Rehabilitation therapy and social and labor rehabilitation of patients after stroke and alcoholism

Abstract

G. Z. Levin, E. D. Tykochinskaya, I. M. Tonkonogiy, E. I. Bondarenko, S. A. Dorofeeva (Leningrad) reported on the restoration of movements and speech after a stroke. By the restoration of function is meant not only restitution, but also compensation through the inclusion of new nerve elements that either did not participate in normal function before the disease or played a secondary role.

Full Text

О восстановлении движений и речи после инсульта доложили Г. 3. Левин, Э. Д. Тыкочинская, И. М. Тонконогий, Е. И. Бондаренко, С. А. Дорофеева (Ленинград). Под восстановлением функции имеется в виду не только реституция, но и компенсация посредством включения новых нервных элементов, которые либо не участвовали в нормальной функции до болезни, либо играли второстепенную роль.

Довольно большое количество больных, перенесших инсульт с расстройством движений, может восстанавливать сложные двигательные функции лишь постепенно, и это зависит, по-видимому, не только от естественного чувства страха и «недоверия» к своим еще слабым движениям, но и от распада сложного стереотипа их, который необходимо восстановить или, лучше сказать, перестроить. Чем дольше больной остается в постели, тем сложнее восстанавливать ходьбу. Выработка схемы сложного двигательного акта в новых условиях есть важнейшая задача компенсации, решение которой должно непременно сочетаться с психотерапевтическими воздействиями; у больного необходимо поддерживать стремление к восстановлению движений.

Применение спазмолитических средств, антикоагулянтов, сердечных, антибиотиков и др. является необходимым условием успеха, поскольку они способствуют восстановлению общего и мозгового кровообращения, уменьшению перифокального отека, улучшают деятельность сердца, облегчают борьбу с часто возникающей пневмонией и др. Уже в раннем периоде следует правильно располагать парализованные конечности, начинать пассивные и пассивно-активные движения, поворачивать больного, начинать пассивную гимнастику верхних конечностей и дыхательную гимнастику.

Противопоказано раннее начало лечебной физкультуры лишь у больных с кровоизлиянием в мозг, с высоким АД и при тяжелых поражениях сердца (ревматизм, атеросклероз), при мерцательной аритмии или частых стенокардитических приступах. Начало

лечебной физкультуры спустя месяц после инсульта дает сравнительно с ранним уже худшие результаты.

Для борьбы со спастичностью авторы применяют разработанный ими «точечный» массаж, соответственно так называемым «активным точкам».

Для ликвидации речевых нарушений необходима ранняя логопедическая работа; она является методом растормаживания речи и методом стимуляции. Этому способствуют и приемы кофеина и прозерина.

Каждая форма афазии нуждается в специально направленном, дифференцированном логопедическом воздействии. При удовлетворительном состоянии больного логопедические занятия следует начинать на 5—15-й день после инсульта по 15—20—30 мин. в день.

Поздно начатые логопедические занятия безрезультатны.

Специальный доклад о лечебной гимнастике и массаже при постинсультных двигательных нарушениях сделала Г. Р. Ткачева (Москва). Лечебная гимнастика в раннем периоде болезни должна быть направлена на предупреждение образования патологических функциональных доминант в центральной нервной системе, на растормаживание старых условнорефлекторных связей и на образование новых двигательных стереотипов, на уменьшение нейродинамических нарушений в непострадавшем полушарии головного мозга; такая гимнастика дает снижение тенденций к развитию патологической мышечной гипертонии, предупреждает развитие болевого синдрома и контрактур в суставах паретичных конечностей. Применялся следующий лечебный комплекс: 1) лече­ние положением; 2) избирательный массаж; 3) пассивные движения; 4) дыхательные упражнения; 5) активное и пассивное расслабление мышц; 6) комплекс упражнений по борьбе с синкинезиями; 7) активная гимнастика; 8) обучение ходьбе.

Наряду с массажем и лечебной гимнастикой большое значение для восстановления движений имело применение элатина, тропацина, теберина и мелликтина, обладающих свойством снижать тонус спастических мышц паретических конечностей.

Л. О. Бадалян (Москва) доложил о восстановлении и компенсации двигательных нарушений при сосудистых поражениях головного мозга. Наблюдения над больными с гипертонической болезнью, атеросклерозом мозговых сосудов, ревматическими васкулитами, сосудистыми поражениями головного мозга, после операций на сердце, а также анализ исходов мозговых инсультов показывают, что своевременно начатая комплексная восстановительная терапия обеспечивает заметное улучшение двигательных функций у большей части больных. Восстановительный период продолжается многие месяцы, иногда и годы. Поэтому не следует выделять период «остаточных явлений» после перенесенного мозгового инсульта, а надо говорить о «последствиях перенесенного инсульта».

В комплексной восстановительной терапии существенная роль принадлежит борьбе с нарушением мышечного тонуса, профилактике контрактур, деформаций и порочных положений. Раннее применение консервативных ортопедических мероприятий, лечебной гимнастики, массажа, а также фармакологических средств, в частности медокалма, необходимо для профилактики вторичных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата.

Важно строго дозировать лечебную гимнастику, особенно самостоятельные упражнения. Сосудистые поражения головного мозга нередко сочетаются с хронической коронарной недостаточностью (коронарно-церебральный синдром). Может возникнуть «стенокардия напряжения».

Большое значение имеет психологическая настроенность больного.

В период лечения необходимо поддерживать оптимальный уровень АД и адекватное внешнее дыхание. Назначают эуфиллин, кордиамин, наперстянку, гипотензивные средства, дибазол. Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями нередко плохо переносят прозерин, который ухудшает коронарный кровоток и бронхиальную проходимость.

Задачи дальнейшего совершенствования лечения больных, перенесших инсульт, требуют ряда организационных мероприятий: создания в крупных городах специализированных центров по восстановительной терапии, организации методических кабинетов в поликлиниках, осуществляющих диспансеризацию больных, перенесших инсульт, организации для этих больных кабинетов трудотерапии, создания сети загородных больниц, профилированных в соответствии с задачами комплексной восстановительной терапии.

Присоединение к алкоголизму церебрального сосудистого заболевания, как отметил Г. М. Энтин (Москва), придает особенно злокачественный характер его течению.

На первый план здесь выступает мнестико-интеллектуальное снижение и преимуще­ственно депрессивный ^фон настроения, расстройство сна. Быстро наступает обеднение имевшихся знаний, выраженное слабоумие, еще более снижается критическая оценка своего состояния, больные становятся безразличными к окружающему, утрачивают социальные связи, у них угасает желание и способность к труду. Появляются признаки преждевременного старения и одряхления, угасание половой функции, головные боли и головокружение, пирамидные, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, поражение миокарда, коронарных и периферических сосудов, нарушение регуляции кровообращения — артериального, венозного и капиллярного.

Лечение этой группы больных малоэффективно, но оно все же приводит к временному улучшению состояния больных, уменьшению алкогольной интоксикации, а у некоторых больных — к компенсации церебрального сосудистого процесса с частичным или даже полным восстановлением трудоспособности.

Восстановление социально-адекватного поведения лиц, которых нельзя отнести к «алкогольным наркоманам» (бытовое пьянство), целиком должно входить в компетенцию общественных организаций и административных органов. Медицинские мероприятия в таких случаях не только неэффективны, но подчас и вредны, так как создают у лиц, злоупотребляющих алкоголем, паразитические рентные установки. Имеет значение общественное воздействие и в отношении алкогольных наркоманов. Любое лечение от ал­коголизма без сочетанного воздействия терапевтических приемов с мерами общественно-воспитательного характера будет малоэффективным. Врач, а также и сестра должны быть своего рода стимуляторами общественного воздействия на пациента, принимать меры по оздоровлению ближайшей микросреды лечащихся.

Необходимо предотвращать совместный прием алкоголиками спиртных напитков и барбитуратов или кодеина. Чаще это алкоголики в III ст. заболевания.

Все случаи атипичной абстиненции должны настораживать врача, ибо такой пациент после выписки продолжает вести себя асоциально или даже антисоциально.

У тяжелых больных требуется продолжать лечение и по окончании «курса», а иногда и помещать их в специальные учреждения, лечебно-трудовые колонии для принудительного лечения.

Как при выписке больного из стационара, так и при окончании амбулаторного курса лечения врач не должен ограничиваться лишь трудовыми рекомендациями и добрыми пожеланиями, а поддерживать тесный контакт с общественными организациями и администрацией по месту работы больного, а также контролировать микросоциальную среду пациента.

В. М. Воловик (Ленинград) подчеркнул, что отсутствие параллелизма между тяжестью алкогольных расстройств и степенью социальной декомпенсации свидетельствует об огромных возможностях общественно-трудовой реабилитации больных алкоголизмом на любых этапах болезни, а существование прямой взаимозависимости уровня социальной компенсации и темпа развития алкогольной наркомании, определяющего прогноз, делает ее особенно необходимой.

Г. Н. Соцевич (Москва) подразделяет хронических алкоголиков на 3 группы.

К первой он относит больных с течением алкоголизма без острых психотических эпизодов. Им показано лечение в наркологических диспансерах, специальных отделениях с трудовым режимом и последующим контролем за ними со стороны общественности на предприятиях.

Вторая группа включает лиц, страдающих алкоголизмом большой давности, протекающим с повторными психотическими состояниями в форме абортивных или развернутых делириев и тяжелыми состояниями похмелья. При лечении этой группы больных предусматривается не только купирование острого психотического состояния, но и проведение в последующем обязательного курса принудительной антиалкогольной терапии в колонии.

К третьей группе отнесены больные с затяжными алкогольными психозами.

Б. М. Сегал и Э. С. Дроздов (Москва) подтвердили, что «алкогольные традиции», наблюдаемые в определенной микросоциальной среде, существенным образом влияют на развитие бытового пьянства и возникновение рецидивов. Эффективность борьбы с алкоголизмом зависит, с одной стороны, от проведения систематической поддерживающей терапии, а с другой — от таких факторов, как характер «компании», взаимоотношения с коллективом, администрацией, влияние общественных организаций и семьи.

.Материалы конференции были изданы к ее открытию в виде книги в 24 п. л.