Use of conduction anaesthesia in obstetrics and gynecology

Full Text

Из методов местной анестезии в акушерско-гинекологических клиниках I ЛМИ применяется проводниковая анестезия. Этот метод в отличие от инфильтрационной анестезии позволяет хирургу работать в пределах неизмененных тканей.

Основная задача этого метода анестезии — прервать проводимость чувствительных нервов на их протяжении и этим выключить болевую чувствительность в области операционного поля. Обезболивающий раствор вводится в ткани, окружающие нерв (периневральная анестезия).

Перед обезболиванием нами применялось потенцирование по следующей схеме: за час до операции больная получает 1,0 белого стрептоцида внутрь (по Б. И. Легостеву) для усиления действия морфина; за 20—30 мин больной вводят внутримышечно 15 мл 25% раствора сернокислой магнезии и под кожу по 1 мл растворов 1% морфина, 0,1% атропина и 10% кофеина (И. И. Яковлев).

Для проведения анестезии мы пользуемся 0,25%. водным раствором новокаина; лишь в отдельных случаях, когда заранее рассчитываем на особую длительность и сложность хирургического вмешательства, мы добавляем 0,1% раствора адреналина 16—20 капель на 1 —1,5 литра раствора новокаина.

Методика проводниковой анестезии брюшной стенки описана в 1926 г. В. А. Шааком и Л. А. Андреевым, а для гинекологических операций разработана В. С. Фриновским.

В клиниках, руководимых И. И. Яковлевым, применяется проводниковая анестезия по методике В. С. Фриновского, несколько видоизмененной для кесарева сечения С. Г. Липманович. Места инъекции по применяемой нами методике анестезии брюшной стенки изображены на рис. 1.

После предварительного применения обычного, принятого в наших клиниках базис-наркоза роженице дают вдыхать кислород, а в случае признаков асфиксии плода применяют триаду А. П. Николаева и приступают к анестезии брюшной стенки. Раствор 0,25% новокаина вводят тонкой иглой. Инъекции производятся по линии, очерчивающей овал на передней брюшной стенке. Шприц употребляют емкостью 5—10 мл. Первый укол делают на 2 см ниже мечевидного отростка.

Проколов кожу в направлении, перпендикулярном ее поверхности, предпосылают введение раствора ходу иглы и проводят последнюю под апоневроз, где и опорожняют шприц в подбрюшинной клетчатке. Затем несколько извлекают иглу; но не выводят ее за пределы кожи, а иглы) инъекцию в направлении соседнего (следующего) укола по линии обезболивания, а затем также в противоположную сторону. Таким образом, каждый укол включает три инъекции, а каждая инъекция — от 5 до 10 мл раствора новокаина. После первого укола анестезию производят оперирующий и ассистент одновременно симметрично с обеих сторон. Расстояние между уколами — около 6 см. Направление производят (опять предпосылая раствор ходу инъекции — по линии обезболивания,

Рис. 1

которая проходит параллельно реберным дугам к передней аксиллярной линии, затем по ней до уровня передних подвздошных остей, потом параллельно пупартовым связкам и над лоном. Над лоном производят еще дополнительно по направлению к лонной кости 1—2 укола. В уколы, начиная с уровня пупка и ниже, вводят двойное количество раствора новокаина.

При обезболивании брюшной стенки нами производится, как правило, дополнительная анестезия области пупочного кольца. С этой целью под основание последнего вводится 30—40 мл 0,25% раствора новокаина.

Обезболивание получается полное. По вскрытии брюшной полости в некоторых случаях можно дополнительно ввести по 10 мл раствора новокаина в пузырно-маточную складку и в листки париетальной брюшины с обеих сторон.

Абдоминальной анестезии оказывается совершенно достаточно, тем более, что при операциях кесарева сечения матка наружу нами, как правило, не выводится без специальных к тому показаний, и при этом только после ее опорожнения, например, при необходимости ампутации матки, удаления узлов опухоли или производства стерилизации. На акушерском материале они составляют 12%; за последние годы врачи уже овладели методикой проводниковой анестезии, и поэтому «неудачи» в технике обезболивания составляют лишь 5%. В случаях «неудач», возникающих при проводниковой анестезии, для достижения полного эффекта обезболивания было вполне достаточно применения ингаляционного наркоза с добавлением минимального количества эфира, примерно в количестве 20—40 мл.

В акушерских клиниках широко применяется метод пудендальной анестезии при влагалищных родоразрешающих операциях (щипцы, извлечение плода за тазовый конец и др.) и при операциях зашивания разрывов шейки матки и промежности (с 1952 г.). Парацервикальная анестезия применяется при всех случаях искусственного прерывания беременности. Противопоказания к применению местного обезболивания, естественно, учитываются.

В гинекологических отделениях наших клиник метод местной проводниковой анестезии тоже нашел самое широкое применение.

При проведении пластических операций на промежности, влагалище, шейке матки нами используется метод пресакральной, пудендальной и парацервикальной анестезии. При чревосечениях обязательно производится и абдоминальная анестезия.

Пресакральная анестезия проводится нами по методу А. А. Вишневского. Пальцем руки фиксируется кожа впереди копчика, куда вкалывается длинная тонкая игла. Раствор новокаина предпосылается продвижению иглы и вводится в трех направлениях из одного места укола. Игла при перемене направления подтягивается к коже, но не извлекается! Раствор новокаина вводится по средней линии в количестве 70 мл, а в боковые отделы крестца — по 60 мл.

Пудендальная анестезия проводится нами по методу, описанному Г. И. Довженко., 0,25% раствор новокаина в количестве от 100 до 150 мл вводится в область cavum ischio-rectale с обеих сторон; той же иглой, не выводя ее за пределы подкожной клетчатки, дополнительно тот же раствор вводится в количестве 40—60 мл в направлении основания больших половых губ и выше с обеих сторон для обезболивания наружных ветвей срамного нерва.

Для выключения болевой чувствительности матки со стороны околоматочного сплетения, расположенного с обеих сторон между листками широких маточных связок на уровне внутреннего зева, нами применяется парацервикальное введение раствора новокаина через боковые влагалищные своды. Для того, чтобы раствор новокаина проник между листками широких связок, достаточно вводить его в толщу стенок влагалищного свода и не более чем на ¹/₂ см в глубину за их пределы. Следующие два укола производятся через задний влагалищный свод в толщу крестцово-маточных связок для блокады висцеральных ветвей крестцовых нервов, идущих к матке.

Если предварительно была произведена пресакральная или парацервикальная анестезия или одновременно та и другая, то после тщательной анестезии передней брюшной стенки (см. рис. 1) вскрытие брюшной полости, введение зеркал и возможность полной ориентации для выработки плана оперативного вмешательства врачу вполне доступны без какой-либо болевой реакции со стороны больной. Потягивание за матку, выведение имеющихся образований со стороны придатков и матки в брюшную рану обычно безболезненны и не представляют затруднений. Придерживая матку, вводят тот же раствор новокаина длинной иглой в круглые связки, пузырно-маточную складку брюшины и в широкие связки; после этого, смещая тело матки кпереди, инъецируют крестцово-маточные связки. Если есть реакция со стороны петель тонкого кишечника, то для полной релаксации последнего следует инъецировать корень брыжейки.

В создании сплошного новокаинового вала по безымянной линии таза, как это предлагает Фриновский, мы не видим необходимости. Блокада верхнего подчревного сплетения в области мыса оказывалась менее необходимой, чем нижнего, а потому применялась нами только в отдельных случаях.

Особенно важно сочетать пресакральную и парацервикальную анестезию с абдоминальной при тугоподвижных образованиях, при интралигаментарно расположенных опухолях придатков матки, при вколоченных в малый таз фиброматозных узлах или при шеечных формах фибромиомы, а также при старых спаечных процессах воспалительного характера.

При легко подвижных небольших образованиях можно ограничиться применением одной абдоминальной анестезии.

Данные о гинекологических операциях под проводниковой анестезией и результаты, характеризующие ее эффективность, представлены в таблице 2.

За последние годы наметилась тенденция к сочетанию местной анестезии с нейроплегическими, ганглиоблокирующими средствами, релаксантами и вдыханием кислорода. Мы полагаем, что релаксанты не следует применять, когда у больной сохранено сознание, и допускаем только в отдельных случаях сочетание местной анестезии с подачей кислорода или небольшого количества закиси азота. В редких случаях неудач обезболивания—добавление эфира (20—40 мл).

В послеоперационной палате состояние больных после местного обезболивания заметно отличается от состояния оперированных под наркозом. Очень редко, только у отдельных лиц наблюдается рвота (до 3%). Акт мочеиспускания после чревосече

ний обычно самопроизвольный. Явлений пареза кишечника нами не наблюдалось. Пневмонии возникли у 7 больных.

Из всех прослеженных нами 605 чревосечений расхождение краев кожи раны в пределах 1—3 швов было 9 раз (1,5%). Каких-либо осложнений, связанных с анестезией, не было. Не было и смертельных исходов, непосредственно связанных с хирургическим вмешательством и применением проводниковой анестезии.

ВЫВОДЫ

1. В сравнении с инфильтрационной анестезией метод проводниковой анестезии требует меньшей затраты времени на осуществление обезболивания; он дает возможность врачу оперировать в пределах тканей, не измененных за счет предшествующего введения в них раствора новокаина.
2. В связи с отсутствием вредного влияния на плод местная проводниковая анестезия должна занять прочное место при хирургическом родоразрешении.
3. Доступность освоения врачами метода местной проводниковой анестезии, безопасность, почти полное отсутствие противопоказаний к ее применению и, наконец, отсутствие послеоперационных осложнений дают полное основание рекомендовать этот метод обезболивания в работе акушерско-гинекологических учреждений.

About the authors

S. G. Lipmanovich

Obstetric and Gynecological Clinic of the 1st Leningrad I.P. Pavlov Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

N. I. Kazanskaya

Obstetric and Gynecological Clinic of the 1st Leningrad I.P. Pavlov Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

L. V. Alexandrova

Obstetric and Gynecological Clinic of the 1st Leningrad I.P. Pavlov Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

A. V. Kashinsky

Obstetric and Gynecological Clinic of the 1st Leningrad I.P. Pavlov Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files