К диагностике и лечению гиперпластических состоянии эндометрия

Аннотация

У 110 больных с рецидивирующими маточными кровотечениями изучены различные аспекты патогенеза, клиники и терапии гиперпластических состояний эндометрия. Приводятся тесты по своевременному выявлению фоновых и предраковых состояний эндометрия, предопределяющих оперативную или консервативную лечебную тактику.

Полный текст

Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия до настоящего¹ времени остаются весьма сложными. На фоне длительных нейроэндокринных нарушений в женском организме часто развиваются гиперпластические состояния эндометрия. Однако указанная гиперплазия может явиться проявлением других патологических состояний половой системы. Ряд исследователей (Б. И. Железнов, 1977; Г. М. Савельева, 1977; В. Н. Серов, 1977) к гормонально зависимым опухолям относит рак тела матки. Нами изучались различные аспекты патогенеза, клиники и терапии гиперпластических состояний эндометрия. Обследовано 110 больных в возрасте 23—52 лет, поступивших по поводу рецидивирующих маточных кровотечений. Средний возраст составил 36 лет. Длительность заболевания колебалась от 3 до 15 лет, у 68%" превышала 5 лет. У 37 больных выявлены полисклерокистозные яичники, обусловливавшие стойкое нарушение менструальной функции. Гистологическое исследование соскоба полости матки обнаружило у 8 из них гиперплазию эндометрия. У 3 женщин имелась атипическая гиперплазия или аденоматоз. У 14 пациенток произведена клиновидная резекция яичников; трем женщинам с аденоматозным перерождением эндометрия выполнена надвлагалищная ампутация матки. Оперативное лечение оказалось достаточно эффективным. У 9 больных через 6—12 мес установился^ двухфазный менструальный цикл, у 2 из них наступила беременность.

Изучение причин недостаточной эффективности хирургического лечения у 5 женщин показало, что кроме полисклерокистозных яичников у них были нарушения гормональной функции коры надпочечников. С целью коррекции функционального состояния надпочечников этой группе больных назначали кортикостероиды под контролем экскреции 17-КС и 11-ОКС. Улучшение достигнуто у 3 женщин.

У 73 больных выявлен функциональный характер нарушения менструальной функции. Распознавание осуществлено кольпоцитологическим изучением (подсчет кариопикнотического индекса), гистологическим исследованием соскобов эндометрия, установлением митотического индекса эпителия желез эндометрия, гистероскопически.

Цитологическим исследованием установлена умеренная и высокая степень пролиферации влагалищного эпителия у 75% больных (кариопикнотический индекс от 70 до 90%). Слабая степень пролиферации эпителия (индекс не превышал 20%) отмечена у 25% женщин. Следовательно, в возникновении и развитии гиперпластических процессов эндометрия заметное место занимает гиперэстрогения. Гистологические исследования констатировали железистую гиперплазию эндометрия у всех женщин, причем у* 14 с дисфункциональными маточными кровотечениями определены выраженные формы: аденоматоз, атипическая гиперплазия, полипы с гнездным аде- номатозом. У 5- из них (атипическая гиперплазия у 3 и гнездный аденоматоз у 2) изменения обнаружены в сбскобе при повторном выскабливании после гистероскопии, позволившей выявить патологические изменения в области дна матки (крупные свисающие полипы, гипертрофированные участки слизистой в области устьев маточных труб).

Митотическая активность у 43 больных с железистой и железисто-кистозной гиперплазией составила в среднем 12,3 ± 1,1 митоза, у 16 митотическая активность достигала 18,8 ± 1,3 митоза (на 100 полей зрения микроскопа). Нарастание кожп- чества делящихся клеток установлено у 14 больных при атипической гиперплазии (25,8 ± 3,9) и в аденоматозных полипах (28,3 ± 7,3). Митотический режим гиперпластических процессов характеризовался преобладанием метафаз над профазами. Что касается патологических митозов в делящихся клетках, то они* были представлены К-митозами, отставанием и рассеиванием хромосом в метафазе. Встречались моно- центрические митозы, полые метафазы и мосты. Все это- дает основание отнести га- ких больных в группу «повышенного риска» в отношении возможности возникновения рака эндометрия.

Таким образом, применение дополнительных методов исследования у больных с гиперпластическими процессами слизистой тела матки, особенно в климактерический и менопаузальный периоды, способствует своевременному выявлению предраковых состояний и выбору индивидуальной оптимальной лечебной тактики.

Что касается лечения гиперпластических изменений эндометрия, то хирургическое* вмешательство нами проведено у 23 больных: надвлагалищная ампутация матки выполнена у 16, нангистерэктомия — у 7 женщин с атипической гиперплазией эндометрия в сочетании с патологией шейки. Придатки удалены у 17 больных, преимущественно в возрасте старше 45 лет.

Гормональное лечение осуществлено 50 больным: 29 получали циклическую терапию эстрогенами и прогестероном, 21 — синтетические прогестины. Сравнительное изучение эффективности двух методов гормональной терапии проведено на основе анализа менструальной и генеративной функций. Для лечения нарушений менструального цикла, сопровождающихся гиперплазией эндометрия, более эффективно применение синтетических прогестинов. При их использовании нормализация менструальной и генеративной функций наступает в 2—3 раза чаще, чем при проведении циклической гормональной терапии. Кроме того, гиперпластические процессы в эндометрии после лечения наблюдались у каждой 5-й больной после применения прогестиновой у каждой 2-й после циклической гормональной терапии. Эти данные согласуются с данными И. М. Грязновой (1977) и других о том, что характерной особенностью механизма действия синтетических прогестинов является как ингибирующий эффект на различные уровни гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы во время приема этих препаратов, так и прямое воздействие их на клетки органов мишеней, в данном случае гиперплазированный эндометрий во время лечения без опосредования через гипофиз-надпочечники-яичники.

Следовательно, лечение больных, страдающих нарушением менструальной функции, должно быть строго индивидуальным в зависимости от установленной причины. Очевидно, не будет преувеличением сказать, что правильная патогенетическая терапия и динамический контроль за ее эффективностью могут в определенной степени явиться действенной профилактикой рака тела матки.