Errors in the diagnosis and treatment of pigmented nevus and melanoma

Abstract

Pigmented skin lesions are common. In most cases, they are benign. Melanoma, which is the most malignant tumor, is much less common. According to various authors, malignant melanoma accounts for 2.8 to 10% of all skin carcinomas.

Full Text

Пигментные новообразования кожи встречаются часто. В большинстве случаев они доброкачественные. Меланома, являющаяся наиболее злокачественной опухолью, наблюдается гораздо реже. По данным разных авторов, злокачественная меланома составляет от 2,8 до 10% всех карцином кожи.

Разнообразие клинической картины пигментных новообразований весьма затрудняет диагноз.

Диагностика Злокачественной меланомы опирается в основном на осмотр и пальпацию, так как биопсия при таких процессах противопоказана. Определение же накопления Р³², антитирозииазы в сыворотке крови, меланурии и электрометрический способ пока еще не нашли широкого применения в поликлинических условиях. Необходимо отметить, что диагноз злокачественной меланомы, установленный даже в клинических условиях, гистологическим исследованием подтверждается только в 50—70%.

Известно, что злокачественная меланома развивается в большинстве случаев из пигментного невуса (врожденного или возникшего во внеутробной жизни). В современной литературе приведены следующие признаки меланомы: 1) рост пятна по периферии и возвышение над кожей; 2) изменение исходного цвета (усиление или ослабление пигментации); 3) появление красноты и застойной ареолы вокруг его основания; 4) появление новых пигментных пятен; 5) изъязвление, образование корок и кровоточивость поверхности; 6) наличие увеличенных регионарных лимфоузлов; 7) характерная локализация; 8) субъективные ощущения (зуд, жжение, напряжение).

Большое значение для диагностики имеет подробно собранный анамнез, который выясняет время появления, течение и начало активизации пигментного невуса.

Неправильная или ошибочная диагностика злокачественной меланомы влечет за собой и ошибочную тактику в лечении. Врач при диагностике злокачественной меланомы должен взять на себя серьезную ответственность и проявить большую осторожность.

С 1947 по 1963 г. в нашу клинику были направлены 165 больных с пигментными новообразованиями. Из них 75 поступили с диагнозом: злокачественная меланома. При обследовании в клинических условиях с последующим гистологическим подтверждением выявлены: злокачественная меланома — у 43, пигментный невус — у 10, гемангиома — у 9, прочие образования (пигментные папилломы, базалиома, базальноклеточный рак) — у 13.

Из 90 больных, поступивших с диагнозом пигментный невус, он подтвердился лишь у 61; у 4 больных оказалась злокачественная меланома, у 4 — гемангиома, у 3 — плоскоклеточный рак и у 18 — прочие пигментные образования. Кроме того, у 24 больных, поступивших с диагнозом: рак кожи, была установлена злокачественная ме­ланома, а у 3 — пигментный невус.

Приведенные данные говорят о том, что количество ошибочных диагнозов, поставленных в поликлиниках и районных больницах, значительно.

Указанные диагностические ошибки отразились и на тактике хирургов. Так, из 75 больных злокачественной меланомой 20 больных поступили в клинику с наличием метастазов в регионарные лимфоузлы после нерадикальных (экономных) иссечений пигментных новообразований.

Примерами такого рода ошибочной диагностики и терапии могут служить следующие наши наблюдения.

1. Г., 38 лет, поступил в клинику 16/Ѵ 1963 г. с жалобами на наличие опухолевидных образований в левой подмышечной области. Из анамнеза выяснилось, что в левой плечевой области у больного имелась родинка, которую он в течение последних 1,5 лет часто травмировал. Родинка очень медленно увеличивалась, иногда зудела, временами покрывалась корочкой. Месяц назад во время профилактического осмотра больной обратил внимание хирурга на это пигментное образование, которое было экономно иссечено в амбулаторных условиях. Гистологическое исследование не производилось. Через три недели больной заметил опухолевидное образование в подмышечной области и поступил в нашу клинику.

Данные осмотра и обследования внутренних органов не выявили особых отклонений. В области левого плеча — рубец 1,5—2 см, в подмышечной области — лимфоузлы 4x3 см, 2X1,5 см, плотные, безболезненные, подвижные.

22/Ѵ 1963 г.— радикальное иссечение регионарных лимфоузлов. Послеоперационное течение гладкое.

Гистологический диагноз: метастазы злокачественной меланомы в лимфоузлы.

2. А., 58 лет, поступила в клинику 25/ѴІІ 1963 г. На подошве правой стопы — темное пятно. В 1954 г. больная получила травму правой стопы, а в 1960 г. появилось темное пятно величиной с копеечную монету. Вначале пятно не беспокоило, а затем оно потрескалось, появились боли. Больная обратилась к врачу. В течение месяца лечилась без эффекта повязками с мазью Вишневского.

Данные общего осмотра и обследования не выявили особых отклонений.

На коже подошвы правой стопы, у основания первого пальца, имеется пигментное образование почти черного цвета, 3,5x2 см, несколько возвышающееся, с неровной поверхностью и изъязвлением.

Клинический диагноз: злокачественная меланома правой стопы.

Больная получила 30 сеансов короткофокусной рентгенотерапии с последующей ампутацией стопы на уровне лисфранкового сустава и операцией Дюкена.

Гистологический диагноз: злокачественная меланома.

В приведенных нами случаях были допущены следующие ошибки: недостаточно целенаправленно и подробно собран анамнез, который в обоих случаях был довольно характерным; недостаточно оценены объективные данные; без уточнения диагноза

предприняты нецелесообразные методы лечения; в первом случае не произведено гистологическое исследование удаленного участка ткани.

При диагностике и лечении пигментных новообразований необходимо учитывать локализацию. Чаще всего злокачественному перерождению подвергаются пигментные образования, располагающиеся на голове и конечностях и подвергающиеся постоянной микротравме.

У неполовозрелых малигнизация невусов встречается очень редко. Если врач уверен, что образование представляет собой лишь пигментное пятно, если оно не мешает и располагается на участке, не подвергающемся постоянному трению, то нет показаний для его удаления В неясных случаях нельзя прибегать к прижиганию, электрокоагуляции, рентгенотерапии и нерадикальному иссечению. Следует производить широкое иссечение с последующим гистологическим исследованием.