First All-Union Conference of Pediatric Surgeons

Abstract

The first session was devoted to the state and measures to improve surgical care for children in the USSR. The main report on this issue was made by prof. Yu. F. Isakov (Moscow), who noted that in 1965 the number of children's surgical beds in the Union increased by 4300 in comparison with 1962.

Full Text

Первое заседание было посвящено состоянию и мерам улучшения хирургической помощи детям в СССР. С основным докладом по этому вопросу выступил проф. Ю. Ф. Исаков (Москва), который отметил, что в 1965 г. количество детских хирургических коек по Союзу возросло по сравнению с 1962 г. на 4300. Общее число детских хирургов достигло 1200. Создаются центры по детской хирургии во многих областях и республиках. Кадры детских хирургов должны готовиться из выпускников педиатрических факультетов, для чего необходимо увеличить прием в ординатуру и аспирантуру по хирургии детского возраста, расширить курсы специализации в ГИДУВах. Предусматривается расширение учебных планов по детской хирургии на педиатрических факультетах и введение детской хирургии на лечебных факультетах. Докладчик выделил 3 основные проблемы детской хирургии: 1) хирургия новорожденных; 2) изучение критических состояний у детей; 3) хирургическая коррекция пороков развития.

Доклад проф. А. 3. Маневича (Москва) был посвящен путям развития детской анестезиологии и реаниматологии.

Основным методом обезболивания у детей должна являться общая анестезия. Показания к использованию мышечных релаксантов у детей возникают чаще, чем у взрослых (диагностические исследования и манипуляции).

С. Н. Ефуни (Москва) показал, какую неоценимую помощь оказывает электро­энцефалографический контроль при наркозе. Запись биотоков мозга позволяет получить точную и быструю информацию о глубине наркоза и степени гипоксии. Изменения биопотенциалов мозга возникают значительно раньше клинических симптомов.

Целый ряд докладов был посвящен применению новых препаратов в детской анестезиологической практике.

В. В. Катков, Р. Б. Франтов, С. К. Баталина (Москва) доложили о применении препаратов стероидного ряда, которые близки по своей химической структуре к эстрогенным гормонам, но гормональной активностью не обладают. Наиболее распространенным стероидным препаратом с выраженным анестетическим действием является виадрил. Этот препарат практически нетоксичен, анестетиче-кая доза его в 2 раза превышает дозу тиопентала натрия; в отличие от барбитуратов, он не угнетает дыхания и кровообращения, не оказывает отрицательного влияния на печень, обладает большой терапевтической широтой. В клинике детской хирургии Института педиатрии АМН СССР виадрил «Г» (гидроксидион, прессурен) был использован для внутривенного наркоза при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и при диагностических исследованиях. Опыт применения стероидного наркоза в детской хирургической практике с контролем глубины наркоза электроэнцефалографией (С. К- Баталина и О. Д. Кузьминов) дает основание считать виадрил «Г» ценным препаратом для внутривенного наркоза.

Э. Л. Петровская и В. Ю. Островский (Москва) поделились опытом применения натриевой соли гаммаоксимасляной кислоты (ГОМК) у 22 детей, оперированных на сердце и магистральных сосудах. ГОМК является естественным метаболитом, нетоксичен и обладает снотворным и наркотическим действием. Его применяют после премедикации атропином или промедолом в количестве 100—120 мг на 1 кг веса в 100—150 мл 5% раствора глюкозы. При этом в течение 10 мин. наступает глубокий сон. После введения деполяризующих релаксантов производят интубацию трахеи с введением управляемого, дыхания. Весь операционный период проводят только под наркозом ГОМК с подключением на короткое время и в малых дозировках любого из ингаляционных наркотиков, показанием к применению которых является выраженный подъем АД, что расценивается как проявление чрезмерной стрессорной реакции, совершенно не угнетаемой ГОМКом. ГОМК обладает ценным и оригинальным качеством, не встречающимся у других наркотиков: глубокая депрессия высших центров не сопровождается каким-либо угнетением вегетативных реакций, управляющих кровообращением.

Л. В. Бородин, А. Н. Червинский, Б. Я. Кауманский (Новокузнецк) рекомендуют циклопропановый наркоз (с предварительной атропинизацией) для широкого применения в детской анестезиологии.

При операциях по поводу пороков сердца и магистральных сосудов у детей проф. T. М. Дарбинян (Москва), В. Ю. Островский, В. И. Францев, М. А. Л ибо в и др. (Москва) считают необходимым: 1) применять наркотические средства и другие препараты в дозах, оказывающих минимальное депрессивное действие на дыхание и кровообращение; 2) в связи с быстрым развитием метаболического ацидоза при управляемой вентиляции пользоваться чистым кислородом; 3) за­мещать кровопотерю; 4) применять в послеоперационном периоде «метаболическую терапию» (сердечные глюкозиды, АТФ, комплексы витаминов).

При специальных методах исследования сердца и магистральных сосудов 3. Л. Любичева, Т. Б. Ливанова и 3. А. Раевская (Ленинград) лучшим считают поверхностный барбитуровый наркоз, проводимый в условиях миорелаксации и искусственной вентиляции через интубационную трубку.

В конце 1964 г. в Москве был открыт детский реанимационный центр, через который прошло 95 детей, из них выжил 61 чел. (Л. А. Ворохобов, И. К. Мура­ше в, Э. А. Степанов и К. А. Джатемиров). Авторы отмечают, что в терминальных состояниях чрезвычайно быстро нарушается внешнее дыхание, поэтому первостепенное значение имеет налаживание адекватного искусственного дыхания. Весьма эффективен непрямой массаж сердца. Прямой массаж сердца после без­успешного непрямого не давал желаемого результата. С целью реанимации применялись также внутриартериальное, внутривенное и внутрисердечное переливание крови, дефибрилляция и электростимуляция сердца, гипотермия. У больных с двухсторонней пневмонией накладывалась трахеостома.

Проф. А. Т. Пулатов применил 84 детям фракционный лечебный наркоз закисью азота с кислородом (3:1 и 2:1) по 10—15 мин. через каждые 30—60 мин. в течение 2 суток. Наркоз стабилизировал на исходных цифрах показатели гемодинамики и внешнего дыхания (без применения анальгетиков и с ограниченным применением сердечных средств). Фракционная ингаляция смеси закиси азота с кислородом способствует предупреждению возможных послеоперационных осложнений и является безвредной. 66 детям закись азота вводилась в послеоперационном периоде подкожно один раз в сутки (детям до трех лет — из расчета 25—30 мл на 1 кг веса, старше трех лет — 20—25 мл). Подкожное введение закиси азота обеспечивало наиболее ровную аналгезию в течение суток у детей старше трех лет после относительно легких и непродолжительных операций. У новорожденных и детей грудного возраста подкожное введение кислорода оказалось малоэффективным.

Г. Л. Билич и Я. Н. Поварнин (Караганда) применяливнелегочноевведение (под, кожу обоих бедер) закиси азота в раннем послеоперационном периоде у 156 детей. При этом у детей реже наблюдались послеоперационные пневмонии. По мнению авторов, внелегочное введение закиси азота в раннем послеоперационном периоде с целью обезболивания оправдано, эффективно и должно применяться шире в комплексе с другими методами.

23 декабря на утреннем и вечернем заседаниях разбирались вопросы хирургии легких и плевры.

Проф. Б. В. Петровский и проф. М, И. Перельман (Москва) указали на успехи в хирургии органов дыхания. При обработке культи бронха авторы накладывают ручной шов атравматическими иглами и тонким шовным материалом, предпочитают строго анатомические операции сегментэктомии, лобэктомии.

Необходимо уточнить показания и противопоказания к одномоментным двухсторонним резекциям легких, изучить возможность и целесообразность хирургического лечения бронхиальной астмы, применения аллопластических материалов для закрытия дефектов трахеи, бронхов и грудной стенки, клея для соединения тканей.

Проф. С. Л. Либов (Минск) остановился на показаниях к неотложному вмешательству хирурга при поражениях легкого у детей (прогрессирующая дыхательная недостаточность, кровопотеря, нарушение гемодинамики или быстро нарастающая интоксикация).

По поводу повреждений и заболеваний легких у детей применялось дренирование, бронхотомия или резекция легких, которая преимущественно являлась экономной.

Э. А. Степанова и Е. М. Покровская (Москва) считают, что в основу хирургического лечения хронической пневмонии и бронхоэктазии у детей должно быть положено сочетание радикальности и экономности вмешательства. С 1962 г. авторами сделано 37 сегментарных резекций, причем наиболее часто приходилось удалять базальные сегменты изолированно или в сочетании с другими пораженными участками легких с оставлением 6-го сегмента. Количество осложнений после сегмен­тарных резекций было не выше, чем после других резекций легких.

Профилактике ателектаза у детей после частичных резекций легких и пульмонэктомии были посвящены сообщения И. Г. Климкович (Москва) и С. Е. Владыкина (Саратов). В клинике детской хирургии ЦПУ дети после частичной резекции легкого укладывались в положении на здоровом боку, после пульмонэктомии — на больном. Контрольная группа находилась в обычном положении. Из 50 детей, находившихся в положении на боку, ателектаз после операции не развился ни у одного ребенка, а из 50 детей, находившихся в положении по Федорову, ателектаз развился у 30. С. Е. Владыкиным для предупреждения послеоперационного ателектаза применяются ингаляции с протеолитическими ферментами, постуральный дренаж, интратрахеальное введение ферментов и антибиотиков, бронхоскопия или трахеостомия для аспирации. В целях профилактики перегиба бронха оставшиеся сегменты подшиваются к костальной плевре.

По мнению В. Ф. Баклановой, А. Л. Ческиса, 3. Н. Вяхиревой (Москва), Я. К. Гауен (Рига), А. Е. Кузьминой и В. А. Урусова (Иркутск), при лечении стафилококковых пневмоний у детей раннего возраста необходимо расширить показания к оперативному лечению, которое чаще всего заключается в наложении подводного дренажа по Бюлау.

Последнее заседание 24 декабря было посвящено проблеме «Новое в детской хирургии».

Проф. Г. А. Б аиров (Ленинград) разработал методику двойной эзофагостомии при атрезиях пищевода, когда диастаз между сегментами более 1,5 см. В случае полной атрезии наружных желчных путей он предлагает операцию внутрипеченочной холангиостомии обеих долей печени с желудочно-кишечным трактом, дающую хорошие непосредственные результаты.

В последнее время, благодаря разработке и внедрению в клиническую практику искусственных клапанов сердца, стало возможным радикальное лечение врожденной аномалии трехстворчатого клапана. Проф. Г. М. Соловьев (Москва) доложил об успешных операциях, которые проводятся в условиях искусственного кровообращения из правостороннего доступа и заключаются в иссечении эктопированных и деформированных створок трехстворчатого клапана и подшивании к фиброзному коль­цу шарикового протеза с опорным полукисетным швом по методу автора.

Хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста был посвящен доклад В. И. Францева с сотр. (Москва). Автор выполнил 100 операций у детей в возрасте от 21 дня до 3 лет по поводу различных врожденных пороков сердца. Летальность составила 13%, в большинстве вследствие невозможности коррекции порока у цианотичных больных. В группе «белых пороков» смертельных исходов не наблюдалось. Операции проводились на «сухом» сердце в условиях гипотермии, чаще всего под обычным наркозом в поверхностной стадии.

У Я. В. Волколакова (Рига) из 70 оперированных детей в возрасте до 3 лет летальность составила 14,3%.

О первом опыте применения регионарной перфузии в детском возрасте рассказал проф. А. П. Биезинь (Рига). У 2 детей произведена обширная резекция пораженной остеомиелитом кости и замещение ее гомотрансплантатом. У 3 больных во время перфузии иссечена опухоль (саркома) мягких тканей.

Ю. Ф. Исаковым с соавт. и Н. Л. Кущ (Донецк) доложены первые результаты применения новой операции при пороках развития толстого кишечника, предложенной в 1963 г. Соаве (Италия). Суть операции заключается в выделении прямой кишки (после мобилизации участка сигмовидной, подлежащей резекции) и последующем бесшовном анастомозе между прямой и сигмовидной кишками с использованием мышечного футляра первой. Преимуществом данной операции является то, что кишка низводится через естественный аноректальный канал, и исключена опасность повреждения семенных пузырьков, нарушения иннервации мочевого пузыря и связей с диафрагмой таза, повреждения сфинктеров прямой кишки. Первый опыт применения данной методики позволил авторам сделать вывод, что операция по Соаве при определенных показаниях и технике хирурга может войти в арсенал хирургических методов лечения некоторых пороков развития толстой кишки.