Comparison of X-ray findings with data obtained during operations on the stomach and studies of resected preparations

Abstract

In case of stomach cancer, the plan of the operation, in particular the level of resection, is based on taking into account the pathological changes in the organ wall.

Full Text

При раке желудка план операции, в частности уровень резекции, основывается на учете патологических изменений в стенке органа.

Рентгенологическое исследование выявляет наличие опухолевого очага, его лока­лизацию и протяженность. В этом отношении все другие способы клинической диаг­ностики, за исключением гастроскопии, имеют вспомогательное значение.

Объектом рентгеноанализа служит внутренняя поверхность желудка — его сли­зистая, хирург же имеет дело при вскрытии брюшной полости с серозным покровом. Изменения в толще стенки при операциях обычно исследуются пальпаторно.

Ссылаясь на принципиальные возможности метода, некоторые рентгенологи (С. А. Рейнберг, 1952; Гутман, 1960) считают рентгенологические данные вполне до­стоверными для определения показаний к резекции.

Вместе с тем ряд материалов свидетельствует о большом числе диагностических сшибок при рентгенологическом исследовании (М. И. Толчинский, 1952; М. Г. Рудицкий и Г. А. Комардина, 1961). Такое положение побуждает некоторых авторов (Ю. Н. Соколов и В. Н. Петров, 1960) считать, что вопросы диагностики начальных форм рака желудка еще далеко не разрешены.

Мы сопоставили рентгенологические заключения с анатомическими данными, по­лученными при операции и при последующем изучении резекционных препаратов. Рентгенологические исследования проводились опытными рентгенологами, Длительно работающими в онкологических стационарах. Заключения, основывающиеся на осмот­ре препарата в отраженном и проходящем свете, контролировались гистологическим исследованием. Учитывались и сопутствующие опухолевому очагу изменения стенки желудка.

В отличие от обычно проводимых параллелей между рентгенологическими заклю­чениями и данными исследования во время операции и на удаленных препаратах мы сравнивали рентгенологические заключения с деталями анатомических картин.

Рентгенологические данные о наличии очаговых изменений в желудке были под­тверждены во время операции у 108 из 117 больных (92,3%). Только в 7,7% наблю­дений обнаруженные при рентгеноскопии изменения не были подтверждены при лапа­ротомии. Однако одна из этих больных в последующем погибла от рака желудка, что указывает на несовершенство обычных способов лапаротомной диагностики — пальпа­ции и осмотра желудка со стороны серозного покрова.

Мы сравнивали эффективность различных методов распознавания во время лапа­ротомии и на основе этого разработали некоторые дополнительные приемы исследо­вания. Рентгеноанатомические параллели были проведены в свете данных этих до­полнительных приемов, включая и микроскопическое изучение очагов поражения. Та­кой детализированный контроль рентгеновских заключений показал, что при самом квалифицированном рентгенологическом исследовании все же невозможно исчерпы­вающе определить наличие, характер и протяженность патологических изменений в стенке желудка. Существуют определенные ограничения, лимитирующие разрешающую способность метода и обусловливающие необходимость дополнительной, тщательной оценки анатомических изменений на операционном столе более точными способами операционной диагностики. При этом все виды макроскопического исследования долж­ны быть верифицированы микроскопическим (цитологическим и гистологическим) ана­лизом.

Обнаруженные несоответствия касались: 1) определения наличия опухолевого очага; 2) распознавания его локализации, протяженности и формы; 3) выявления до­полнительных опухолевых образований (множественные раковые очаги, внутристе­ночные метастазы, сопутствующие полипы и язвы); 4) дифференциальной диагностики между раком и полипом, раком и язвой, раком и гастритом.

1) Определение наличия опухолевого очага.

У 10 больных лапаротомия была предпринята в связи с рентгенологическим заключением о наличии карциномы желуд­ка. Во время же операции при пальпации и осмотре, а у 5 больных и при трансиллю­минационном исследовании, опухоль не была обнаружена.

Приводим некоторые наблюдения.

1. Ф., 66 лет, поступила в клинику повторно с жалобами на похудание, плохой аппетит, боли в подложечной области. При первичном рентгенологическом исследовании обнаружен грубый рельеф слизистой в антральном отделе. При обследовании через 6 месяцев рентгенологически в антральном отделе найден дефект наполнения 5x5 см с депо бария в центре. Заключение — блюдцеобразный рак. При тщательном осмотре, пальпации и трансиллюминации во время операции патологических измене­ний не выявлено.
2. У М., 34 лет, при рентгеноскопии желудка установлено, что антральный отдел сужен, малая кривизна в этом отделе выпрямлена, ригидна, перистальтика прослежи­вается только в теле желудка. Было дано заключение —скиррозный рак антрального отдела. Произведена резекция желудка. При гистологическом исследовании удален­ного препарата обнаружена гиперплазия слизистой, резкое утолщение подслизистого слоя за счет отека, развитие соединительной ткани и полиморфно-клеточная инфиль­трация. Опухолевых изменений не найдено.
3. У больной Я, 39 лет, во время операции мы наблюдали выраженное сокраще­ние привратникового жома. Пальпаторно при этом в области привратника обнаружи­валось образование, напоминавшее опухолевую инфильтрацию. Это состояние дли­лось 30—40 сек., затем наступило расслабление стенки, и консистенция ее стала обычной. Такие спазмы повторялись.

Не исключена возможность, что спазм возникал и при рентгенологическом иссле­довании, а его относительная стойкость при кратковременном наблюдении послужила поводом для ложного заключения.

У 5 больных рентгенологическое исследование было признано ошибочным на ос­новании данных осмотра в отраженном свете и пальпации во время лапаротомии. Клинические и рентгенологические исследования у них были проведены спустя 24—36 месяцев после операции. У 4 больных патологии не выявлено. Одна больная погибла спустя 12 месяцев после лапаротомии от нераспознанного рака желудка. В этом случае ошибочное заключение связано с несовершенством пальпации и наружного осмотра желудка при лапаротомии.

2) Определение локализации, протяженности и патанатомической формы рака.

Изучено 79 больных раком желудка. Рентгенологические заключения были дополне­ны трансиллюминационным исследованием и изучением резекционных препаратов. Из 29 больных, у которых рентгенологически был рак только антрального отдела, у 10 обнаружено распространение опухолевого процесса на тело желудка. Из 16 боль­ных, у которых рентгенологически определялся рак только тела, у 7 обнаружен рак тела и антрального отдела. Из 10 больных, у которых рентгенологически определялся рак тела и антрального отдела, у 3 оказалось тотальное поражение желудка. Из 12 больных раком кардиального отдела у 9 обнаружено распространение опухоли на тело. Из 3 больных, у которых рентгенологически обнаруживалось тотальное пора­жение, у одного при изучении резекционных препаратов обнаружена опухоль кар­диального отдела.

При трансиллюминации, а также на резекционных препаратах обнаружены сле­дующие несоответствия. Из 22 больных, у которых рентгенологически установлена блюдцеобразная форма рака, у 10 оказалась язвенно-инфильтративная форма и у 3 — инфильтрационная. Из 3 больных, у которых рентгенологически обнаружен папил­лярный рак, у одного выявлен язвенный. Из 23 больных со скиррозной формой у одного оказался язвенный рак.

У С., 39 лет, при рентгеноскопии на задней стенке желудка в верхней трети тела найден дефект наполнения округлой формы с депо бария в центре. Остальные от­делы не были изменены. Заключение — блюдцеобразный рак. Трансиллюминационное исследование во время операции обнаружило прорыв опухолевого вала в проксималь­ном направлении и инфильтрацию стенки желудка за пределами пальпируемого очага на протяжении 4 см.

У М., 45 лет, при рентгеноскопии в антральном отделе обнаружен дефект на­полнения округлой формы с депо бария в центре. Заключение — блюдцеобразная карцинома. При исследовании резекционного препарата обнаружен инфильтративный рост за пределами пальпируемого очага на расстоянии 5 см.

3) Выявление дополнительных опухолевых образований.

У 13 больных обнару­жены множественные очаги: однородные у 10 и разнородные у 3. К первым отно­сятся: множественные язвы (у 3), множественные раки (у 6), полипы (у 1). Вторую группу составляют больные с сочетаниями рака и полипа (у 1), рака и язвы (у 1), полипа и язвы (у 1). Лишь у двух из этих 13 больных рентгенологически было уста­новлено наличие множественных очагов поражения.

Несоответствия могут быть связаны с техническими условиями рентгеноскопии.

У К., 65 лет, при рентгеноскопии обнаружена опухоль в кардиальном отделе же­лудка. Контрастная масса не проникла в желудок из-за сужения кардии, и заключе­ние рентгенолога касалось лишь патологии кардиального отдела. При ревизии во время операции обнаружена опухоль кардиального отдела. Решено произвести прокси­мальную резекцию желудка и нижней части пищевода. Лишь случайность — вскры­тие желудка для проведения аппарата ПКС-25 — помогла обнаружить вторую опу­холь в антральном отделе желудка.

Внутристеночные метастазы рака различной величины (от 1 мм до 2 см) были обнаружены на 30 препаратах. Ни в одном случае рентгенологическое заключение не содержало указаний на наличие этих образований при распознанном раке желудка.

Природа очаговых изменений по данным рентгеноскопии и при гистологическом

Рентгенологически	Гистологически
рак	язва	— 3
язва	рак	— 5
полип	рак	— 2
рак	полип	— 2
гастрит	рак	— 1
гастрит	язва	— 1
рак	патологии не обнаружено	— 7
рак	гастрит	— 3

У Л., 62 лет, при рентгенологическом исследовании в субкардиальном отделе на задней стенке обнаружен дефект наполнения 5—6 см с кратерообразным углублением в центре. Заключение — рак желудка с изъязвлением. При гистологическом исследо­вании удаленного препарата обнаружена хроническая язва.

У М., 50 лет, при рентгеноскопии на задней стенке желудка у малой кривизны обнаружен дефект наполнения 2x3 см с фестончатым краем. Перистальтика в этом отделе прослеживается. Заключение—полип. Гистологически при исследовании уда­ленного препарата обнаружена злокачественная аденома.

У С., 65 лет, при рентгеноскопии в области синуса обнаружен дефект наполнения с изъеденными контурами. Заключение — папиллярный рак. Гистологическое исследо­вание удаленного препарата установило аденоматозный полип.

К факторам, определяющим ограничения рентгенологического метода исследова­ния, относятся: сходство рентгенологических картин при различных формах ракового роста; трудность дифференцировки процессов различной природы, сопровождающих­ся изъязвлением или дающих папиллярные образования; распространение опухолевого роста в слоях стенки желудка, не являющихся объектом рентгенологического иссле­дования.