Сопоставление рентгенологических заключений с данными, полученными при операциях на желудке и исследованиях резецированных препаратов

Аннотация

При раке желудка план операции, в частности уровень резекции, основывается на учете патологических изменений в стенке органа.

Полный текст

Рентгенологическое исследование выявляет наличие опухолевого очага, его лока­лизацию и протяженность. В этом отношении все другие способы клинической диаг­ностики, за исключением гастроскопии, имеют вспомогательное значение.

Объектом рентгеноанализа служит внутренняя поверхность желудка — его сли­зистая, хирург же имеет дело при вскрытии брюшной полости с серозным покровом. Изменения в толще стенки при операциях обычно исследуются пальпаторно.

Ссылаясь на принципиальные возможности метода, некоторые рентгенологи (С. А. Рейнберг, 1952; Гутман, 1960) считают рентгенологические данные вполне до­стоверными для определения показаний к резекции.

Вместе с тем ряд материалов свидетельствует о большом числе диагностических сшибок при рентгенологическом исследовании (М. И. Толчинский, 1952; М. Г. Рудицкий и Г. А. Комардина, 1961). Такое положение побуждает некоторых авторов (Ю. Н. Соколов и В. Н. Петров, 1960) считать, что вопросы диагностики начальных форм рака желудка еще далеко не разрешены.

Мы сопоставили рентгенологические заключения с анатомическими данными, по­лученными при операции и при последующем изучении резекционных препаратов. Рентгенологические исследования проводились опытными рентгенологами, Длительно работающими в онкологических стационарах. Заключения, основывающиеся на осмот­ре препарата в отраженном и проходящем свете, контролировались гистологическим исследованием. Учитывались и сопутствующие опухолевому очагу изменения стенки желудка.

В отличие от обычно проводимых параллелей между рентгенологическими заклю­чениями и данными исследования во время операции и на удаленных препаратах мы сравнивали рентгенологические заключения с деталями анатомических картин.

Рентгенологические данные о наличии очаговых изменений в желудке были под­тверждены во время операции у 108 из 117 больных (92,3%). Только в 7,7% наблю­дений обнаруженные при рентгеноскопии изменения не были подтверждены при лапа­ротомии. Однако одна из этих больных в последующем погибла от рака желудка, что указывает на несовершенство обычных способов лапаротомной диагностики — пальпа­ции и осмотра желудка со стороны серозного покрова.

Мы сравнивали эффективность различных методов распознавания во время лапа­ротомии и на основе этого разработали некоторые дополнительные приемы исследо­вания. Рентгеноанатомические параллели были проведены в свете данных этих до­полнительных приемов, включая и микроскопическое изучение очагов поражения. Та­кой детализированный контроль рентгеновских заключений показал, что при самом квалифицированном рентгенологическом исследовании все же невозможно исчерпы­вающе определить наличие, характер и протяженность патологических изменений в стенке желудка. Существуют определенные ограничения, лимитирующие разрешающую способность метода и обусловливающие необходимость дополнительной, тщательной оценки анатомических изменений на операционном столе более точными способами операционной диагностики. При этом все виды макроскопического исследования долж­ны быть верифицированы микроскопическим (цитологическим и гистологическим) ана­лизом.

Обнаруженные несоответствия касались: 1) определения наличия опухолевого очага; 2) распознавания его локализации, протяженности и формы; 3) выявления до­полнительных опухолевых образований (множественные раковые очаги, внутристе­ночные метастазы, сопутствующие полипы и язвы); 4) дифференциальной диагностики между раком и полипом, раком и язвой, раком и гастритом.

1) Определение наличия опухолевого очага.

У 10 больных лапаротомия была предпринята в связи с рентгенологическим заключением о наличии карциномы желуд­ка. Во время же операции при пальпации и осмотре, а у 5 больных и при трансиллю­минационном исследовании, опухоль не была обнаружена.

Приводим некоторые наблюдения.

1. Ф., 66 лет, поступила в клинику повторно с жалобами на похудание, плохой аппетит, боли в подложечной области. При первичном рентгенологическом исследовании обнаружен грубый рельеф слизистой в антральном отделе. При обследовании через 6 месяцев рентгенологически в антральном отделе найден дефект наполнения 5x5 см с депо бария в центре. Заключение — блюдцеобразный рак. При тщательном осмотре, пальпации и трансиллюминации во время операции патологических измене­ний не выявлено.
2. У М., 34 лет, при рентгеноскопии желудка установлено, что антральный отдел сужен, малая кривизна в этом отделе выпрямлена, ригидна, перистальтика прослежи­вается только в теле желудка. Было дано заключение —скиррозный рак антрального отдела. Произведена резекция желудка. При гистологическом исследовании удален­ного препарата обнаружена гиперплазия слизистой, резкое утолщение подслизистого слоя за счет отека, развитие соединительной ткани и полиморфно-клеточная инфиль­трация. Опухолевых изменений не найдено.
3. У больной Я, 39 лет, во время операции мы наблюдали выраженное сокраще­ние привратникового жома. Пальпаторно при этом в области привратника обнаружи­валось образование, напоминавшее опухолевую инфильтрацию. Это состояние дли­лось 30—40 сек., затем наступило расслабление стенки, и консистенция ее стала обычной. Такие спазмы повторялись.

Не исключена возможность, что спазм возникал и при рентгенологическом иссле­довании, а его относительная стойкость при кратковременном наблюдении послужила поводом для ложного заключения.

У 5 больных рентгенологическое исследование было признано ошибочным на ос­новании данных осмотра в отраженном свете и пальпации во время лапаротомии. Клинические и рентгенологические исследования у них были проведены спустя 24—36 месяцев после операции. У 4 больных патологии не выявлено. Одна больная погибла спустя 12 месяцев после лапаротомии от нераспознанного рака желудка. В этом случае ошибочное заключение связано с несовершенством пальпации и наружного осмотра желудка при лапаротомии.

2) Определение локализации, протяженности и патанатомической формы рака.

Изучено 79 больных раком желудка. Рентгенологические заключения были дополне­ны трансиллюминационным исследованием и изучением резекционных препаратов. Из 29 больных, у которых рентгенологически был рак только антрального отдела, у 10 обнаружено распространение опухолевого процесса на тело желудка. Из 16 боль­ных, у которых рентгенологически определялся рак только тела, у 7 обнаружен рак тела и антрального отдела. Из 10 больных, у которых рентгенологически определялся рак тела и антрального отдела, у 3 оказалось тотальное поражение желудка. Из 12 больных раком кардиального отдела у 9 обнаружено распространение опухоли на тело. Из 3 больных, у которых рентгенологически обнаруживалось тотальное пора­жение, у одного при изучении резекционных препаратов обнаружена опухоль кар­диального отдела.

При трансиллюминации, а также на резекционных препаратах обнаружены сле­дующие несоответствия. Из 22 больных, у которых рентгенологически установлена блюдцеобразная форма рака, у 10 оказалась язвенно-инфильтративная форма и у 3 — инфильтрационная. Из 3 больных, у которых рентгенологически обнаружен папил­лярный рак, у одного выявлен язвенный. Из 23 больных со скиррозной формой у одного оказался язвенный рак.

У С., 39 лет, при рентгеноскопии на задней стенке желудка в верхней трети тела найден дефект наполнения округлой формы с депо бария в центре. Остальные от­делы не были изменены. Заключение — блюдцеобразный рак. Трансиллюминационное исследование во время операции обнаружило прорыв опухолевого вала в проксималь­ном направлении и инфильтрацию стенки желудка за пределами пальпируемого очага на протяжении 4 см.

У М., 45 лет, при рентгеноскопии в антральном отделе обнаружен дефект на­полнения округлой формы с депо бария в центре. Заключение — блюдцеобразная карцинома. При исследовании резекционного препарата обнаружен инфильтративный рост за пределами пальпируемого очага на расстоянии 5 см.

3) Выявление дополнительных опухолевых образований.

У 13 больных обнару­жены множественные очаги: однородные у 10 и разнородные у 3. К первым отно­сятся: множественные язвы (у 3), множественные раки (у 6), полипы (у 1). Вторую группу составляют больные с сочетаниями рака и полипа (у 1), рака и язвы (у 1), полипа и язвы (у 1). Лишь у двух из этих 13 больных рентгенологически было уста­новлено наличие множественных очагов поражения.

Несоответствия могут быть связаны с техническими условиями рентгеноскопии.

У К., 65 лет, при рентгеноскопии обнаружена опухоль в кардиальном отделе же­лудка. Контрастная масса не проникла в желудок из-за сужения кардии, и заключе­ние рентгенолога касалось лишь патологии кардиального отдела. При ревизии во время операции обнаружена опухоль кардиального отдела. Решено произвести прокси­мальную резекцию желудка и нижней части пищевода. Лишь случайность — вскры­тие желудка для проведения аппарата ПКС-25 — помогла обнаружить вторую опу­холь в антральном отделе желудка.

Внутристеночные метастазы рака различной величины (от 1 мм до 2 см) были обнаружены на 30 препаратах. Ни в одном случае рентгенологическое заключение не содержало указаний на наличие этих образований при распознанном раке желудка.

Природа очаговых изменений по данным рентгеноскопии и при гистологическом

Рентгенологически	Гистологически
рак	язва	— 3
язва	рак	— 5
полип	рак	— 2
рак	полип	— 2
гастрит	рак	— 1
гастрит	язва	— 1
рак	патологии не обнаружено	— 7
рак	гастрит	— 3

У Л., 62 лет, при рентгенологическом исследовании в субкардиальном отделе на задней стенке обнаружен дефект наполнения 5—6 см с кратерообразным углублением в центре. Заключение — рак желудка с изъязвлением. При гистологическом исследо­вании удаленного препарата обнаружена хроническая язва.

У М., 50 лет, при рентгеноскопии на задней стенке желудка у малой кривизны обнаружен дефект наполнения 2x3 см с фестончатым краем. Перистальтика в этом отделе прослеживается. Заключение—полип. Гистологически при исследовании уда­ленного препарата обнаружена злокачественная аденома.

У С., 65 лет, при рентгеноскопии в области синуса обнаружен дефект наполнения с изъеденными контурами. Заключение — папиллярный рак. Гистологическое исследо­вание удаленного препарата установило аденоматозный полип.

К факторам, определяющим ограничения рентгенологического метода исследова­ния, относятся: сходство рентгенологических картин при различных формах ракового роста; трудность дифференцировки процессов различной природы, сопровождающих­ся изъязвлением или дающих папиллярные образования; распространение опухолевого роста в слоях стенки желудка, не являющихся объектом рентгенологического иссле­дования.