Практическое значение некоторых эндокринных сдвигов в конце беременности

Аннотация

Кому из акушеров не известны трудности определения выраженного перенашива­ния беременности даже при систематическом наблюдении врача за беременной! К тому же порой женщины сознательно дают неверные сведения о дате последних менструа­ций, чтобы избежать возможного запоздалого предоставления им декретного отпуска.

Полный текст

Кому из акушеров не известны трудности определения выраженного перенашива­ния беременности даже при систематическом наблюдении врача за беременной! К тому же порой женщины сознательно дают неверные сведения о дате последних менструа­ций, чтобы избежать возможного запоздалого предоставления им декретного отпуска. Все это приводит к диагностическим ошибкам. Между тем перенашивание почти всегда может быть определено с помощью рекомендуемого нами контрольного эндокринного теста, используемого параллельно с другими методами. Если в ранние и средние сроки беременности содержание нейтральных 17-кетостероидов в суточном количестве мочи не превышает 7—15 мг, то есть находится в пределах нормы, то в поздние сроки бере­менности оно достигает 25—30 мг. Для определения 17-кетостероидов мы пользуемся методом Циммермана — Уваровской. При перенашивании на 7—10 и более дней, как показали наши исследования (350 наблюдений), содержание 17-кетостероидов в суточ­ном количестве мочи возрастает от 30 до 100 мг, в среднем составляя 37,5 мг. Эти данные статистически достоверны (Р<0,001). Точность рекомендуемого нами тесга неизменно подтверждалась констатацией характерных особенностей перенашивания в плаценте, особенностями околоплодных вод и хорошо изученными физическими показателями родившихся переношенных детей. Только у 2% женщин с явным пере­нашиванием беременности уровень 17-кетостероидов не превышал содержания этого гормона в конце беременности с нормальной продолжительностью.

Не меньшее практическое значение приобретает оценка некоторых сдвигов в экскре­ции с мочой эстрогенных гормонов в последние 2—3 месяца нормальной и патологи­чески протекающей беременности. На протяжении последних лет были установлены весьма значительные колебания (до±50%) уровня выводимых с мочой эстрогенных гормонов (Brown, Ittrich, Igel и др.), причем некоторые генетические факторы этих колебаний в настоящее время близки к окончательному изучению, а определение коли­чества эстрогенов, выводимых из организма беременных, приобретает в акушерской практике известное диагностическое и прогностическое значение.

Изучение этих вопросов стало более доступным с тех пор, как взамен общеизвест­ного достоверного, но трудоемкого и длительного метода фракционного определения эстрогенов, разработанного Брауном (1955), был предложен технически несложный и быстрый метод определения суммарного содержания эстрогенов в моче начиная с 4 ме­сяцев беременности вплоть до ее конца и в родах (Иттрих, 1959, 1960). Метод настоль­ко прост, что с его помощью легко осуществляется динамическое определение экскре­тируемых с мочой эстрогенов на протяжении ряда дней и недель. Он основан на цвет­ной реакции Кобера (розовая окраска исследуемой мочи в присутствии паранитрофе­нола в хлороформе или в тетрабромэтане). В последующем суммарное количество эстрогенов и эстрогеноподобных веществ определяется спектрофотометрически или флуорометрически. В качестве стандарта служит эстриол.

Как известно, примерно 90% общего количества эстрогенов, выделяемых с мочой, падает на долю эстриола, а стойкое снижение уровня экскреции эстриола свидетель­ствует нередко о неблагополучии внутриутробного плода (Green, Duhring, Smith, 1965, и мн. др.).

В нашей лаборатории было определено содержание эстрогенов в моче по методу Иттриха у 319 женщин, у ряда из них в динамике 4—5 раз с интервалами в 3—7 дней.

В эту группу обследованных женщин вошли: 63 с нормально протекающей беремен­ностью в последние 3—4 недели; 77 с нефропатией; 5 с хроническим нефритом; 101 с угрожающим прерыванием беременности; 20 с предлежанием плаценты; 33 с пере­ношенной беременностью. У 20 женщин содержание эстрогенов в моче определялось в родах.

Прежде всего заслуживает внимания установленная рядом автором (G. Smith, О. Smith, 1948; Fen Berge, 1959; М. Т. Шабельская, 1965, и мн. др.) закономерность снижения суммарного содержания эстрогенов у женщин, страдающих поздним токси­козом беременности. По нашим данным это снижение достигает 25—30% по сравнению с уровнем содержания эстрогенов в последние 3—4 недели нормально протекающей беременности (в среднем 33,91 мг/24 часа при нормально протекающей беременности и 22,74 .мг/24 часа при беременности, осложненной нефропатией). При тяжелых формах поздних токсикозов количество эстрогенов в суточной моче снижается в 2—3 раза и более (по-видимому, из-за ухудшения эндокринной функции плаценты).

Снижение уровня эстрогенов на 25—30% далеко не всегда свидетельствует о тя­жести патологического процесса и сопряженного с ним ухудшения состояния плода. У ряда больных нефропатией успешное осуществление терапевтических мероприятий приводило к некоторому повышению экскреции эстрогенов и к рождению жизнеспособ­ного ребенка. Если у женщины, страдающей тяжелой формой нефропатии, содержание эстрогенов в моче снижается до 5 мг в суточном количестве мочи и ниже и это сни­жение не устраняется на протяжении значительного отрезка времени (3—7 и более дней), то плод отстает в своем развитии, находится в опасности и может погибнуть, если не будет произведено срочное родоразрешение. При дальнейшем уменьшении содержания эстрогенов (до 3 мг/24 часа и ниже) рождаются мертвые или крайне ослабленные дети с проявлениями длительной гипоксии и отставанием во внутриутробном развитии. Осо­бенно значительное падение суммарного содержания эстрогенов (до 1,06 мг/24 часа) было у женщин, страдавших гипертензивным синдромом, развившимся на фоне хрони­ческого нефрита. При этом заболевании и при столь значительном снижении эстрогенов прогноз для плода безнадежен.

Из других наших наблюдений заслуживает внимания закономерное повышение ко­личества эстрогенов в моче у лиц с угрожающим прерыванием беременности и с пред­лежанием плаценты, идущее параллельно с успешно проводимыми терапевтическими мероприятиями.

При внутриутробной гибели плода эстрогены в моче отсутствуют, а реакция Гал­ли — Майнини вскоре становится отрицательной.

В единичных наших наблюдениях, свидетельствовавших об ухудшении состояния плода на основании обычных клинических признаков (глухое сердцебиение, ослабление шевеления плода, а также данные фонокардиографии) и одновременного значительного уменьшения количества эстрогенов в моче беременной (до 4—5 мг/24 часа и ниже) жизнь детей удавалось сохранить путем экстренного родоразрешения. Было установлено, что причиной внутриутробной асфиксии плода было крайне тугое многократное обвитие его пуповиной.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о практическом значении определе­ния уровня выводимых с мочой эстрогенов для контроля за состоянием внутриутроб­ного плода и эффективностью лечебных мер, в частности, в борьбе с поздним токси­козом и угрожающим недонашиванием. Систематическое проведение эндокринных иссле­дований легко осуществимо благодаря технической простоте суммарного определения эстрогенов по методу Иттриха.