Первая всесоюзная конференция детских хирургов

Аннотация

Первое заседание было посвящено состоянию и мерам улучшения хирургической помощи детям в СССР. С основным докладом по этому вопросу выступил проф. Ю. Ф. Исаков (Москва), который отметил, что в 1965 г. количество детских хирургических коек по Союзу возросло по сравнению с 1962 г. на 4300.

Полный текст

Первое заседание было посвящено состоянию и мерам улучшения хирургической помощи детям в СССР. С основным докладом по этому вопросу выступил проф. Ю. Ф. Исаков (Москва), который отметил, что в 1965 г. количество детских хирургических коек по Союзу возросло по сравнению с 1962 г. на 4300. Общее число детских хирургов достигло 1200. Создаются центры по детской хирургии во многих областях и республиках. Кадры детских хирургов должны готовиться из выпускников педиатрических факультетов, для чего необходимо увеличить прием в ординатуру и аспирантуру по хирургии детского возраста, расширить курсы специализации в ГИДУВах. Предусматривается расширение учебных планов по детской хирургии на педиатрических факультетах и введение детской хирургии на лечебных факультетах. Докладчик выделил 3 основные проблемы детской хирургии: 1) хирургия новорожденных; 2) изучение критических состояний у детей; 3) хирургическая коррекция пороков развития.

Доклад проф. А. 3. Маневича (Москва) был посвящен путям развития детской анестезиологии и реаниматологии.

Основным методом обезболивания у детей должна являться общая анестезия. Показания к использованию мышечных релаксантов у детей возникают чаще, чем у взрослых (диагностические исследования и манипуляции).

С. Н. Ефуни (Москва) показал, какую неоценимую помощь оказывает электро­энцефалографический контроль при наркозе. Запись биотоков мозга позволяет получить точную и быструю информацию о глубине наркоза и степени гипоксии. Изменения биопотенциалов мозга возникают значительно раньше клинических симптомов.

Целый ряд докладов был посвящен применению новых препаратов в детской анестезиологической практике.

В. В. Катков, Р. Б. Франтов, С. К. Баталина (Москва) доложили о применении препаратов стероидного ряда, которые близки по своей химической структуре к эстрогенным гормонам, но гормональной активностью не обладают. Наиболее распространенным стероидным препаратом с выраженным анестетическим действием является виадрил. Этот препарат практически нетоксичен, анестетиче-кая доза его в 2 раза превышает дозу тиопентала натрия; в отличие от барбитуратов, он не угнетает дыхания и кровообращения, не оказывает отрицательного влияния на печень, обладает большой терапевтической широтой. В клинике детской хирургии Института педиатрии АМН СССР виадрил «Г» (гидроксидион, прессурен) был использован для внутривенного наркоза при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и при диагностических исследованиях. Опыт применения стероидного наркоза в детской хирургической практике с контролем глубины наркоза электроэнцефалографией (С. К- Баталина и О. Д. Кузьминов) дает основание считать виадрил «Г» ценным препаратом для внутривенного наркоза.

Э. Л. Петровская и В. Ю. Островский (Москва) поделились опытом применения натриевой соли гаммаоксимасляной кислоты (ГОМК) у 22 детей, оперированных на сердце и магистральных сосудах. ГОМК является естественным метаболитом, нетоксичен и обладает снотворным и наркотическим действием. Его применяют после премедикации атропином или промедолом в количестве 100—120 мг на 1 кг веса в 100—150 мл 5% раствора глюкозы. При этом в течение 10 мин. наступает глубокий сон. После введения деполяризующих релаксантов производят интубацию трахеи с введением управляемого, дыхания. Весь операционный период проводят только под наркозом ГОМК с подключением на короткое время и в малых дозировках любого из ингаляционных наркотиков, показанием к применению которых является выраженный подъем АД, что расценивается как проявление чрезмерной стрессорной реакции, совершенно не угнетаемой ГОМКом. ГОМК обладает ценным и оригинальным качеством, не встречающимся у других наркотиков: глубокая депрессия высших центров не сопровождается каким-либо угнетением вегетативных реакций, управляющих кровообращением.

Л. В. Бородин, А. Н. Червинский, Б. Я. Кауманский (Новокузнецк) рекомендуют циклопропановый наркоз (с предварительной атропинизацией) для широкого применения в детской анестезиологии.

При операциях по поводу пороков сердца и магистральных сосудов у детей проф. T. М. Дарбинян (Москва), В. Ю. Островский, В. И. Францев, М. А. Л ибо в и др. (Москва) считают необходимым: 1) применять наркотические средства и другие препараты в дозах, оказывающих минимальное депрессивное действие на дыхание и кровообращение; 2) в связи с быстрым развитием метаболического ацидоза при управляемой вентиляции пользоваться чистым кислородом; 3) за­мещать кровопотерю; 4) применять в послеоперационном периоде «метаболическую терапию» (сердечные глюкозиды, АТФ, комплексы витаминов).

При специальных методах исследования сердца и магистральных сосудов 3. Л. Любичева, Т. Б. Ливанова и 3. А. Раевская (Ленинград) лучшим считают поверхностный барбитуровый наркоз, проводимый в условиях миорелаксации и искусственной вентиляции через интубационную трубку.

В конце 1964 г. в Москве был открыт детский реанимационный центр, через который прошло 95 детей, из них выжил 61 чел. (Л. А. Ворохобов, И. К. Мура­ше в, Э. А. Степанов и К. А. Джатемиров). Авторы отмечают, что в терминальных состояниях чрезвычайно быстро нарушается внешнее дыхание, поэтому первостепенное значение имеет налаживание адекватного искусственного дыхания. Весьма эффективен непрямой массаж сердца. Прямой массаж сердца после без­успешного непрямого не давал желаемого результата. С целью реанимации применялись также внутриартериальное, внутривенное и внутрисердечное переливание крови, дефибрилляция и электростимуляция сердца, гипотермия. У больных с двухсторонней пневмонией накладывалась трахеостома.

Проф. А. Т. Пулатов применил 84 детям фракционный лечебный наркоз закисью азота с кислородом (3:1 и 2:1) по 10—15 мин. через каждые 30—60 мин. в течение 2 суток. Наркоз стабилизировал на исходных цифрах показатели гемодинамики и внешнего дыхания (без применения анальгетиков и с ограниченным применением сердечных средств). Фракционная ингаляция смеси закиси азота с кислородом способствует предупреждению возможных послеоперационных осложнений и является безвредной. 66 детям закись азота вводилась в послеоперационном периоде подкожно один раз в сутки (детям до трех лет — из расчета 25—30 мл на 1 кг веса, старше трех лет — 20—25 мл). Подкожное введение закиси азота обеспечивало наиболее ровную аналгезию в течение суток у детей старше трех лет после относительно легких и непродолжительных операций. У новорожденных и детей грудного возраста подкожное введение кислорода оказалось малоэффективным.

Г. Л. Билич и Я. Н. Поварнин (Караганда) применяливнелегочноевведение (под, кожу обоих бедер) закиси азота в раннем послеоперационном периоде у 156 детей. При этом у детей реже наблюдались послеоперационные пневмонии. По мнению авторов, внелегочное введение закиси азота в раннем послеоперационном периоде с целью обезболивания оправдано, эффективно и должно применяться шире в комплексе с другими методами.

23 декабря на утреннем и вечернем заседаниях разбирались вопросы хирургии легких и плевры.

Проф. Б. В. Петровский и проф. М, И. Перельман (Москва) указали на успехи в хирургии органов дыхания. При обработке культи бронха авторы накладывают ручной шов атравматическими иглами и тонким шовным материалом, предпочитают строго анатомические операции сегментэктомии, лобэктомии.

Необходимо уточнить показания и противопоказания к одномоментным двухсторонним резекциям легких, изучить возможность и целесообразность хирургического лечения бронхиальной астмы, применения аллопластических материалов для закрытия дефектов трахеи, бронхов и грудной стенки, клея для соединения тканей.

Проф. С. Л. Либов (Минск) остановился на показаниях к неотложному вмешательству хирурга при поражениях легкого у детей (прогрессирующая дыхательная недостаточность, кровопотеря, нарушение гемодинамики или быстро нарастающая интоксикация).

По поводу повреждений и заболеваний легких у детей применялось дренирование, бронхотомия или резекция легких, которая преимущественно являлась экономной.

Э. А. Степанова и Е. М. Покровская (Москва) считают, что в основу хирургического лечения хронической пневмонии и бронхоэктазии у детей должно быть положено сочетание радикальности и экономности вмешательства. С 1962 г. авторами сделано 37 сегментарных резекций, причем наиболее часто приходилось удалять базальные сегменты изолированно или в сочетании с другими пораженными участками легких с оставлением 6-го сегмента. Количество осложнений после сегмен­тарных резекций было не выше, чем после других резекций легких.

Профилактике ателектаза у детей после частичных резекций легких и пульмонэктомии были посвящены сообщения И. Г. Климкович (Москва) и С. Е. Владыкина (Саратов). В клинике детской хирургии ЦПУ дети после частичной резекции легкого укладывались в положении на здоровом боку, после пульмонэктомии — на больном. Контрольная группа находилась в обычном положении. Из 50 детей, находившихся в положении на боку, ателектаз после операции не развился ни у одного ребенка, а из 50 детей, находившихся в положении по Федорову, ателектаз развился у 30. С. Е. Владыкиным для предупреждения послеоперационного ателектаза применяются ингаляции с протеолитическими ферментами, постуральный дренаж, интратрахеальное введение ферментов и антибиотиков, бронхоскопия или трахеостомия для аспирации. В целях профилактики перегиба бронха оставшиеся сегменты подшиваются к костальной плевре.

По мнению В. Ф. Баклановой, А. Л. Ческиса, 3. Н. Вяхиревой (Москва), Я. К. Гауен (Рига), А. Е. Кузьминой и В. А. Урусова (Иркутск), при лечении стафилококковых пневмоний у детей раннего возраста необходимо расширить показания к оперативному лечению, которое чаще всего заключается в наложении подводного дренажа по Бюлау.

Последнее заседание 24 декабря было посвящено проблеме «Новое в детской хирургии».

Проф. Г. А. Б аиров (Ленинград) разработал методику двойной эзофагостомии при атрезиях пищевода, когда диастаз между сегментами более 1,5 см. В случае полной атрезии наружных желчных путей он предлагает операцию внутрипеченочной холангиостомии обеих долей печени с желудочно-кишечным трактом, дающую хорошие непосредственные результаты.

В последнее время, благодаря разработке и внедрению в клиническую практику искусственных клапанов сердца, стало возможным радикальное лечение врожденной аномалии трехстворчатого клапана. Проф. Г. М. Соловьев (Москва) доложил об успешных операциях, которые проводятся в условиях искусственного кровообращения из правостороннего доступа и заключаются в иссечении эктопированных и деформированных створок трехстворчатого клапана и подшивании к фиброзному коль­цу шарикового протеза с опорным полукисетным швом по методу автора.

Хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста был посвящен доклад В. И. Францева с сотр. (Москва). Автор выполнил 100 операций у детей в возрасте от 21 дня до 3 лет по поводу различных врожденных пороков сердца. Летальность составила 13%, в большинстве вследствие невозможности коррекции порока у цианотичных больных. В группе «белых пороков» смертельных исходов не наблюдалось. Операции проводились на «сухом» сердце в условиях гипотермии, чаще всего под обычным наркозом в поверхностной стадии.

У Я. В. Волколакова (Рига) из 70 оперированных детей в возрасте до 3 лет летальность составила 14,3%.

О первом опыте применения регионарной перфузии в детском возрасте рассказал проф. А. П. Биезинь (Рига). У 2 детей произведена обширная резекция пораженной остеомиелитом кости и замещение ее гомотрансплантатом. У 3 больных во время перфузии иссечена опухоль (саркома) мягких тканей.

Ю. Ф. Исаковым с соавт. и Н. Л. Кущ (Донецк) доложены первые результаты применения новой операции при пороках развития толстого кишечника, предложенной в 1963 г. Соаве (Италия). Суть операции заключается в выделении прямой кишки (после мобилизации участка сигмовидной, подлежащей резекции) и последующем бесшовном анастомозе между прямой и сигмовидной кишками с использованием мышечного футляра первой. Преимуществом данной операции является то, что кишка низводится через естественный аноректальный канал, и исключена опасность повреждения семенных пузырьков, нарушения иннервации мочевого пузыря и связей с диафрагмой таза, повреждения сфинктеров прямой кишки. Первый опыт применения данной методики позволил авторам сделать вывод, что операция по Соаве при определенных показаниях и технике хирурга может войти в арсенал хирургических методов лечения некоторых пороков развития толстой кишки.