всегда можно пользоваться: гемороидальные шишки, изъязвления анального кольца, дающие сильную болезненность, являются противопоказанием для этого метода обследования.

Мы использовали его только для обследования состояния слизистой нижних отрезков прямой кишки, анальных крипт и морганиевых пазух, причем с таким коррективом: обязательно заставлять больную делать движение, расслабляющее сфинктер, так как иначе могут получиться трещины и кровотечение из них.

Обычное положение больной, в котором она находится, при обследовании и лечении мочеполовой гонореи, не обеспечивает тщательного обследования задне-гроходного отверстия. Мы придавали больной так называемое ягодично спинное положение, при котором верхней половине тела придается горизонтальное положение, а бедра сильно притягиваются к животу. Это дает возможность детально рассмотреть анальные складки, трещины заднего прохода, не столь заметные при обычном положении больной.

Выводы:

1. На 328 женщин с гонореей мочеполовых органов мы выявили у 108, т-е. в 32,3% случаев, аноректальную гонорею.

У 77% больных с а-p. г. наблюдалось поражение шейки матки. Следовательно одним из главных источников в поражении гонококком прямой кишки и ануса является затекание выделений из шейки матки.

2. Учитывая, что заболевание а-p. г. в 33% случаев происходит при острой гонорее, мы считаем, что заражение происходит преимущественно во время острого течения болезни. Из 19 больных с острой восходящей гонореей у 12 больных, т-е. в 63%, наблюдалась а-p. г., следовательно восходящая гонорея наиболее способствует заражению anus а и прямой кишки гонореей.
3. Заболевание а-p. г. в большинстве случаев наступает до начала систематического лечения гонореи мочеполовых органов. Если, приступая к лечению мочеполовой гонореи, мы не могли установить а-p. г. в течение первых 7—14 дней, то в дальнейшем мы можем обнаружить ее в 2 случаях: при длительном перерыве в лечении и при осложнении восходящим гоноройным процессом.
4. На частоту заболевания а-p. гонореей влияет возраст: чем моложе больная по возрасту, тем больше данных за поражение гонореей anus’a и прямой кишки.

¹) Лабораторная часть работы выполнена врачом А.Б.Жулиной.