Treatment outcomes for open hip fractures

Abstract

Open fractures of the hip in peacetime are relatively rare (according to L.I.Shulutko, 1958, they account for 3% of all open fractures of bones).

Full Text

Открытые переломы бедра в мирное время встречаются сравнительно редко (по Л. И. Шулутко, 1958, они составляют 3% всех открытых переломов костей). В Центральном институте травматологии и ортопедии с 1924 по 1957 г. лечилось 58 больных с открытым переломом (H. Н. Приоров, 1958), а в клинике госпитальной хирургии Минского медицинского института за 18 лет — 21 больной (И. Ф. Бородин.. 1963). По нашим данным, открытые переломы бедра составили. 7% всех переломов бедренной кости.        

Сведения о результатах лечения открытых переломов бедра, имеющиеся в литературе, касаются в основном небольшого числа больных и весьма разноречивы. Как правило, приводятся обобщенные исходы, относящиеся к лечению качественно различных видов повреждений. Одной из главных причин этого является различное толкование термина «открытый перелом». Одни относят к открытым все переломы с нарушением целости кожных покровов в пределах поврежденного сегмента с подразделением их на «проникающие» и «не проникающие» в зону перелома (А. В. Каплан) или «сообщающиеся» и «не сообщающиеся» с внешней средой (Л. Г. Школьников). Другие (С. И. Баренбойм, С. Л. Трегубов, Л. Белер) считают открытыми только такие переломы, при которых рана мягких тканей сообщается с зоной перелома кости.

Мы признаем открытыми только такие переломы, которые сопровождаются нарушением целости «...всей толщи мягких тканей и кожных покровов, в результате чего образуется раневой канал, проходящий от поврежденной кости до кожного покрова, который может оказаться воротами для проникновения микробов» (Л. И. Шулутко, 1960).

Тактика хирургов по лечению открытых переломов бедра далеко не одинакова. Некоторые из них придерживаются мнения, что внутрикостная фиксация должна производиться сразу же после хирургической обработки раны, другие — что внутрикостную фиксацию лучше всего осуществлять после заживления кожной раны. В последнее время за рубежом увеличивается число сторонников такого «отсроченного» остеосинтеза (В. К. Калнберз и В. Б. Сосаар, 1964).

По данным А. В. Каплан (1963), при внутрикостной фиксации «проникающих» открытых переломов первичное заживление раны получено лишь в 40%, а остеомиелиты наблюдались в три раза чаще, чем без остеосинтеза. Maatz (1962), Macausland a. Eaton (1963) также отмечают, что после первичного металлоостеосинтеза открытых переломов бедренной кости могут развиваться тяжелые воспалительные осложнения.

Опыт показывает, что исход открытых переломов в значительной мере зависит от величины кожной раны. А. В. Каплан разделяет раны при открытых переломах на небольшие — до 2—3 см, средние, или значительные — 8—10 см и большие, или обширные раны — больше 10.см.

По-видимому, целесообразно выделять в отдельную группу открытые переломы, которые образуются от прокола кожи костным фрагментом изнутри, или «непрямые открытые переломы» (Häbler, 1955). Мы их называем вторично открытыми переломами. При этих переломах зона повреждения мягких тканей бывает, как правило, незначительной, что уменьшает возможность инфицирования и создает лучшие усло­вия для заживления.

Особую группу, по общему признанию, составляют открытые переломы огнестрельного происхождения, которые значительно отличаются от других форм открытых переломов (И. Д. Давыдовский, В. Ф. Трубников). Исход открытых переломов зависит также от сроков и качества хирургической обработки раны, времени начала и регулярности лечения антибиотиками, что прослежено на многих сотнях раненых (А. С. Георгиевский, И. Л. Крупко, А. П. Колесов).

Сотрудники нашего института А. Я. Еселевич и А. Ю. Подвальный показали (1956), что если первая помощь была оказана в пределах 30 мин. после травмы, то раны были стерильными в 40%, при оказании же первой помощи в более поздние сро­ки показатель этот снижался до 20,3%. Частота выявления патогенных микробов в первом случае составляла 9,7%, при запоздалой первой помощи она возрастала до 15%,

Всего за 1961—1964 гг. в нашем институте находилось на лечении 25 больных с открытыми переломами бедра. Перелом в верхней трети был у одного, в средней— у 14 и в нижней — у 10 больных.

Противошоковые мероприятия были начаты до поступления в институт 5 больным, а хирургическая обработка раны была произведена 7. Во всех остальных случаях первая врачебная помощь ограничивалась наложением асептической повязки, введением противостолбнячной сыворотки и транспортной иммобилизацией.

У 14 больных, поступивших в шоковом состоянии, противошоковая терапия включала переливание крови и противошоковых жидкостей, вливание полиглюкина, новокаиновые блокады, инъекции гидрокортизона, местную гипотермию и др.

Хирургическая обработка раны мягких тканей производилась по общепринятым методам.

Больных с первично открытыми переломами было 14, из них заживление первичным натяжением было у 5, нагноение развилось у 5, остеомиелит — у 4. У двух под­ростков (14 и 15 лет) перелом сросся через 2 месяца, у остальных — на сроках от 4 месяцев до 2 лет.

Со вторично открытыми переломами было 7 больных, раны зажили первичным натяжением; перелом сросся на сроках от 3 до 9 месяцев.

С огнестрельным переломом было 4 больных. У одного развилось нагноение раны, у двух — остеомиелит, один умер. Из этих больных за время наблюдения от 8 месяцев до полутора лет перелом не сросся ни у одного.

Малая зона повреждения мягких тканей бедра была у 10 больных. У 9 рана зажила первичным натяжением, и лишь у одного развилось поверхностное нагноение.

Средняя зона повреждения мягких тканей наблюдалась у 10 больных. Только у 2 рана зажила первичным натяжением, у 3 — вторичным натяжением, у 4 развился остеомиелит, и один больной умер. Обширная зона повреждения мягких тканей была у 5 больных, из них первич­ным натяжением рана зажила у одного, вторичным натяжением — у 2, остеомиелит развился у 2.

Ранняя хирургическая обработка раны (до 3 часов с момента ранения) не была произведена ни у одного больного. В сроки от 3 до 6 час. хирургическая обработка произведена у 8 больных. У 7 из них рана зажила первичным натяжением, у одно­го — вторичным.

В сроки от 6 до 12 час. с момента ранения хирургическая обработка произведена у 9 больных, из которых лишь у 2 рана зажила первичным натяжением, у 4 развилось нагноение и у 3 — остеомиелит.

Лечение антибиотиками в сроки до 6 час. с момента ранения было начато 9 больным. У 8 раны зажили первичным натяжением и у одного — вторичным.

В сроки от 6 до 12 час. лечение антибиотиками было начато также 9 больным. Первичным натяжением раны зажили лишь у 2, у 4 — вторичным и у 3 больных развился остеомиелит.

Первичный металлоостеосинтез был произведен 8 больным с открытыми перело­мами бедра в сроки от 3 до 36 час. с момента травмы. Первичным натяжением рана, зажила у 2 больных, вторичным — у 2, остеомиелит развился у 3, и один умер от шока и жировой эмболии (остеосинтез произведен ему через 12 час. после огнестрельного ранения средней трети бедра). У 3 из этих больных перелом сросся через 4— месяцев, у 3 через 10—12 месяцев и у одного — через 1,5 года.

Отсроченный металлоостеосинтез был произведен 4 больным соответственно на 4-й, 15-й, 18-й и 96-й день после травмы. У них раны зажили первичным натяжением, перелом сросся у 3 больных через 3—8 месяцев, у одного — через 1,5 года; отдаленный результат лечения у 3 признан хорошим и у одного — удовлетворительным.

Скелетным вытяжением с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой лечилось 10 больных, главным образом дети и больные с небольшой зоной повреждения; мягких тканей; у 6 из них рана зажила первичным натяжением, у 3 — вторичным и у одного развился остеомиелит. У 8 больных перелом сросся через 3—8,5 месяцев,, у одного — через 2 года и у одного не сросся.

Иммобилизацией гипсовой повязкой лечилось 3 больных, у двух из них были: обширные огнестрельные раны, у одного — вторично открытый перелом с незначительной зоной повреждения. У первых 2 больных развился остеомиелит, перелом, не сросся, у третьего рана зажила первичным натяжением, перелом сросся через 4 месяца.

Подводя некоторые итоги лечения больных с открытыми переломами бедра, мы можем отметить, что при вторично открытых переломах бедра с незначительной зоной повреждения мягких тканей были получены хорошие результаты: у всех 7 таких: больных раны зажили первичным натяжением, перелом сросся в сроки срастания закрытых переломов.

При первично открытых и огнестрельных переломах результаты значительно хуже: из 18 больных раны зажили первичным натяжением только у 5, вторичным — у 6, остеомиелит развился у 6 и один умер от жировой эмболии. Перелом сросся в- сроки до 6 месяцев у 7 больных (из них двое — дети), через 6—10 месяцев — у 4, че­рез 1,5—2 года — у 3 и у 3 перелом не сросся.

Сравнение достоверности результатов лечения указанных выше двух групп больных, произведенное по таблице Фишера, показало, что вероятность случайности’ Р = 0,010, при допуске Р = 0,025.

Тяжелое клиническое течение открытых переломов с глубоким нагноением и остеомиелитом почти всегда (у 10 из 12) сопровождалось патогенной микрофлорой раны, у ряда больных — анаэробной, в то время как при первичном заживлении раны, у 8 больных из 12 в раневом отделяемом были обнаружены только сапрофиты.

Результаты первичного металлоостеосинтеза, произведенного в сроки до 36 час. с момента травмы, представляются нам не столь отрадными, как у вышеприведенных авторов: из 8 больных у 5 наблюдалось глубокое нагноение раны и остеомиелит, а один умер от жировой эмболии.

При отсроченном остеосинтезе, произведенном или после заживления раны мягких тканей, или после того, как создавалось убеждение об отсутствии признаков инфекции раны, наступало заживление раны первичным натяжением и с хорошими отдаленными результатами.