Symptomatology and course of patent ductus arteriosus a

Abstract

Patent ductus arteriosus accounts for 20-25% of all congenital heart defects and great vessels.

Full Text

Открытый артериальный проток составляет 20—25% всех врожденных пороков сердца и магистральных сосудов.

При функционирующем артериальном протоке наблюдаются тяжелые нарушения гемодинамики, поэтому весьма важно раннее распознавание этого порока и своевременное хирургическое лечение. Клинические проявления незаращенного артериального протока зависят от величины протока и возраста больного.

По данным С. В. Шестакова, в развитии порока можно выделить три периода

Первый относится к детскому возрасту. Жалобы больных в этом периоде очень скудные или совершенно отсутствуют. Границы сердца в пределах нормы. Систолический шум во II межреберье слева, проводящийся на верхушку. На ФКГ — систолический шум различной интенсивности. На ЭКГ — нормальный тип.

Второй период соответствует более старшему возрасту, когда происходит расширение легочной артерии, повышается давление в ней. Больные жалуются на колющие боли в сердце, сердцебиение, одышку, повышенную утомляемость. Определяется расширение сердца влево. Появляется систолико-диастолический («машинный») шум и акцент II тона на легочной артерии.

На ФКГ регистрируется типичный «машинный» шум, осцилляции которого, постепенно нарастая, достигают максимума в момент возникновения II тона, а затем постепенно уменьшаются в диастоле.

Вначале левый тип ЭКГ, затем, с развитием гипертензии не только левого, но и правого желудочка,— правый тип.

Третий период — поздний — характеризуется гипертензией в малом круге крово­обращения. Иногда давление в легочной артерии значительно выше, чем в аорте, появляется венозно-артериальный шунт. Нередко наступает склероз клапанов легочной артерии.

К вышеперечисленным жалобам в этом периоде присоединяются жалобы на чувство сдавления, тяжести за грудиной, ощущение пульсации сосудов шеи и головы, кашель.

Сердце увеличено влево и вправо. Грубый систолико-диастолический шум, резкий акцент II тона на легочной артерии. На ФКГ резкий акцент II тона на легочной артерии, систолико-диастолический шум и шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии (Грехем—Стилла).

На ЭКГ — правый тип.

За 1961—1963 гг. нами было обследовано 11 мужчин и 21 женщина с незаращенным артериальным протоком. В возрасте до 20 лет было 20, до 30 лет—10, до 40 лет—1, 51 года — 1 больной.

Одышка была у 28 больных, сердцебиение — у 24, боли в сердце — у 27.

Деформация грудной клетки в виде сердечного горба была у 3 больных. Сердечное дрожание определялось у 5, пульсация сонных артерий также у 5 больных. Расширение- границ относительной сердечной тупости влево отмечено у 12, вправо и влево — у 17 больных. Выслушивались во II межреберье слева у грудины: у 29 больных — систолико-диастолический шум, у 2 — очень грубый только систолический, у 1 — только диастолический. У 5 больных шум выслушивался в подмышечной и подлопаточной областях слева. Акцент II тона на легочной артерии был у 22 больных.

На ФКГ почти у всех больных определялся характерный непрерывный шум в. области легочной артерии, следующий не непосредственно за I тоном, а через короткий интервал. Шум начинается колебаниями низкой частоты, нарастает к концу систолической паузы и заканчивается убыванием в мезодиастоле.

Выраженная недостаточность кровообращения была только у женщины 51 года.

Субфебрильная температура наблюдалась у 3 больных.

Нормальный тип ЭКГ был у 10 больных, левый — у 15 больных, правый — у 8.

Диффузные изменения миокарда отмечены у 18 больных, признаки гипоксии миокарда— у 10, синусовая аритмия — у 5.

Иногда незаращенный артериальный проток осложняется септическим эндартериитом.

Примером может служить Б., 21 года, оперированная по поводу незаращения артериального протока, осложненного подострым септическим эндартериитом.

Еще в раннем детстве у нее диагностировался порок сердца, но росла и развива­лась она нормальным активным ребенком, занималась спортом, чувствовала себя хорошо.

В мае 1958 г. во время заболевания гриппом возникла одышка, появилась боль, в левой половине грудной клетки, температура была 39°. Около 1,5 месяцев она находилась в стационаре с высокой температурой. Диагностировали ревматизм, эндомиокардит, комбинированный порок митрального клапана. Лечили салицилатами, сердечно­сосудистыми средствами.

Выписалась с субфебрильной температурой в июне 1958 г. и приступила к работе, но через несколько дней почувствовала себя плохо. Вновь появились ознобы, температура поднялась до 39°, присоединилась боль в левом подреберье.

Больная обратилась в нашу клинику. Кожные покровы бледны с желтоватым оттенком, на конъюнктиве глаз и коже голеней — петехии. Грубый «машинный» шум во II межреберье слева от грудины, занимающий систолу и диастолу, распространяющийся на верхушку и сосуды шеи. В этом же участке определялось выраженное «кошачье мурлыканье», II тон на легочной артерии усилен. Печень выступает на 6 см ниже края реберной дуги. Селезенка резко болезненна и выступает на 8 см из-под края реберной дуги. На голенях отек подкожной клетчатки.

Установлено наличие незаращенного боталлова протока, осложненного септическим эндартериитом. Кроме того, у больной был диагностирован инфаркт селезенки и левосторонний геморрагический плеврит (по-видимому, после инфаркта легкою).

Гем. —50%, Л,— 16 000, РОЭ 70 мм/час.

В моче микрогематурия, альбуминурия.

Больная получала массивные дозы антибиотиков, салициловые препараты и сердечно-сосудистые средства.

В октябре 1958 г. в факультетской хирургической клинике была произведена перевязка боталлова протока. Проток имел длину 1 см и ширину 1,5 см. Послеоперационное течение гладкое. Продолжалось лечение антибиотиками. Температура после операции 37,6°, затем малая субфебрильная. Общее самочувствие стало улучшаться. Шум во II межреберье слева исчез сразу после операции. Вначале отмечалась небольшая тахикардия (88—91), а затем частота сердечных сокращений стала нормальной. Ритм правильный, АД 105/70. Печень определялась у края реберной дуги, селезенка уменьшилась и в последующем не прощупывалась, отеки исчезли, одышка также. С каждым днем больная чувствовала себя бодрее, прибавляла в весе. Окраска кожи и слизистых стала нормальной. Температура установилась на нормальных цифрах. РОЭ снизилась до 12—14 мм/час, формоловая проба трижды отрицательна. Патологические изменения в моче исчезли.

Больная выписана практически здоровым человеком.

Таким образом следует считать, что больных с незаращенным артериальным протоком надо оперировать даже при подостром септическом эндартериите.

Из 32 человек, которые находились на лечении и обследовании в нашей клинике, 27 были прооперированы в клиниках госпитальной хирургии Горьковского медицинского института и факультетской хирургии Куйбышевского медицинского института. Исход у всех был благоприятным. УДК 616.12-089