Case of air embolism after vaginal cesarean section

Abstract

Air embolism is of interest as a rare and formidable complication in surgical, obstetric and gynecological practice.

Full Text

Воздушная эмболия представляет интерес как редкое и грозное осложнение, реющее место в хирургической, акушерской и гинекологической практике. Из акушерской практики описаны случаи воздушной эмболии при предлежании последа (Крамер, Крукенберг, Финк и др.), особенно при лечении последнего комбинированным поворотом по Бракстон-Гиксу, при ручном отделении последа (Финк, Зенглер, Шлоссман п др.), при гидрамнионе (Кнауэль), при разрывах шейки матки (Кнауэль), при кесарском сечении (Финк, Кнауэль), при эклампсии, наступившей после родов (Кнауэль Колиско) и, наконец, описан ряд случаев после нормальных родов на второй, пятый, восьмой и двенадцатый день (Ильин, Шестопал и др.). Ряд авторов приводит случаи воздушной эмболии при криминальных абортах.

Предварительным условием для воздушной эмболии в акушерских случаях Эмиль Кнауэль считает следующие моменты:

1. Наличие нетромбированных открытых вен на плацентарном месте или в области ранений. Такое состояние бывает чаще всего при предлежании последа, частичном -отделении нормально сидящего детского места, при разрывах матки или при ее атоническом состоянии.
2. Зияние влагалищного входа, которое возможно при необычных положениях женщины (боковое, коленно-локтевое). О значении данного фактора в происхождении воздушной эмболии говорит сообщение Штро и Олингера о случае внезапной смерти от воздушной эмболии родильницы тотчас же после принятия коленно-грудного положения на седьмой день после нормальных родов.
3. Акушерские вмешательства, которые могут способствовать вхождению воздуха в полость матки. Рука, введенная в половые пути для операции, повышает давление воздуха, находящегося в половых органах и поддерживает поступление воздуха в открытые венозные сосуды.
4. Быстрое стекание околоплодной жидкости при выраженном гидрамиионе или быстрые роды; это вызывает значительное отрицательное давление в брюшной полости и может способствовать всасыванию воздуха через сосуды послеродовой матки.
5. Падение кровяного давления при сильных кровопотерях во время и после родов, Кнауэль отмечает, что воздушная эмболия обычно имеет место вскоре после родов; только при предлежании последа воздух может проникнуть и во время родов.

По Амрейху решающую роль в этиологии воздушной эмболии играет сокращение мышцы, поднимающей задний проход. Он считает, что напряжение стенки больших тонкостенных венозных сплетений тазовых вен, следовательно — диаметр их просвета зависит от окружающих фасций и мышц. Поэтому такие моменты, как сокращение мышцы, поднимающей задний проход, положение с приподнятым тазовым концом, приобретая косвенное влияние на расширение тазовых вен, могут способствовать поступлению воздуха в них.

Чрезвычайно интересным вопросом является причина смерти при воздушной эмболии. По этому поводу имеется большое разногласие.

Клинические признаки воздушной эмболии по Кнауэлю таковы: когда в кровеносное русло поступает большое количество воздуха, через 2-3 минуты появляются первые симптомы — бледное лицо, широкие зрачки, угасание рефлексов. Дыханиесначала учащается, затем замедляется и в несколько минут останавливается. Однако, после остановки дыхания сердечная деятельность еще продолжается. Аускультация дает глухие тоны сердца, редко сопровождающиеся легким шумом плеска. Пульс внезапно становится слабым, едва ощутимым, ре;ко учащенным, затем на несколько секунд может наступить улучшение, но скоро снова появляется аритмия и через 3 —10 минут после начала угрожающих явлений прекращается сердечная деятельность. Встречаются случаи, которые кончаются смертью только через несколько часов, а иногда, несмотря на угрожающие явления, мо кет последовать благоприятный исход. В отдельных случаях после угрожающих явлений женщина может оправиться, ходить, даже работать, но через тот или иной промежуток времени неожиданно может наступить смерть. (Кнауэль). Воздушным депо в таких случаях является матка и венозное сплетение, окружающее матку. Исход зависит от количества воздуха, который поступает порциями из такого депо в общий ток крови. В благоприятных случаях попавший в организм воздух, по одним авторам (Вирхов, Поссэ), резорбируется, по другим (Мирам, Ильин) воздух в большой круг кровообращения не поступает, а оставляет организм через альвеолы легких.

Клиническая картина газовой эмболии (при газобациллярной инфекции) напоминает собой затянувшуюся воздушную эмболию.

С диагностической целью Ильин рекомендует в каждом случае смерти от воздушной эмболии произвести микроскопию легких, причем он считает характерной следующую картину: местами эмфизема, местами ателектаз. Адвентиция артерий сильно разрыхлена, волокна ее беспорядочны, содержат красные кровяные шарики и плазму крови. Свободные эритроциты имеются также в альвеолярных перегородках и в самих альвеолах.

Моргенштерн же считает характерным наличие в мелких и средних сосудах легких мелких вакуолей „вспененной крови". Однако эта пенистая структура крови, по его наблюдениям, сохраняется только в течение первых суток, так как вакуоли быстро разрушаются. Теперь перейдем к разбору нашего случая.

16.1.38 г. поступила в клинику больная Т., 38 лет, для прерывания беременности, по медицинским показаниям (туберкулез легких ВК-|-ШВ). В прошлом перенесла корь. В менструальной функции отклонений от нормы не отмечает. Последние крови 3^]/„ месяца тому назад. Беременность повторная.

Данные объективного исследования: телосложение правильное, питание понижено, кожа ш видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Границы сердца нормальны, тоны чистые. Легкие: ТБК III В. При бимануальном исследовании: рукав как у рожавшей. Влагалищная часть матки цилиндрической формы. Наружный зев в виде поперечной щели, закрыт. Матка в антефлексии—верзии мягковата, увеличена соответственно пяти лунным месяцам беременности. В сводах свободно.

19/1, имея в виду величину матки, решили прервать беременность путем передней влагалищной гистеротомии в модификации Дюрсено-Лейбчика.

Под общим эфирным наркозом, который давался через маску Омбредана (в маску налито 50,0 эфира), произведена типично вышеуказанная операция. Во время операции извлечены три плода (первый длиной в 10 см, второй тоже в 10 см, третий в плодном мешке, имеющем в диаметре 7 см). После удаления плаценты частично пальцем, частично абортцангом, полость матки выскоблена тупой ложкой. Вследствие слабого сокращения матки введен подкожно эрготин 1 см³. Кровотечение не больше обычного. Матка несколько сократилась. Одновременно с этим наркотизатором было замечено падение пульса. Введено 5,0 камфарного масла и 1,0 1 Ов/₀ раствора коффеина. Пульс восстановился, но поражала резкая бледность лица больной. Маска с наркозом снята. Дыхание ровное, глубокое. По окончании операции дыхание стало¹ поверхностным. Введено под кожу правого бедра 500,0 физиологического раствора поваренной соли. Больная резко бледна, ногти синюшны. Пульс периферических сосудов не прощупывается. Абдоминальная аорта пульсирует. Перелито 200,0 консервированной крови второй группы.

Подле переливания крови у б-ной появились роговичные рефлексы и самостоятельные дыхательные движения. Больной придано Тренделенбурговское положение, и в течение двух часов производилось искусственное дыхание по Сильвестру. В 12 час. 10 м. (через 2 часа после начала первых угрожающих признаков) пульсация абдоминальной аорты прекратилась. Тоны сердца не прослушиваются.

Клинический диагноз летального исхода: паралич дыхательного центра, с резкий упадком сердечной деятельности. 20/1 — в 11 час. патологоанатомическое вскрытие. Из правого предсердия, из желудочка при вкалывании ножа под водой выделилось значительное количество пузырьков воздуха. В полости правого предсердия и желудочка немного вспененной крови. Легочная артерия тромбоэмболических масс не содержит. В нижней полой вене обнаружены пузыри воздуха, вместе с кровью. В легких эмфизематозных участков нет. На ощупь ткань легких плотновата, на разрезе темнокрасного цвета. Правое легкое в верхней доле содержит 2—3 каверны величиной со сливу, с гладкими стенками, окруженными фибринозными капсулами. Остальная ткань легких сплошь усеяна мелкими сероватыми бугорками, окруженными фиброзной тканью, величиной от просяного зерна до мелкой чечевицы.

Послеабортная матка с остатками плодных оболочек. Стенки ее дряблые, сероватобелого цвета. Слизистая сероваторозового цвета. В полости матки содержится небольшое количество пенистой жидкой крови. На передней стенке матки разрезы, стянутые кетгутовыми швами. В клетчатке между маткой и мочевым пузырем имеются кровоподтеки и скопление жидкой крови, перемешанной с пузырьками воздуха.

Эпикриз: воздушная эмболия, в результате проникновения воздуха через сосуды операционного поля в области матки или внутренней ее поверхности. Туберкулез легких, ацинозно-нодозная форма, с образованием каверн в правом легком. Синехии, плевры. Слабовыраженный свежий бородавчатый эндокардит клапанов двустворки.

Микроскопия легочной ткани не дала характерной картины, описанной Моргенштерном, но нужно отметить, что в крытие произведено через сутки, когда по данным Моргенштерна вакуоли в сосудах уже должны были исчезнуть.

В данном случае имелись налицо все предрасполагающие моменты, на которые указывают авторы: 1) атоническое состояние матки, 2) истощенность больной и 3) патологические изменения со стороны легких и особенно — сердца, которые и обусловилитакой печальный исход.