Surgery of the heart and blood vessels

Abstract

Acting, member of the USSR Academy of Medical Sciences A. A. Vishnevsky (Moscow) highlighted the experience of using cybernetics in the diagnosis of congenital heart defects. The diagnostic process begins with deterministic logic.

Full Text

Действ, член АМН СССР А. А. Вишневский (Москва) осветил опыт применения кибернетики в диагностике врожденных пороков сердца. Диагностический процесс начинается с детерминистской логики. Она устраняет из рассматриваемого списка заболеваний те, которые исключаются имеющейся у больного симптоматикой, после него остается значительно меньшее число пороков, возможных при данной клинической картине. На этапе вероятностной логики машина вычисляет процентную вероят­ность оставшихся в списке пороков. Для того, чтобы машина дала верный ответ, необходима правильная первичная информация, которую составляет врач на основании всех примененных обследований больного. Составленная перфокарта в электронно- вычислительной машине поставит диагноз (с указанием степени вероятности).

В докладе Т. М. Дарбинян, В. Ф. Портного, С. Ш. Харнас (Москва) изложены вопросы искусственного кровообращения в хирургии открытого сердца. Гипотермия позволяет выключить сердце из кровообращения лишь на 5—6 мин., а при условии использования коронарной перфузии — на 10 мин. Общее искусственное кровообращение связано с использованием большого количества донорской крови, возникновением гемолиза и послеоперационных кровотечений. Учитывая эти недостатки, сотрудники института разработали методику операций на сердце с использованием сочетания гипотермии и перфузии головного мозга и сердца. Метод позволяет обходиться без донорской крови или использовать ее в количестве 1—2 ампул.

Ввиду того, что объем перфузии не превышает 700—800 мл в минуту, гемолиз не возникает. Большая часть крови депонируется в организме из-за пережатия нисходящей аорты и полых вен. Метод позволяет не смешивать кровь больного с боль­шим количеством донорской крови, благодаря чему внутренняя среда организма не нарушается. Через коллатерали все же некоторая часть крови проникает из верхней половины тела в нижнюю, что определяется повышением давления в нижней полой вене. Для нормализации этого давления и уменьшения застойных явлений в печени и почках разработана методика, позволяющая отводить излишек накапливающейся крови в аппарат искусственного кровообращения. В конце перфузии в нижней половине тела (неперфузируемая область) возникает метаболический ацидоз, который -купируется введением необходимого количества бикарбоната после восстановления искусственного кровообращения. Этот метод не может заменить общего искусственного кровообращения, а предназначен лишь для осуществления ряда операций, которые требуют сравнительно небольшого времени выключения сердца из кровообраще­ния (до 30—40 мин.).

О хирургическом лечении сочетанных пороков сердца сообщили Б. М. Костюченок, С. Г. Щерба, А. Ф. Цыб, Н. И. Маклаков (Москва). Институт располагает наблюдениями над 354 больными с сочетанными пороками сердца. Существующие классификации не отражают всего разнообразия ревматических пороков сердца. Авторы предложили простую классификацию, учитывающую степень изменения со стороны клапанов по трехстепенному делению и стадии нарушения кровообращения по Лангу.

Оперировано 165 чел. с различными сочетанными пороками сердца. Авторы настаивают на одномоментном устранении всех пороков при левостороннем передне­боковом доступе. Общая летальность после таких операций составляет 12%. Придается основное внимание зонам звучания различных клапанов, повороту сердца, звуковой картине различных пороков.

А. М. Ахметов, О. В. Шумова, Г. А. Быков, Н. К. Горянина, Ю. Д. Волынский (Москва) поделились опытом диагностики митрального рестеноза. У большинства наблюдаемых ими больных была третья (19 чел.) и четвертая (22 чел.) стадия по классификации А. Н. Бакулева и Е. А. Дамир. У 22 была мерца­тельная аритмия и у 12 — кальциноз митрального клапана. Оперировано 30 больных.

Возникновение истинного рестеноза после адекватной комиссуротомии всегда связано с повторными обострениями ревмокардита. Неадекватное расширение левого венозного отверстия на некоторое время может улучшить состояние больного, но через 1—2 года вновь появляются все симптомы резкого стеноза. Для решения вопроса о рестенозе необходимы точные данные о характере первой операции. Аускультативные и фонокардиографические данные при рестенозе, в отличие от стеноза, характеризуются интенсивностью ідиастолического шума, большой амплитудой митрального щелчка и наличием III тона на верхушке сердца. Авторы подчеркивают, что оценка результатов зондирования должна производиться с обязательным учетом показателей других методов исследования.

Н. П. Медведев и Ж. X. Васильев (Казань) осветили вопросы адренокортикальной реакции у больных с незаросшим артериальным протоком и тетрадой Фалло в связи с оперативным вмешательством. Известно, что адренокортикальная недостаточность при оперативном вмешательстве может привести к серьезным осложнениям в процессе самой операции и после нее. Поэтому исследование функциональной способности коры надпочечников при различных пороках сердца приобретает большое значение. Функциональная способность коры надпочечников изучалась опре­делением уровня свободных и 17-оксикортикостёроидов в крови с нагрузкой АКТГ.

У больных с незаросшим артериальным протоком функция надпочечников почти не страдает, а у больных с пороками синего типа она резко понижена, этим и объясняется довольно плохая их сопротивляемость различным стрессорным факторам. Для предотвращения тяжелых нарушений со. стороны сердечно-сосудистой системы у больных с тетрадой Фалло операцию следует производить обязательно под защитой гидрокортизона. Операция Вишневского — Донецкого улучшает гемодинамику, и вскоре после операции функциональная деятельность надпочечников улучшается. Это обстоятельство проливает свет на некоторую связь функциональной деятельности надпочечников с насыщением крови кислородом.

В. А. Кузнецов (Казань) в 35 опытах на собаках вызывал различную степень сужения легочной артерии, что приводило к развитию гемодинамических изменений, аналогичных тем, которые встречаются в клинике у больных изолированным стенозом легочной артерии. Это позволило сделать ряд интересных наблюдений.

До настоящего времени вопрос о пластике сосудов не сходит с повестки дня. Искусственные синтетические протезы часто тромбируются на ближайших и отдаленных сроках, поэтому возникает необходимость в поисках более совершенных методов пластики сосудов.

И. В. Козырева (Казань) поделилась результатами многочисленных экспериментальных исследований по использованию многолоскутных венозных аутотрансплантатов при пластике артериальных и венозных сосудов. Венозный аутотрансплантат, окутанный синтетическим материалом, хорошо приживает и функционирует. Эти исследоваиня позволят обосновать выбор методов пластики сосудов в клинических условиях.

А. И. Большаков (Казань), воспроизводя в эксперименте на собаках ишемию брыжеечных сосудов, перевязывал прямые и аркадные сосуды на протяжении 5—15 см, чем изменялось питание участка кишечной трубки протяженностью 10—27 см. Если операция выполнялась под общим обезболиванием, то наблюдалось интенсивное рас­стройство кровообращения с последующим нарушением моторики, тромбозом сосудов и некрозом участка кишки. При дополнительной блокаде чревных нервов тромбоза сосудов не было и некроз кишки развивался в 5 раз реже, чем без блокады.

Р. А. Вяселев, И. А. Салихов, Т. П. Тихонова (Казань) экспериментальными исследованиями доказали, что при перитоните нарушение кровообращения в сосудах брыжейки развивается раньше микробной интоксикации. Заплевральная новокаиновая блокада и применение нового препарата нибуфина, ингибитора холинэстеразы, улучшают моторику желудочно-кишечного тракта. Это следует учесть при лечении перитонита, особенно в начальной его фазе, когда обычные средства не оказывают эффекта.

Г. Б. Гатауллин (Казань) сообщил о 34 случаях тромбозов артерий конечностей. 21 больной оперирован с хорошим результатом.