Tularemia in women

Abstract

Despite the relatively large amount of material and valuable work on the epidemiology and clinic of tularemia, many aspects of this disease still remain unexplored.

Full Text

Несмотря на сравнительно большой материал и ценные работы по эпидемиологии и клинике туляремии, многие стороны этого заболевания еще остаются неизученными. В виду некоторых особенностей считаю необходимым сообщить о вспышке туляремии, происшедшей летом 1937 г. на территории Барабинского и Куйбышевского районов.

Барабинская степь, изобилующая озерами и болотами, является обычным местом скопления водяной крысы, которую Сибпушнина ежегодно заготовляет в огромном количестве. Сюда Ле, в озера Барабинской степи, был перевезен американский зверек ондатра, быстро здесь аклиматизировавшийся. Примерно с июля 1937 г., наряду с обильно выпадающими осадками и обильным урожаем хлеба, стало отмечаться усиленное размножение, скопление и переселение водяных крыс и ондатры. В некоторых местах на севере района (с. Новороссийка) было такое огромное количество крыс, что, по заявлению местных жителей, идущий в поле на каждом шагу проваливался в крысиные норы. Среди крыс стала наблюдаться эпидемия какого-то заболевания во многих местах можно было видеть тушки погибших зверьков. Произведенными вскрытиями и исследованием в ветлаборатории Венгерово и Куйбышево установлена геморрагическая септицемия, возможно туляремического характера (Михайлов).

Попутно с этим, в начале июля, стали отмечаться и первые заболевания среди людей; были типичные проявления гландулярной туляремии; из района же эти больные посылались с диагнозами: тиф, малярия, воспаление легких и т. д. Через спецстацио нар прошло 125 чел. (из них 83 женщины и 42 мужчины) и амбулаторных наблюдений имеется 49 (женщин).

Нами просмотрены и разработаны истории болезни 132 женщин. Среди заболевших было почти 5O^J/o женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Детей —14,3%; самая маленькая девочка—3 лет; самой пожилой пациентке было 63 года. Большой процент заболеваний падает на молодых женщин. Это объясняется, по нашему мнению, тем, что преимущественно в этом активном, трудоспособном возрасте женщины заняты полевыми работами, где они прямо или косвенно заражались, соприкасаясь с очагами эпизоотии среди грызунов-водяных крыс. 86’/о больных обратились в больницу в первые две недели своего заболевания.

Для изучения эпидемиологии туляремии важно выяснить, в каких условиях больные работали до заболевания. 48 человек (или 38,9% всех наших больных), находясь на полевых работах, часто ночевали в поле, в станах, которые располагались поблизости от водоемов (озер, болот, рек). Есть указания больных, что работа протекала и прямо в болоте: косили осоку для вязок (14 ч.), мазали телятники на берегу озер (7 ч.), ходили за грибами и ягодами накануне заболевания (7 ч.), таскали хворост из болот и дергали лен на низких местах у озер (8 ч.), вязали в поле снопы и косили на машине (11 ч.), пасли скот (8 ч.), рыбачили (3 ч.).

Как показывает этот перечень, большинство наших больных находилось в поле. Лето было дождливое, норы водяных крыс, располагавшиеся по берегам водоемов, часто заливались, крысы расползались на более высокие и сухие места, как раз ближе к полевым «станам, где работали и ночевали колхозники.

Начало заболевания сопровождалось обычно внезапно повышающейся температурой, которая, как показывает наш амбулаторный материал, уже на 2—3-и сутки в огромном большинстве случаев снижалась, в стационаре были особо тяжелые, отобранные больные. В 79 сл. (63,2%) температура держалась от 4 до 9 дней. В И сл. (8,8%) мы наблюдали ремиссии; на 9-й или 10-й день заболевания температура вновь повышалась до 39—40° на 2-3 дня, после чего наступало стойкое снижение и постепенное выздоровление. Надо сказать, что это не были преимущественно тяжелые случаи, наоборот,—большинство (8 сл.) относилось по тяжести течения к легким и средним формам заболевания.

Входные ворота инфекции проявлялись в первые сутки в виде не большого прыщика с красным ободком, переходящим в дальнейшем на 4-е сутки в пустулу с вялым течением, без лимфангоита, с серозно-гнойным содержимым. Затем получалась язвочка, различной величины и формы с подрытыми краями, заживающая на 7—10-е сутки втянутым рубцом. Только в одном случае первичная ранка протекала (у мужчины, истор. бол. № 689, проба с тулярином положит.) как панарит с обычным началом и пакетом желез в подмышечной области.

Локализация входных ворот: левая голень—21, правая—50, левая рука—7, правая— 13; пальцы рук: левой—3, правой—8; шея—4; лицо—10; стопа: левая—5, правая—7. Поражались преимущественно открытые части тела и в 64,8% ноги; в 4 случаях (3%) входные ворота при самом тщательном осмотре совсем не обнаружены, а в 4 сл. были 2 точки внедрения инфекции. В зависимости от локализации входных ворот поражались и лимфатические железы тон или другой стороны.

При входных воротах на пальце, на предплечье ясно обнаруживались железы в подмышечной и локтевой области в 62%. В остальных случаях поражены были только подмышечные железы.

При первичных язвах над бровью, на щеке обычно имелся пакет желез около уха, только в одном случае, при язве на лбу, мы констатировали множественное поражение желез шеи вниз до ключицы и подмышечной ямки, сопровождавшееся тяжелым тифоидным состоянием с температурой, державшейся 21 день.

Мы наблюдали 13 случаев, где при одном ясно выраженном входном фокусе инфекции поражалось несколько желез. Некоторые железы имели наклонность к нагноению (11,9%); с гнойным распадом в язвах встретились мы 12 раз, т. е. в 9% (это в разгар вспышки), из них в 2 сл,—на шее, остальные 10—в паховой области; для нагноения желез требовался длительный срок созревания от 26 дней до 1‘/₂—2 мес.

По опыту предыдущей вспышки, преждевременное хирургическое вскрытие желез не приводило к быстрому заживлению, а наоборот, затягивало лечение иногда до 3 — 5 месяцев (Калугин).

Наблюдаемая гландулярная форма туляремии сопровождалась следующими проявлениями: жар, зноб, головная боль, слабость, разбитость, боль в мышцах и костях, изредка носовые кровотечения. Легкая форма сопровождалась небольшой температурой, едва достигающей 38¹". Заболевание обычно заканчивалось в 1%—2 недели, после чего больная вновь приступала к работе. Такого рода больные редко обращались в амбулаторию. С легким течением прошло 76 чел., т. е. 57,9%. У больных с заболеванием средней тяжести дело осложнялось более высокой температурой до 40°, иногда с повторной ремиссией, со множественным поражением желез, с присоединением к предыдущим симптомам бреда, потери аппетита; ни разу мы не наблюдали увеличения селезенки. Иногда заболевание принимало кишечную форму с тошнотой, рвотой, густо обложенным языком, чаще запорами (26 сл.), иногда и энтероколитом типа дизентерии (11 сл.). Нередко превалировали легочные явления: сухой плеврит (7 сл.), бронхит (20 сл.). Чрезмерная потливость наблюдалась в 6 сл. Больных с длительной инвалидностью до 3—4 недель у нас было 35 или 26,5%. Наконец, были больные с тяжелой, по преимуществу „тифоидной" формой, с потерей сознания, бредом (8 сл.), с картиной острого психоза (1 сл.), с явлениями плеврита (1 сл.), воспаления легких (3 сл.), менингита (1 сл.), ишиаса (1 сл.), межреберной невралгии (3 сл.), с попутной ангиной (3 сл.) и с сильнейшими маточными кровотечениями, потребовавшими хирургического вмешательства (2 сл.).

Подобного рода больных мы имели в 15,6% сл. (21 чел.). Среди наиболее частых и тяжелых осложнений были сопутствующие нервные явления. Бредовое состояние, некоторая спутанность сознания наблюдались обычно в начальной стадии тяжело протекающих случаев. Нередко больная вскакивала с постели, пыталась убежать, в гаком состоянии находилась 3—4 дня, после чего с понижением температуры нервные явления ослабевали, оставались только общая разбитость, головная боль и боли по ходу мышц и нервов и межреберная невралгия.

Половая сфера женщины при туляремии, как показывает наш материал, также не всегда безразлична к инфекции. Если мы отбросим 38 детей и больных в климактерическом периоде, то из оставшихся вполне развитых в половом отношении 94 человек она не представляла заметных изменений в 46 сл., т. е. в 48%, а в 48 сл. (52°/о) были следующие отступления от нормы. Аменорея стойкая, длительная, зависящая очевидно, от общего истощения организма и интоксикации (20 сл.). В эту группу надо отнести и менструации, приходящие раньше обычных сроков на 5—6 дней, но незначительные по количеству и бледные по цвету (16 сл.). Эти 36 случаев сопровождаются потерей веса, малокровием, бледностью и желтизной покровов, быстрой утомляемостью и другими симптомами, характерными для тяжелых инфекционных заболеваний. Небольшую группу составляют 6 чел. с маточным кровотечением; в 2 сл. это были женщины с особо тяжелым течением заболевания; для лечения потребовалось выскабливание, т. к. кровотечение длилось по 10—15 дней; у 4 больных не было указаний на мено—или метроррагии в прош лом, и только 2 пациентки лечились и ранее по поводу геморрагического эндометрита. Особо надо остановиться на 2 случаях непосредственной связи железистого инфильтрата в паху с воспалением придатков соответствующей стороны и на одном случае обострения давно заглохшего воспалительного очага в параметрии слева, причем было полное совпадение односторонности заболевания и непосредственного перехода бубонно-пахового инфильтрата в инфильтрат левого параметрия. Лечение консервативное; через месяц больная вполне поправилась.

Другую группу составляют 46 случаев (48%), где туляремия почти не оказывала никакого влияния на состояние половой сферы; так, 4 пациентки с беременностью около 8—8'/₂ мес. жаловались как бы на опущение матки и общие обычные для туляремии явления; дело ограничилось только ложными схватками; 4—5 дней покоя было вполне достаточно, чтобы полностью прекратились схватки, не отразившиеся на функциях матки и плода. Три женщины родили в срок, имея бубоны в паху в стадии наивысшего нагрубания; в послеродовом периоде не было повышения температуры; только предъявлялись жалобы на уменьшение молока, „плохо прибавлялись груди".

Четыре больных поступили в больницу с беременностью в 2—3месяца; несмотря на среднюю тяжесть случаев, высокую температуру и довольно сильные боли, ни выкидышей, ни кровотечения не было. Беременность сохранилась. Наконец в 35 сл. не было никаких отступлений от нормы; в 10 сл. были менструации во время и после болезни, и инфекция не отразилась ни на количестве, ни на цикле менструаций.

Не менее интересны кожные высыпания; они нами замечены в 7 сл., т. е. в 4,5°/о. Сыпь появлялась примерно с 6—14—16-го дня заболевания в виде различного рода экзантем.

Никакой связи кожных явлений ни с возрастом, ни с тяжестью заболевания, ни с местоположением желез не отмечено нами. Только в одном случае (713) сыпь была зудящей и тягостной для больной; в остальных она протекала бессимптомно и без лечения, самопроизвольно прекращалась через 5—8 дней.

Несколько слов о туляремии среди детей-девочек; она встретилась в 19 сл. (14,3%); ^s Ю сл. она протекала тяжело, с высокой температурой, бурной общей реакцией организма, тифоидным состоянием, с потерей сознания, бредом, явлениями менингита, воспалением легких или плевритом; у некоторых отекало лицо, было множественное поражение желез. Все девочки перед заболеванием работали или находились в поле. Нам думается, для ограждения детей на будущее время надо усилить санитарно-просветительную работу среди них и провести соответствующие профилактические мероприятия: освобождение их от полевых работ, связанных с нахождением около болот, озер; запрещение купаться во время эпизоотий водяных крыс. Не должна быть забыта и личная гигиена—мытье рук перед едой, частая баня и т. д.

Инкубационный период (по Гайзнеру 1’/>—2 суток, по ВольферцуНовицкому—2—5 суток) по нашему впечатлению равен 1 суткам; в подтверждение привожу историю болезни № 612.

Р.. 35 лет, первичная язва на стопе правой ноги около 4-го пальца, пакет желез справа в паху. Обычное внезапное начало типичной туляремии началось дома вечером 13/VIII. Перед родами с 4 VIII находилась в роддоме; роды 7/VIII, выписана 12/VIH. Выясняется, что в первый же день по приходе домой она ходила по воду и выполняла все работы по хозяйству, а район, в котором она жила, на краю города около болота, неблагополучен по заболеванию туляремией и присутствию в этом месте водяной крысы.

Реинфекции мы не встречали; никто из болевших в 1930 г. с новой туляремией в 1937 г. не обращался к нам.

В диагностике спорных и запутанных случаев большую избирательность и исключительную специфичность дала нам аллергическая кожная проба с „тулярином", вводимым в толщу кожи в количестве 0,1 см³. При положительной реакции через несколько часов появлялась краснота на месте инъекции—местная реакция, а иногда и общая.

Лечение туляремии вообще симптоматическое; таким оно было и у нас: 10% колларголовая мазь на пустулы, 5°/о ихтиоловый компресс на пакеты желез. Внутрь салол, аспирин, бром. Аутогемотерапия. Серая ртутная мазь на железы благоприятного действия не оказывала, равно как и лечение осарсолом.

Выводы

1. Туляремия в Барабинской степи в 1937 г. была исключительно формой гландулярной, непромысловой.

2. Тяжелая в 15,6% „тифоидная" форма сопровождалась иногда явлениями бронхита, плеврита, менингита, пневмонии и острого психоза.

3. Эпидемия туляремии среди людей наблюдалась одновременно с эпизоотией среди водяных крыс и ондатры.

4, Инкубационный период, по нашим материалам, продолжался сутки.

5. В 52% были разнообразные отклонения от нормы в женской половой сфере: аменорея, крови ранее срока, кровотечение, недостаточность и уменьшение молока после родов, воспаление придатков.

6. В остальных 48% туляремия, нес на высокую температуру, тяжелое течение, не отражалась на беременности, мало влияла на срок и характер менструаций.

7. Дети переносят туляремию довольно трудно и с осложнениями.

8. Во всех сомнительных случаях большую услугу в диагностике оказывает специфическая кожная проба с тулярином.

10.Для всестороннего изучения очагов туляремии в будущем необходимо выработать амбулаторную статкарту для регистрации и последующей обработки всех случаев заболевания.