Experience of the Ali-Zadeh desensitisation method in rhesus-conflict pregnancy

Abstract

Of the existing means of desensitisation in rhesus-conflict pregnancy, oxygen, glucose, ascorbic acid, vitamins B1 E, K, iron preparations, progesterone are used in most cases in various combinations, ultraviolet irradiation, peri-renal diathermy, weekly administration of rhesus-negative blood, partial exchange transfusion, bloodletting in small portions, administration of gamma-globulin, giving liver and curd. Despite this large number of remedies used, new methods are still being sought and evaluated.

Full Text

Из существующих средств десенсибилизации при резус-конфликтной беременности в большинстве случаев применяются в различных комбинациях кислород, глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины В₁ Е, К, препараты железа, прогестерон, ультрафиолетовое облучение, диатермия околопочечной области, еженедельное введение резус-отрицательной крови, частичное обменное переливание крови, кровопускание небольшими порциями, введение гамма-глобулина, дача печени и творога. Несмотря на такое большое количество использованных средств, поиски и оценка новых методов продолжаются.

Наше внимание привлек метод Ф. М. Али-Заде. Отсутствие сообщений об этом методе в доступной нам литературе, а также весьма хорошие результаты, полученные самим Ф. М. Али-Заде, побудили нас к применению данного метода.

Метод предусматривает два этапа. Первый проводится вне беременности у резус-сенсибилизированных женщин с наличием в сыворотке крови резус-антител. Он осуществляется плазмофорезом с аутореинфузией эритроцитарной массы от трех до восьми сеансов. Задача — удалить изоиммунные антитела из организма и инактивировать оставшиеся в организме антитела до степени их неопределяем ости. II этап лечения проводится при наступлении беременности и преследует цель предупредить развитие изоиммунных антител и оградить плод от вредного воздействия последних. Лечение состоит из четырех курсов с перерывами в 20—30 дней. Применяются внутримышечные введения: гамма-глобулина по 3 мл каждые 5 дней 3—4 инъекции, витамина Е по 1 мл (по 100 мг -токоферола) через день 10—15 инъекций; витамина Bf—5% по 1 мл ежедневно 10—15 инъекций и витамина С — 5% по 5 мл ежедневно 10—15 инъекций. Во втором курсе уменьшается только число инъекций витамина Е до 10, в третьем — отменяются инъекции витамина Е и В₁, а в четвертом — сохраняется только введение гамма-глобулина.

Плазмофорез с аутореинфузией эритроцитарной массы осуществляется путем взятия крови из локтевой вены в количестве от 200 до 400 мл на консервирующий раствор, отделения плазмы от эритроцитов, с обратным переливанием эритроцитов. Кровь берется в обычный чистый флакон для двухэтапной заготовки крови на растворе № 7-6 ЦОЛИПК.

Во время взятия крови ее следует осторожно перемешивать с консервирующим раствором; после взятия крови флакон с нею оставляют в вертикальном положении для отстаивания в холодильнике при температуре +2° +10° на 48 часов, по’ истечении которых в манипуляционной производится отсасывание плазмы, а эритроцитарная масса переливается той же больной капельным способом. Перед каждой последующей реинфузией аутоэритроцитов кровь исследуется на наличие изоиммунных антител с определением их титра.

В настоящей работе представлены результаты лечения 22 резус-сенсибилизирован- ных женщин в возрасте от 20 до 38 лет, три из которых лечились, начиная с первого этапа, остальные 19 — со второго.

В прошлом у всех этих женщин вместе было 117 беременностей (одна двойня). Из них родами закончились 57, самопроизвольными выкидышами 41, медицинскими абортами—19. Из 57 родов 38 произошли в срок (26 — живыми, 12 — мертвыми) и 19 — преждевременно (4 — живыми, 15 — мертвыми). Из родившихся живыми в срок умерло 17, из родившихся живыми преждевременно умерло 4. 1 девочка, родившаяся живой при переношенной беременности, умерла.

Если исключить 19 медицинских абортов, то из 98 беременностей с 99 плодами гибелью плода закончились 90, а 9 детей живы (один из живых перенес желтушную форму гемолитической болезни новорожденных).

В анамнезе у 6 из этих женщин были указания на предшествующие переливания крови.

Менструальный цикл и половая жизнь у всех этих 22 женщин — без особенностей. Сифилис, бруцеллез, малярия исключены, а у части из них отвергнут и токсоплазмоз.

Проведено определение группы крови и резус-принадлежности беременных, их мужей, новорожденных и матерей беременных у 6 женщин. У всех беременных (кроме одной) кровь была резус-отрицательная, у мужа — резус-положительная, у новорожденных (кроме трех) — резус-положительная, у матерей беременных — резус-отрицательная. У одной женщины была несовместимость по типам резус-фактора. У 6 женщин кровь мужа по группе была несовместимой с кровью беременной, и у 3 кровь новорожденных была несовместима с кровью матери.

Десенсибилизирующее лечение с первого этапа получили три резус-сенсибилизированные женщины. Одной из них произведен семикратный плазмофорез с аутореинфузией эритроцитной массы, в результате чего достигнуто снижение титра резус-антител с исходного 1: 8 до 1:2. Дальнейшее лечение прекращено из-за задержки месячных и указания на сношение. У этой женщины проведен и второй этап лечения — четыре курса. Роды вызваны по Барацу при сроке беременности 38 недель. В результате родилась девочка в 3 700,0 (детское место — 740,0). Новорожденная получила обменное переливание крови и лечение по схеме комплексом лекарственных средств (КЛС). Она перенесла анемическую форму гемолитической болезни новорожденных.

Второй женщине произведен восьмикратный плазмофорез с аутореинфузией эритроцитной массы, причем было достигнуто снижение титра резус-антител с 1: 2 до 0 после последней аутореинфузии. Данной беременной также проведен второй этап лечения — три курса. При поступлении на четвертый курс лечения установлена гибель плода, вызвана родовая деятельность по Барацу. Родилась мертвая мацерированная девочка в 700,0 (детское место — 800,0). Имелось многоводие (2,5 л).

Наконец, третьей женщине проведен 16-кратный плазмофорез с пятнадцатикратной аутореинфузией эритроцитной массы с сохранением исходного титра резус- антител, равного 1: 8. Причем титр резус-антител к третьей аутореинфузии повысился до 1 : 32, с четвертой по шестой достигал 1 : 64 и затем к двенадцатой постепенно снизился до 1 : 8 и в течение остальных пяти аутореинфузий оставался постоянным. Проведено 3 курса второго этапа лечения. 20/ѴII-63 г. произошел поздний выкидыш мертвой мацерированной девочкой в 670,0 (детское место — 310,0).

Таким образом, эти 3 наблюдения говорят, во-первых, о том, что, по-видимому, метод плазмофореза и аутореинфузии не всегда снижает титр резус-антител как при рекомендуемых восьми сеансах (второе наблюдение), так даже и при шестнадцати сеансах (третье наблюдение), проведенных нами у исключительно сильно сенсибилизированной женщины, перенесшей до замужества переливание крови с сильной посттрансфузионной реакцией. Все 10 ее беременностей завершились гибелью плодов. Во- вторых, этот метод может оказаться неэффективным даже в случае, где первый этап лечения достиг своей цели, то есть антитела в сыворотке крови женщины снизились до степени неопределяемости. По-видимому, не у всех таких женщин (второе наблюдение) рождаются здоровые дети, не требующие последующего лечения, как указывает автор. Правда, малое количество наблюдений не дает нам возможность делать более определенные выводы, но все же ясно, что наши результаты расходятся с данными автора. Необходимо отметить, кроме того, что первый этап лечения рассчитан на условия, имеющиеся при институтах переливания крови и отсутствующие в обычных акушерско-гинекологических стационарах.

Лечение только вторым этапом метода у нас получили 19 резус-сенсибилизирован- ных беременных, причем с первой половины беременности — 12, пять из которых вместо витамина Е в инъекциях по 100 мг альфа-токоферола получали витамин Е внутрь (по 1 чайной ложке 3 раза в день); со второй половины беременности лечилось 7 женщин, две из которых также получали витамин Е внутрь.

Из семи резус-сенсибилизированных беременных, получавших с первой половины беременности витамин Е в инъекциях, две получили по два, две по три и три — по четыре Курса лечения.

У пяти женщин беременности закончились рождением живых детей; из этих женщин получили три — 4, одна — 5' и одна — 2 курса лечения. У двух женщин, которые получили 4 курса лечения, дети родились здоровыми и живы. Отсутствие гемолитической болезни у этих новорожденных можно отнести за счет проведенного лечения. У одной женщины, получившей 4 курса лечения, ребенок страдал анемической, у двух других, получивших 3 и 2 курса лечения, — желтушной формами гемолитической болезни новорожденных. Эти трое детей получили обменное переливание крови в сочетании с КЛС; все они живы, здоровы, развиваются правильно. У двух беременных, успевших получить лишь два и три курса лечения, беременности завершились рождением мертвых отечных плодов (в 33 и 40 недель беременности).

В группе получавших с первой половины беременности витамины Е внутрь у всех пяти беременность закончилась гибелью плода. У всех женщин, кроме одной, где гибель плода не была связана с гемолитической болезнью новорожденных, отмечено возрастание титра резус-антител по мере приближения срока родов (выкидыша). У женщины, у которой погиб плод вне связи с гемолитической болезнью новорожденных, титр резус-антител снизился с 1: 32 до 0.

У пяти женщин, лечившихся со второй половины беременности инъекциями витамина Е, три беременности закончились благополучно, а две — гибелью плода. Беременности у двух женщин, лечившихся витамином Е внутрь, завершились благополучно.

Итак, распределив всех резус-сенсибилизированных женщин на две группы: 1) леченных по Ф. М. Али-Заде без изменений его схемы и — 2) с заменой инъекций витамина Е приемом его внутрь, мы видим следующее. В первой группе, состоящей из 15 женщин, было 15 беременностей, из которых 9 закончились срочными родами живым плодом. Из этих 9 детей 2 (один резус-отрицательный и один резус-положительный) родились здоровыми, 4 перенесли желтушную, а 3 — анемическую формы гемолитической болезни новорожденных. 6 беременностей завершились гибелью плода. Во второй группе из семи резус-сенсибилизированных женщин только две родили живых детей, перенесших впоследствии желтушную форму гемолитической болезни новорожденных и выживших. 5 беременностей закончились гибелью плода. Отсюда ясна необходимость применения витамина Е в инъекциях.

Таким образом, наши данные значительно отличаются от таковых Ф. М. Али-Заде. Если у автора из 43 резус-конфликтных беременных 36, из 76 — 71, из 16 — 15 и из 92 — 87 родили живых и здоровых (!) детей, то у наших 15 женщин, лечившихся по Ф. М. Али-Заде, только у 9 роды завершились рождением живых детей, 7 из которых перенесли желтушную или анемическую формы гемолитической болезни новорожденных и остались в живых. Если рассматривать эти 15 совместно с семью, где витамин Е давался внутрь, то из 22 беременностей закончилась рождением живых детей только половина. Наши несколько худшие, чем у Ф. М. Али-Заде, результаты возможно объясняются тем, что в данную группу женщин нами сознательно подбирались значительно сенсибилизированные (по отягощенности акушерского анамнеза, высоте титра резус-антител).

Дети, родившиеся с гемолитической болезнью новорожденных, получали следующее лечение: 8 — обменное переливание крови (6 — с желтушной и 2 — с анемической формами гемолитической болезни новорожденных) в сочетании с КЛС. У одного с анемической формой гемолитической болезни новорожденных лечение ограничилось КЛС. У 2 родившихся здоровыми мы ограничились тщательным наблюдением за их состоянием. У всех, кроме одной, страдавших гемолитической болезнью новорожденных, грудное вскармливание начиналось после трехкратного отрицательного анализа молока матери на специфические антитела. У одного ребенка оно начато через две недели. Все 11 детей живы, развиваются правильно, находятся под контролем от 1 г. 7 месяцев до 2 лет 7 месяцев.

Итак, если у 22 изосенсибилизированных женщин до лечения из 98 беременностей с 99 плодами погибло 90 плодов, то после лечения по Ф. М. Али-Заде на 22 женщины летальные исходы у плодов наступили только у половины. Уже этим оправдывается применение этого метода для борьбы с перинатальной смертностью детей при резус- конфликтной беременности.