About thromboelastographic studies of the blood coagulation system

Abstract

The advances achieved to date in the study of the blood coagulation system make it possible not only to assess the coagulation process as a whole, but also to elucidate the state of individual factors of the coagulation and fibrinolytic systems. The ratios of such data are reflected in coagulograms.

Full Text

Достигнутые к настоящему времени успехи в области изучения свертывающей системы крови позволяют не только оценивать процесс свертывания в целом, но и выяснять состояние отдельных факторов свертывающей и фибринолитической систем. Соотношения таких данных отражаются в коагулограммах.

Несмотря на очевидные достоинства различных комплексов пробирочных методов исследования свертывающей системы крови, следует отметить, что время, требуемое для получения коагулограммы, особенно с учетом фибринолиза, довольно велико и составляет в среднем около 4 часов.

Вследствие этого понятен огромный интерес, который возник к тромбоэласто­графическому исследованию свертывающей системы крови.

В зарубежной литературе тромбоэластографии (ТЭГ) посвящено большое количество работ. В СССР первоначально ТЭГ исследования проводились на аппаратах Хартерта и только в последнее время после изготовления Ленинградским филиалом НИИ МИО чернилопишущего ТЭГ типа ИСК-1 появляются работы, характеризующие: исследование процесса свертывания на отечественном ТЭГ. Простота пользования прибором и получение объективных данных в динамике процесса свертывания на небольшом объеме крови или плазмы полностью оправдывают внедрение метода ТЭГ в практику лабораторий и клиник.

Опыт применения ТЭГ-метода (более 1000 наблюдений) позволяет нам выска­зать свое мнение. С помощью ТЭГ-метода можно быстро (примерно в течение- 30 минут) получить данные, характеризующие весь процесс свертывания в целом и определить, как протекают основные фазы этого процесса. В тех случаях, когда в организме могут происходить быстрые сдвиги во времени со стороны свертывающей системы крови, применение ТЭГ имеет большие перспективы. Это полностью относится к контролю терапии быстродействующими антикоагулянтами и активными фибрино­литиками.

В большинстве опубликованных работ (Рунге и Хартерт, 1954; Л. Доннер, 1959; А. 3. Серикова, 1961; Л. А. Орлова, Г. А. Рогунов и И. В. Фриновская, 1962;. И. Н. Блужас, 1961; Л. А. Матвиенко, 1964; Е. К. Жаворонкова, 1964; и др.) измерялись лишь основные константы ТЭГ. Одье и Серрадиминьи (1962), Хайнрих (1962) и вслед за ними М. А. Котовщикова и В Э. Назаров-Рыгдылон (1964) учитывают еще: ряд показателей ТЭГ.

При помощи ТЭГ можно проводить изучение влияния на процесс свертывания и других компонентов крови — плазмы, тканевых веществ и т. д. Этот аспект использования тромбоэластографа может иметь большое значение для исследования ряда патологических состояний. Особенно важно изучение влияния тромбоцитов, так как. хорошо известно, насколько сложными и трудоемкими являются тесты, исследующие: значение тромбоцитов.

Следует подчеркнуть, что наибольшую ценность представляет одновременное- изучение ТЭГ и коагулограммы, так как она позволяет более полно судить об особенностях процесса свертывания крови.

При тромбоэластографических исследованиях наибольшее значение для оценки последующих изменений будут иметь исходные данные ТЭГ. Однако это не исключает необходимости создания «норм» ТЭГ у здоровых людей для цельной крови и плазмы. Следует отметить, что необходимо пользоваться однотипными приборами при сопоставлении «норм» с наблюдениями, полученными у больных.

В литературе нам не удалось встретить работ, показывающих колебания кон­стант ТЭГ у здоровых людей последовательно на цельной крови, плазме и бестромбоцитной плазме. Такое исследование даст возможность оценить влияние форменных элементов на показатели ТЭГ, а также выяснить соотношение между данными, полученными на цельной крови и ее фракциях. Полученные при этом результаты, как нам кажется, могут оказаться полезными для оценки изменений ТЭГ при тяжелой патологии со стороны форменных элементов и плазменных факторов свертывания.

Задачей данного исследования было изучить показатели ТЭГ у 10 здоровых людей, исследуя у каждого из них цельную кровь, плазму и плазму, обедненную тромбоцитами. Под наблюдением находились 8 женщин и 2 мужчин в возрасте от 20 до- 30 лет. Состояние здоровья у всех было хорошим, морфологический состав периферической крови, в том числе количество тромбоцитов, в пределах нормы, видимых нарушений гемостаза не отмечалось. Запись производилась на отечественном тромбоэластографе модели ИСК-1 НИИ МИО. Кровь для исследования брали из вены,, первые капли выливались, затем заполнялась кювета ТЭГ и помещалась в прибор. Время от момента взятия крови до начала записи составляло в среднем 10—15 сек. Для получения плазмы кровь брали из вены в пробирку, содержащую 3,8% раство­ра цитрата натрия. Кровь центрифугировали 7—10 мин при 1500 оборотов в мин и полученную плазму также записывали на ТЭГ. Для этого в кювету помещали 0,4 мл плазмы и добавляли 0,15 мл (т. е. 3 капли) 1,29% раствора хлористого кальция, один раз осторожно смешивали плазму с кальцием и помещали кювету в прибор. Для получения «бестромбоцитной» плазмы цитратную плазму отсасывали в дру­гую пробирку и центрифугировали 30 мин при 8000 оборотах в мин.

Верхний слой плазмы после такой же рекальцификации, как и для обычной плазмы, исследовали на ТЭГ. Отцентрифугированная плазма содержала от 5000 до 15000 тромбоцитов.

В своих исследованиях мы определяли 10 показателей ТЭГ, следуя примеру Одье и Серрадиминьи, так как считали, что измерение только 4 параметров недостаточно. Параметры измерялись и рассчитывались следующим образом (рис. 1):

Рис.1 Схема измерения констант ТЭГ.

г — измеряли по прямой линии откачала записи до расширения кривых ТЭГ в 1 мм (т. е. обычно до первого зубца). Данный отрезок соответствует невидимой фазе свертывания — образованию тромбопластина.

К — отрезок от конца г до расширения, равного 20 мм. По Леру (1962) — это тромбоэластографическая константа тромбина, уже видимая фаза свертывания — начало образования фибринового сгустка. При выраженной гиперкоагуляции К отсутствует, так как размах колебаний сразу бывает больше 20 мм.

та — максимальная амплитуда расхождений кривых ТЭГ. Величина ее связана, главным образом, с концентрацией фибриногена, количеством и функциональной активностью тромбоцитов. Уменьшение та может косвенно указывать на повышение фибринолитической активности.

t — отрезок, измеряющийся по прямой линии от конца К до та; очевидно, чем короче t, тем скорее достигается та, т. е. быстрее происходит образование сгустка.

S — измеряется по прямой линии от расхождения в 1 мм до та. По мнению Лера, S пропорционально массе фибриногена, и он называет ее константой синерезиса (уплотнения сгустка). Графически: S = К + t.

Т — общая константа свертывания, которая измеряется от начала записи до та. Па рис. 1 видно, что Т = г + S.

F — константа фибринолиза при выраженном фибринолизе кривых ТЭГ сходится. Измеряется отрезком по прямой от та до полного схождения кривой.

Е — так называемая эластичность сгустка, исчислялась по общеизвестной формуле Е= 100*ma / 100-ma. Однако этот индекс отражает не эластичность, а максимальную плотность сгустка. Как и F, Е зависит от полноценности кровяных пластинок и содержания фибриногена.

I — общий индекс коагуляции рассчитывали по формуле I = tga 160. Угол а⁰ составлен продолжением г (осью ТЭГ) и касательной к кривой, проведенной от начала записи. Угол a определяет конфигурацию кривой и зависит от величин г, к, t, S, та. Чем больше угол, тем быстрее происходит образование фибрина.

Наконец, последний индекс (С. і) рас­считывался при делении та на г+ К. Французские авторы широко пользуются им при даче антикоагулянтов и для плазмы считают его равным 3—4.

На таблице 1 представлены данные по­казателей ТЭГ цельной крови (1), цитратной плазмы (2) и «бестромбоцитной» плазмы (3).

В цельной крови всегда длиннее г, К и t, по сравнению с плазмой. В то же время та и a цельной крови меньше, чем в плазме. Соответственно, в плазме больше индексы ЕД и С1. Это следует объяснить тем, что при исследовании цитратной плазмы добавляется оптимальное количе­ство кальция, что ускоряет процесс свертывания. Кроме того, что особенно важно, ингибиторы свертывания, присущие эритроцитам, отсутствуют в плазме и поэтому она свертывается быстрее, чем цельная кровь. Получив статистически достоверные колебания разницы Г1 — г2; к1— к₂, ma1 — ma₂ и т. п., можно судить о состоянии этих ингибиторов в норме. Существование такого рода модели позволит установить патологические отклонения, которые могут быть Рис.1- Схема измерения констант ТЭГ. отнесены за счет форменных элементов.

Не менее важно изучение роли тромбоцитов в ТЭГ; для этого производилось сравнение данных ТЭГ в цельной крови, нормальной и «бестромбоцитной» плазме. При этом оказалось, что в плазме без тромбоцитов г, к и t существенно не отличались от тех же показателей в цитратной плазме с нормальным содержанием тромбоцитов. По сравнению с цельной кровью, взаимоотношения примерно те же. Таким образом, можно считать, что количество и качество тромбоцитов не оказывают прямого влияния на показатели гик ТЭГ, отражающие скорость процесса свертывания крови. Эти факты хорошо согласуются с клиническими наблюдениями. Так, например, известно, что время свертывания крови при болезни Верльгофа находится чаще всего в пределах нормы, а при гемофилии количество тромбоцитов нормальное, в то же время г и К резко удлинены.

Наиболее выраженное различие среди показателей ТЭГ цитратной плазмы с нормальным содержанием тромбоцитов и «бестромбоцитной» плазмы получено в отношении та. В «бестромбоцитной» плазме оно значительно меньше и соответственно этому в ней имеется наименьшее значение Е. Это говорит о значительной роли тромбоцитов в величине та.

По величине та цельная кровь занимает промежуточное положение между цитратной и «бестромбоцитной» плазмой. Угол a — наименьший в ТЭГ цельной крови и наибольший — в ТЭГ нормальной плазмы. Соответственно этому изменяются и индексы.

Оценивая полученные результаты, можно считать, что наряду с константами общепринятыми ТЭГ г, к, та следует учитывать угол а и широко использовать индексы Е, I и С-L По этим обобщающим индексам можно сразу определить направленность процесса в сторону гипо- или гиперкоагуляции. Для общей оценки роли тромбоцитов в процессе свертывания крови можно рекомендовать последовательную запись ТЭГ плазмы больного до и после удаления из нее тромбоцитов.

Таблица 1

Колебания показателей ТЭГ у здоровых людей (в мм)

1. Цельная кровь
M	27,3	23,5	46,9	70,4	97,7	49,3	98	14,5	0,267	49,2	1,0 0,06 0,08
	8	7	10,7	14,2	18,6	4,1	11,4	4,5	0,025	13,1
м +	2,7	2,2	3,5	4,5	5,9	1,3	3,8	1,1	0,082	4,2
2. Цитратная плазма
M	12,3	4	29,1	32,7	43,8	55,1	123,1	45	4,025	163,8	3,89
+	4,8	1,2	13,5	14,8	20,2	2,4	12,7	6,9	0,238	38	0,73
m	1,6	0,4	4,5	4,9	6,7	0,8	4,2	2,3	0,075	12	0,27
3. Плазма без тромбоцитов
М	11,2	6,3	23,5	29,8	40,8	31,5	46,9	32,8	0,636	101,7	2,16
+	4,1	1,6	9,9	9,7	12,2	5,9	12,4	7,4	0,208	32,8	0,99
т +	1,3	0,5	3,1	3,1	3,9	1,9	4,1	2,8	0,066	10,4	0,313