The practical significance of some endocrine shifts at the end of pregnancy

Abstract

Which obstetrician is not aware of the difficulties in determining a pronounced prolongation of pregnancy, even with systematic medical supervision of a pregnant woman! In addition, sometimes women deliberately give incorrect information about the date of the last menstruation in order to avoid the possible late granting of maternity leave to them.

Full Text

Кому из акушеров не известны трудности определения выраженного перенашива­ния беременности даже при систематическом наблюдении врача за беременной! К тому же порой женщины сознательно дают неверные сведения о дате последних менструа­ций, чтобы избежать возможного запоздалого предоставления им декретного отпуска. Все это приводит к диагностическим ошибкам. Между тем перенашивание почти всегда может быть определено с помощью рекомендуемого нами контрольного эндокринного теста, используемого параллельно с другими методами. Если в ранние и средние сроки беременности содержание нейтральных 17-кетостероидов в суточном количестве мочи не превышает 7—15 мг, то есть находится в пределах нормы, то в поздние сроки бере­менности оно достигает 25—30 мг. Для определения 17-кетостероидов мы пользуемся методом Циммермана — Уваровской. При перенашивании на 7—10 и более дней, как показали наши исследования (350 наблюдений), содержание 17-кетостероидов в суточ­ном количестве мочи возрастает от 30 до 100 мг, в среднем составляя 37,5 мг. Эти данные статистически достоверны (Р<0,001). Точность рекомендуемого нами тесга неизменно подтверждалась констатацией характерных особенностей перенашивания в плаценте, особенностями околоплодных вод и хорошо изученными физическими показателями родившихся переношенных детей. Только у 2% женщин с явным пере­нашиванием беременности уровень 17-кетостероидов не превышал содержания этого гормона в конце беременности с нормальной продолжительностью.

Не меньшее практическое значение приобретает оценка некоторых сдвигов в экскре­ции с мочой эстрогенных гормонов в последние 2—3 месяца нормальной и патологи­чески протекающей беременности. На протяжении последних лет были установлены весьма значительные колебания (до±50%) уровня выводимых с мочой эстрогенных гормонов (Brown, Ittrich, Igel и др.), причем некоторые генетические факторы этих колебаний в настоящее время близки к окончательному изучению, а определение коли­чества эстрогенов, выводимых из организма беременных, приобретает в акушерской практике известное диагностическое и прогностическое значение.

Изучение этих вопросов стало более доступным с тех пор, как взамен общеизвест­ного достоверного, но трудоемкого и длительного метода фракционного определения эстрогенов, разработанного Брауном (1955), был предложен технически несложный и быстрый метод определения суммарного содержания эстрогенов в моче начиная с 4 ме­сяцев беременности вплоть до ее конца и в родах (Иттрих, 1959, 1960). Метод настоль­ко прост, что с его помощью легко осуществляется динамическое определение экскре­тируемых с мочой эстрогенов на протяжении ряда дней и недель. Он основан на цвет­ной реакции Кобера (розовая окраска исследуемой мочи в присутствии паранитрофе­нола в хлороформе или в тетрабромэтане). В последующем суммарное количество эстрогенов и эстрогеноподобных веществ определяется спектрофотометрически или флуорометрически. В качестве стандарта служит эстриол.

Как известно, примерно 90% общего количества эстрогенов, выделяемых с мочой, падает на долю эстриола, а стойкое снижение уровня экскреции эстриола свидетель­ствует нередко о неблагополучии внутриутробного плода (Green, Duhring, Smith, 1965, и мн. др.).

В нашей лаборатории было определено содержание эстрогенов в моче по методу Иттриха у 319 женщин, у ряда из них в динамике 4—5 раз с интервалами в 3—7 дней.

В эту группу обследованных женщин вошли: 63 с нормально протекающей беремен­ностью в последние 3—4 недели; 77 с нефропатией; 5 с хроническим нефритом; 101 с угрожающим прерыванием беременности; 20 с предлежанием плаценты; 33 с пере­ношенной беременностью. У 20 женщин содержание эстрогенов в моче определялось в родах.

Прежде всего заслуживает внимания установленная рядом автором (G. Smith, О. Smith, 1948; Fen Berge, 1959; М. Т. Шабельская, 1965, и мн. др.) закономерность снижения суммарного содержания эстрогенов у женщин, страдающих поздним токси­козом беременности. По нашим данным это снижение достигает 25—30% по сравнению с уровнем содержания эстрогенов в последние 3—4 недели нормально протекающей беременности (в среднем 33,91 мг/24 часа при нормально протекающей беременности и 22,74 .мг/24 часа при беременности, осложненной нефропатией). При тяжелых формах поздних токсикозов количество эстрогенов в суточной моче снижается в 2—3 раза и более (по-видимому, из-за ухудшения эндокринной функции плаценты).

Снижение уровня эстрогенов на 25—30% далеко не всегда свидетельствует о тя­жести патологического процесса и сопряженного с ним ухудшения состояния плода. У ряда больных нефропатией успешное осуществление терапевтических мероприятий приводило к некоторому повышению экскреции эстрогенов и к рождению жизнеспособ­ного ребенка. Если у женщины, страдающей тяжелой формой нефропатии, содержание эстрогенов в моче снижается до 5 мг в суточном количестве мочи и ниже и это сни­жение не устраняется на протяжении значительного отрезка времени (3—7 и более дней), то плод отстает в своем развитии, находится в опасности и может погибнуть, если не будет произведено срочное родоразрешение. При дальнейшем уменьшении содержания эстрогенов (до 3 мг/24 часа и ниже) рождаются мертвые или крайне ослабленные дети с проявлениями длительной гипоксии и отставанием во внутриутробном развитии. Осо­бенно значительное падение суммарного содержания эстрогенов (до 1,06 мг/24 часа) было у женщин, страдавших гипертензивным синдромом, развившимся на фоне хрони­ческого нефрита. При этом заболевании и при столь значительном снижении эстрогенов прогноз для плода безнадежен.

Из других наших наблюдений заслуживает внимания закономерное повышение ко­личества эстрогенов в моче у лиц с угрожающим прерыванием беременности и с пред­лежанием плаценты, идущее параллельно с успешно проводимыми терапевтическими мероприятиями.

При внутриутробной гибели плода эстрогены в моче отсутствуют, а реакция Гал­ли — Майнини вскоре становится отрицательной.

В единичных наших наблюдениях, свидетельствовавших об ухудшении состояния плода на основании обычных клинических признаков (глухое сердцебиение, ослабление шевеления плода, а также данные фонокардиографии) и одновременного значительного уменьшения количества эстрогенов в моче беременной (до 4—5 мг/24 часа и ниже) жизнь детей удавалось сохранить путем экстренного родоразрешения. Было установлено, что причиной внутриутробной асфиксии плода было крайне тугое многократное обвитие его пуповиной.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о практическом значении определе­ния уровня выводимых с мочой эстрогенов для контроля за состоянием внутриутроб­ного плода и эффективностью лечебных мер, в частности, в борьбе с поздним токси­козом и угрожающим недонашиванием. Систематическое проведение эндокринных иссле­дований легко осуществимо благодаря технической простоте суммарного определения эстрогенов по методу Иттриха.