To the diagnosis and treatment of endometrial hyperplastic condition

Abstract

In 110 patients with recurrent uterine bleeding, various aspects of the pathogenesis, clinical picture and therapy of endometrial hyperplastic conditions were studied. Tests are given for the timely detection of background and precancerous conditions of the endometrium, which predetermine the operative or conservative treatment tactics.

Full Text

Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия до настоящего¹ времени остаются весьма сложными. На фоне длительных нейроэндокринных нарушений в женском организме часто развиваются гиперпластические состояния эндометрия. Однако указанная гиперплазия может явиться проявлением других патологических состояний половой системы. Ряд исследователей (Б. И. Железнов, 1977; Г. М. Савельева, 1977; В. Н. Серов, 1977) к гормонально зависимым опухолям относит рак тела матки. Нами изучались различные аспекты патогенеза, клиники и терапии гиперпластических состояний эндометрия. Обследовано 110 больных в возрасте 23—52 лет, поступивших по поводу рецидивирующих маточных кровотечений. Средний возраст составил 36 лет. Длительность заболевания колебалась от 3 до 15 лет, у 68%" превышала 5 лет. У 37 больных выявлены полисклерокистозные яичники, обусловливавшие стойкое нарушение менструальной функции. Гистологическое исследование соскоба полости матки обнаружило у 8 из них гиперплазию эндометрия. У 3 женщин имелась атипическая гиперплазия или аденоматоз. У 14 пациенток произведена клиновидная резекция яичников; трем женщинам с аденоматозным перерождением эндометрия выполнена надвлагалищная ампутация матки. Оперативное лечение оказалось достаточно эффективным. У 9 больных через 6—12 мес установился^ двухфазный менструальный цикл, у 2 из них наступила беременность.

Изучение причин недостаточной эффективности хирургического лечения у 5 женщин показало, что кроме полисклерокистозных яичников у них были нарушения гормональной функции коры надпочечников. С целью коррекции функционального состояния надпочечников этой группе больных назначали кортикостероиды под контролем экскреции 17-КС и 11-ОКС. Улучшение достигнуто у 3 женщин.

У 73 больных выявлен функциональный характер нарушения менструальной функции. Распознавание осуществлено кольпоцитологическим изучением (подсчет кариопикнотического индекса), гистологическим исследованием соскобов эндометрия, установлением митотического индекса эпителия желез эндометрия, гистероскопически.

Цитологическим исследованием установлена умеренная и высокая степень пролиферации влагалищного эпителия у 75% больных (кариопикнотический индекс от 70 до 90%). Слабая степень пролиферации эпителия (индекс не превышал 20%) отмечена у 25% женщин. Следовательно, в возникновении и развитии гиперпластических процессов эндометрия заметное место занимает гиперэстрогения. Гистологические исследования констатировали железистую гиперплазию эндометрия у всех женщин, причем у* 14 с дисфункциональными маточными кровотечениями определены выраженные формы: аденоматоз, атипическая гиперплазия, полипы с гнездным аде- номатозом. У 5- из них (атипическая гиперплазия у 3 и гнездный аденоматоз у 2) изменения обнаружены в сбскобе при повторном выскабливании после гистероскопии, позволившей выявить патологические изменения в области дна матки (крупные свисающие полипы, гипертрофированные участки слизистой в области устьев маточных труб).

Митотическая активность у 43 больных с железистой и железисто-кистозной гиперплазией составила в среднем 12,3 ± 1,1 митоза, у 16 митотическая активность достигала 18,8 ± 1,3 митоза (на 100 полей зрения микроскопа). Нарастание кожп- чества делящихся клеток установлено у 14 больных при атипической гиперплазии (25,8 ± 3,9) и в аденоматозных полипах (28,3 ± 7,3). Митотический режим гиперпластических процессов характеризовался преобладанием метафаз над профазами. Что касается патологических митозов в делящихся клетках, то они* были представлены К-митозами, отставанием и рассеиванием хромосом в метафазе. Встречались моно- центрические митозы, полые метафазы и мосты. Все это- дает основание отнести га- ких больных в группу «повышенного риска» в отношении возможности возникновения рака эндометрия.

Таким образом, применение дополнительных методов исследования у больных с гиперпластическими процессами слизистой тела матки, особенно в климактерический и менопаузальный периоды, способствует своевременному выявлению предраковых состояний и выбору индивидуальной оптимальной лечебной тактики.

Что касается лечения гиперпластических изменений эндометрия, то хирургическое* вмешательство нами проведено у 23 больных: надвлагалищная ампутация матки выполнена у 16, нангистерэктомия — у 7 женщин с атипической гиперплазией эндометрия в сочетании с патологией шейки. Придатки удалены у 17 больных, преимущественно в возрасте старше 45 лет.

Гормональное лечение осуществлено 50 больным: 29 получали циклическую терапию эстрогенами и прогестероном, 21 — синтетические прогестины. Сравнительное изучение эффективности двух методов гормональной терапии проведено на основе анализа менструальной и генеративной функций. Для лечения нарушений менструального цикла, сопровождающихся гиперплазией эндометрия, более эффективно применение синтетических прогестинов. При их использовании нормализация менструальной и генеративной функций наступает в 2—3 раза чаще, чем при проведении циклической гормональной терапии. Кроме того, гиперпластические процессы в эндометрии после лечения наблюдались у каждой 5-й больной после применения прогестиновой у каждой 2-й после циклической гормональной терапии. Эти данные согласуются с данными И. М. Грязновой (1977) и других о том, что характерной особенностью механизма действия синтетических прогестинов является как ингибирующий эффект на различные уровни гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы во время приема этих препаратов, так и прямое воздействие их на клетки органов мишеней, в данном случае гиперплазированный эндометрий во время лечения без опосредования через гипофиз-надпочечники-яичники.

Следовательно, лечение больных, страдающих нарушением менструальной функции, должно быть строго индивидуальным в зависимости от установленной причины. Очевидно, не будет преувеличением сказать, что правильная патогенетическая терапия и динамический контроль за ее эффективностью могут в определенной степени явиться действенной профилактикой рака тела матки.