Туляремия у женщин

Аннотация

Несмотря на сравнительно большой материал и ценные работы по эпидемиологии и клинике туляремии, многие стороны этого заболевания еще остаются неизученными.

Полный текст

Несмотря на сравнительно большой материал и ценные работы по эпидемиологии и клинике туляремии, многие стороны этого заболевания еще остаются неизученными. В виду некоторых особенностей считаю необходимым сообщить о вспышке туляремии, происшедшей летом 1937 г. на территории Барабинского и Куйбышевского районов.

Барабинская степь, изобилующая озерами и болотами, является обычным местом скопления водяной крысы, которую Сибпушнина ежегодно заготовляет в огромном количестве. Сюда Ле, в озера Барабинской степи, был перевезен американский зверек ондатра, быстро здесь аклиматизировавшийся. Примерно с июля 1937 г., наряду с обильно выпадающими осадками и обильным урожаем хлеба, стало отмечаться усиленное размножение, скопление и переселение водяных крыс и ондатры. В некоторых местах на севере района (с. Новороссийка) было такое огромное количество крыс, что, по заявлению местных жителей, идущий в поле на каждом шагу проваливался в крысиные норы. Среди крыс стала наблюдаться эпидемия какого-то заболевания во многих местах можно было видеть тушки погибших зверьков. Произведенными вскрытиями и исследованием в ветлаборатории Венгерово и Куйбышево установлена геморрагическая септицемия, возможно туляремического характера (Михайлов).

Попутно с этим, в начале июля, стали отмечаться и первые заболевания среди людей; были типичные проявления гландулярной туляремии; из района же эти больные посылались с диагнозами: тиф, малярия, воспаление легких и т. д. Через спецстацио нар прошло 125 чел. (из них 83 женщины и 42 мужчины) и амбулаторных наблюдений имеется 49 (женщин).

Нами просмотрены и разработаны истории болезни 132 женщин. Среди заболевших было почти 5O^J/o женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Детей —14,3%; самая маленькая девочка—3 лет; самой пожилой пациентке было 63 года. Большой процент заболеваний падает на молодых женщин. Это объясняется, по нашему мнению, тем, что преимущественно в этом активном, трудоспособном возрасте женщины заняты полевыми работами, где они прямо или косвенно заражались, соприкасаясь с очагами эпизоотии среди грызунов-водяных крыс. 86’/о больных обратились в больницу в первые две недели своего заболевания.

Для изучения эпидемиологии туляремии важно выяснить, в каких условиях больные работали до заболевания. 48 человек (или 38,9% всех наших больных), находясь на полевых работах, часто ночевали в поле, в станах, которые располагались поблизости от водоемов (озер, болот, рек). Есть указания больных, что работа протекала и прямо в болоте: косили осоку для вязок (14 ч.), мазали телятники на берегу озер (7 ч.), ходили за грибами и ягодами накануне заболевания (7 ч.), таскали хворост из болот и дергали лен на низких местах у озер (8 ч.), вязали в поле снопы и косили на машине (11 ч.), пасли скот (8 ч.), рыбачили (3 ч.).

Как показывает этот перечень, большинство наших больных находилось в поле. Лето было дождливое, норы водяных крыс, располагавшиеся по берегам водоемов, часто заливались, крысы расползались на более высокие и сухие места, как раз ближе к полевым «станам, где работали и ночевали колхозники.

Начало заболевания сопровождалось обычно внезапно повышающейся температурой, которая, как показывает наш амбулаторный материал, уже на 2—3-и сутки в огромном большинстве случаев снижалась, в стационаре были особо тяжелые, отобранные больные. В 79 сл. (63,2%) температура держалась от 4 до 9 дней. В И сл. (8,8%) мы наблюдали ремиссии; на 9-й или 10-й день заболевания температура вновь повышалась до 39—40° на 2-3 дня, после чего наступало стойкое снижение и постепенное выздоровление. Надо сказать, что это не были преимущественно тяжелые случаи, наоборот,—большинство (8 сл.) относилось по тяжести течения к легким и средним формам заболевания.

Входные ворота инфекции проявлялись в первые сутки в виде не большого прыщика с красным ободком, переходящим в дальнейшем на 4-е сутки в пустулу с вялым течением, без лимфангоита, с серозно-гнойным содержимым. Затем получалась язвочка, различной величины и формы с подрытыми краями, заживающая на 7—10-е сутки втянутым рубцом. Только в одном случае первичная ранка протекала (у мужчины, истор. бол. № 689, проба с тулярином положит.) как панарит с обычным началом и пакетом желез в подмышечной области.

Локализация входных ворот: левая голень—21, правая—50, левая рука—7, правая— 13; пальцы рук: левой—3, правой—8; шея—4; лицо—10; стопа: левая—5, правая—7. Поражались преимущественно открытые части тела и в 64,8% ноги; в 4 случаях (3%) входные ворота при самом тщательном осмотре совсем не обнаружены, а в 4 сл. были 2 точки внедрения инфекции. В зависимости от локализации входных ворот поражались и лимфатические железы тон или другой стороны.

При входных воротах на пальце, на предплечье ясно обнаруживались железы в подмышечной и локтевой области в 62%. В остальных случаях поражены были только подмышечные железы.

При первичных язвах над бровью, на щеке обычно имелся пакет желез около уха, только в одном случае, при язве на лбу, мы констатировали множественное поражение желез шеи вниз до ключицы и подмышечной ямки, сопровождавшееся тяжелым тифоидным состоянием с температурой, державшейся 21 день.

Мы наблюдали 13 случаев, где при одном ясно выраженном входном фокусе инфекции поражалось несколько желез. Некоторые железы имели наклонность к нагноению (11,9%); с гнойным распадом в язвах встретились мы 12 раз, т. е. в 9% (это в разгар вспышки), из них в 2 сл,—на шее, остальные 10—в паховой области; для нагноения желез требовался длительный срок созревания от 26 дней до 1‘/₂—2 мес.

По опыту предыдущей вспышки, преждевременное хирургическое вскрытие желез не приводило к быстрому заживлению, а наоборот, затягивало лечение иногда до 3 — 5 месяцев (Калугин).

Наблюдаемая гландулярная форма туляремии сопровождалась следующими проявлениями: жар, зноб, головная боль, слабость, разбитость, боль в мышцах и костях, изредка носовые кровотечения. Легкая форма сопровождалась небольшой температурой, едва достигающей 38¹". Заболевание обычно заканчивалось в 1%—2 недели, после чего больная вновь приступала к работе. Такого рода больные редко обращались в амбулаторию. С легким течением прошло 76 чел., т. е. 57,9%. У больных с заболеванием средней тяжести дело осложнялось более высокой температурой до 40°, иногда с повторной ремиссией, со множественным поражением желез, с присоединением к предыдущим симптомам бреда, потери аппетита; ни разу мы не наблюдали увеличения селезенки. Иногда заболевание принимало кишечную форму с тошнотой, рвотой, густо обложенным языком, чаще запорами (26 сл.), иногда и энтероколитом типа дизентерии (11 сл.). Нередко превалировали легочные явления: сухой плеврит (7 сл.), бронхит (20 сл.). Чрезмерная потливость наблюдалась в 6 сл. Больных с длительной инвалидностью до 3—4 недель у нас было 35 или 26,5%. Наконец, были больные с тяжелой, по преимуществу „тифоидной" формой, с потерей сознания, бредом (8 сл.), с картиной острого психоза (1 сл.), с явлениями плеврита (1 сл.), воспаления легких (3 сл.), менингита (1 сл.), ишиаса (1 сл.), межреберной невралгии (3 сл.), с попутной ангиной (3 сл.) и с сильнейшими маточными кровотечениями, потребовавшими хирургического вмешательства (2 сл.).

Подобного рода больных мы имели в 15,6% сл. (21 чел.). Среди наиболее частых и тяжелых осложнений были сопутствующие нервные явления. Бредовое состояние, некоторая спутанность сознания наблюдались обычно в начальной стадии тяжело протекающих случаев. Нередко больная вскакивала с постели, пыталась убежать, в гаком состоянии находилась 3—4 дня, после чего с понижением температуры нервные явления ослабевали, оставались только общая разбитость, головная боль и боли по ходу мышц и нервов и межреберная невралгия.

Половая сфера женщины при туляремии, как показывает наш материал, также не всегда безразлична к инфекции. Если мы отбросим 38 детей и больных в климактерическом периоде, то из оставшихся вполне развитых в половом отношении 94 человек она не представляла заметных изменений в 46 сл., т. е. в 48%, а в 48 сл. (52°/о) были следующие отступления от нормы. Аменорея стойкая, длительная, зависящая очевидно, от общего истощения организма и интоксикации (20 сл.). В эту группу надо отнести и менструации, приходящие раньше обычных сроков на 5—6 дней, но незначительные по количеству и бледные по цвету (16 сл.). Эти 36 случаев сопровождаются потерей веса, малокровием, бледностью и желтизной покровов, быстрой утомляемостью и другими симптомами, характерными для тяжелых инфекционных заболеваний. Небольшую группу составляют 6 чел. с маточным кровотечением; в 2 сл. это были женщины с особо тяжелым течением заболевания; для лечения потребовалось выскабливание, т. к. кровотечение длилось по 10—15 дней; у 4 больных не было указаний на мено—или метроррагии в прош лом, и только 2 пациентки лечились и ранее по поводу геморрагического эндометрита. Особо надо остановиться на 2 случаях непосредственной связи железистого инфильтрата в паху с воспалением придатков соответствующей стороны и на одном случае обострения давно заглохшего воспалительного очага в параметрии слева, причем было полное совпадение односторонности заболевания и непосредственного перехода бубонно-пахового инфильтрата в инфильтрат левого параметрия. Лечение консервативное; через месяц больная вполне поправилась.

Другую группу составляют 46 случаев (48%), где туляремия почти не оказывала никакого влияния на состояние половой сферы; так, 4 пациентки с беременностью около 8—8'/₂ мес. жаловались как бы на опущение матки и общие обычные для туляремии явления; дело ограничилось только ложными схватками; 4—5 дней покоя было вполне достаточно, чтобы полностью прекратились схватки, не отразившиеся на функциях матки и плода. Три женщины родили в срок, имея бубоны в паху в стадии наивысшего нагрубания; в послеродовом периоде не было повышения температуры; только предъявлялись жалобы на уменьшение молока, „плохо прибавлялись груди".

Четыре больных поступили в больницу с беременностью в 2—3месяца; несмотря на среднюю тяжесть случаев, высокую температуру и довольно сильные боли, ни выкидышей, ни кровотечения не было. Беременность сохранилась. Наконец в 35 сл. не было никаких отступлений от нормы; в 10 сл. были менструации во время и после болезни, и инфекция не отразилась ни на количестве, ни на цикле менструаций.

Не менее интересны кожные высыпания; они нами замечены в 7 сл., т. е. в 4,5°/о. Сыпь появлялась примерно с 6—14—16-го дня заболевания в виде различного рода экзантем.

Никакой связи кожных явлений ни с возрастом, ни с тяжестью заболевания, ни с местоположением желез не отмечено нами. Только в одном случае (713) сыпь была зудящей и тягостной для больной; в остальных она протекала бессимптомно и без лечения, самопроизвольно прекращалась через 5—8 дней.

Несколько слов о туляремии среди детей-девочек; она встретилась в 19 сл. (14,3%); ^s Ю сл. она протекала тяжело, с высокой температурой, бурной общей реакцией организма, тифоидным состоянием, с потерей сознания, бредом, явлениями менингита, воспалением легких или плевритом; у некоторых отекало лицо, было множественное поражение желез. Все девочки перед заболеванием работали или находились в поле. Нам думается, для ограждения детей на будущее время надо усилить санитарно-просветительную работу среди них и провести соответствующие профилактические мероприятия: освобождение их от полевых работ, связанных с нахождением около болот, озер; запрещение купаться во время эпизоотий водяных крыс. Не должна быть забыта и личная гигиена—мытье рук перед едой, частая баня и т. д.

Инкубационный период (по Гайзнеру 1’/>—2 суток, по ВольферцуНовицкому—2—5 суток) по нашему впечатлению равен 1 суткам; в подтверждение привожу историю болезни № 612.

Р.. 35 лет, первичная язва на стопе правой ноги около 4-го пальца, пакет желез справа в паху. Обычное внезапное начало типичной туляремии началось дома вечером 13/VIII. Перед родами с 4 VIII находилась в роддоме; роды 7/VIII, выписана 12/VIH. Выясняется, что в первый же день по приходе домой она ходила по воду и выполняла все работы по хозяйству, а район, в котором она жила, на краю города около болота, неблагополучен по заболеванию туляремией и присутствию в этом месте водяной крысы.

Реинфекции мы не встречали; никто из болевших в 1930 г. с новой туляремией в 1937 г. не обращался к нам.

В диагностике спорных и запутанных случаев большую избирательность и исключительную специфичность дала нам аллергическая кожная проба с „тулярином", вводимым в толщу кожи в количестве 0,1 см³. При положительной реакции через несколько часов появлялась краснота на месте инъекции—местная реакция, а иногда и общая.

Лечение туляремии вообще симптоматическое; таким оно было и у нас: 10% колларголовая мазь на пустулы, 5°/о ихтиоловый компресс на пакеты желез. Внутрь салол, аспирин, бром. Аутогемотерапия. Серая ртутная мазь на железы благоприятного действия не оказывала, равно как и лечение осарсолом.

Выводы

1. Туляремия в Барабинской степи в 1937 г. была исключительно формой гландулярной, непромысловой.

2. Тяжелая в 15,6% „тифоидная" форма сопровождалась иногда явлениями бронхита, плеврита, менингита, пневмонии и острого психоза.

3. Эпидемия туляремии среди людей наблюдалась одновременно с эпизоотией среди водяных крыс и ондатры.

4, Инкубационный период, по нашим материалам, продолжался сутки.

5. В 52% были разнообразные отклонения от нормы в женской половой сфере: аменорея, крови ранее срока, кровотечение, недостаточность и уменьшение молока после родов, воспаление придатков.

6. В остальных 48% туляремия, нес на высокую температуру, тяжелое течение, не отражалась на беременности, мало влияла на срок и характер менструаций.

7. Дети переносят туляремию довольно трудно и с осложнениями.

8. Во всех сомнительных случаях большую услугу в диагностике оказывает специфическая кожная проба с тулярином.

10.Для всестороннего изучения очагов туляремии в будущем необходимо выработать амбулаторную статкарту для регистрации и последующей обработки всех случаев заболевания.